濕溫、濕熱辨析及其臨證意義

寧百樂，鄧啟粵，紀雪梅，周登威

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120；3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300450；4.中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京 100700）

“濕溫”“濕熱”是中醫(yī)學中的常見術語。唐宋之前，醫(yī)家對濕溫的認知較多，對濕熱的認知較少。直到金元時期，醫(yī)家才逐漸關注“濕熱”。在金元四大家的醫(yī)籍里，“濕熱”內容尤為豐富。朱丹溪曾言：“先賢言溫濕、寒濕、風濕矣，未聞有所謂濕熱病者”[1]。朱丹溪之感慨，表明在劉完素、張子和、李東垣之前，未曾有醫(yī)家系統(tǒng)闡述“濕熱”病。朱丹溪訴：“因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多”[1]。通過整理相關醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)，在金元四大家的醫(yī)籍中，如李東垣的《脾胃論》、劉完素的《宣明方論》、張從正的《儒門事親》、朱震亨的《格致余論》均未見“濕溫”，而“濕熱”出現(xiàn)的頻次分別為27、32、13、14次。由此可見，金元四大家重視“濕熱”，卻有意或無意忽視了“濕溫”，而其前后醫(yī)家的醫(yī)籍中卻有“濕溫”的記載?？梢娫诮鹪獣r期，醫(yī)家已產生對濕熱與濕溫的認知差異。

明清之際，醫(yī)家對“濕溫”和“濕熱”的認識也不一致。例如王孟英認為濕熱即是濕溫，在注解《濕熱病篇》時，王孟英解“濕熱證”：“既受濕又感暑也。即是濕溫”[2]。而雷豐認為，“不可混濕溫為濕熱”，因“濕體本寒，寒濕可以溫散；醞釀成熱，熱濕可以清通。惟濕溫不熱不寒，最為難治……當分列濕熱濕溫為二門?！盵3]

基于歷代醫(yī)家對“濕溫”“濕熱”的認知差異，本研究擬通過辨析濕溫和濕熱的概念出處，探討其發(fā)展演變過程，以期為臨證提供參考。

1 “濕溫”和“濕熱”的概念及歷代醫(yī)家對其認知

1.1 濕溫的概念及歷代醫(yī)家對濕溫的認知濕溫自始即是一種疾病，是病名的概念?！睹}經》中記載“傷寒濕溫”，《難經》記載亦同。細究“濕溫”的成因，當緣于“常傷于濕，因而中暍，濕熱相薄”[4]。曰“傷”，曰“中”，皆是指外界的致病因素，如同《傷寒論》的“傷寒”“中風”?！皶ⅰ闭?，暑也、熱也，屬火。“傷于濕”，是外感濕氣。濕氣，屬寒，屬水。水火不相容，故相互搏結。濕溫是廣義傷寒之一，是外感疾病的一種。但濕溫不同于一般的外感疾病，是因外受濕邪與熱邪所致。發(fā)汗可解除外寒，不能解除濕與熱，故曰“不可發(fā)汗”。王叔和提出濕溫“治在足太陰”，但未給出具體的治療方案。由此可知，魏晉時期的醫(yī)家發(fā)現(xiàn)某些病證存在發(fā)汗不解，反致加重的情況，并據(jù)其先受濕氣、后中暑熱的病因，而命之以“濕溫”。此種以病因命名的方式，與《傷寒論》中的疾病命名方式相同。

對于濕溫，隋唐醫(yī)家多轉載王叔和的論述。直到北宋，醫(yī)家龐安時基于《脈經》對濕溫病證的記載，開始探討濕溫病證的治療，開創(chuàng)以白虎湯治療濕溫病的先河，并感嘆：“愚醫(yī)昧于冷熱之脈，見足脛冷，多行四逆輩，如此醫(yī)殺者，不可勝計。濕溫脈小緊，有如傷寒脈，但證候有異，數(shù)進白虎，則脛自溫而瘥也”（《傷寒總病論》）。其后的醫(yī)家朱肱在其著作《類證活人書》中，采用白虎加蒼術湯治療濕溫。直到現(xiàn)在，白虎加蒼術湯仍被臨床廣泛使用。

清代中葉隨著溫病學派的興起，溫病學家對濕溫病證的認知較之前人進步許多。葉天士在《溫熱論》中鮮明地指出：“傷寒大便溏，為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無濕，始不可再攻也”。吳鞠通在此基礎上，編成《溫病條辨》一書，書中詳載濕溫病的論治，并制方三仁湯治療此病證。而后王孟英的《濕熱經偉》[2]、雷豐的《時病論》[3]等承《溫病條辨》之遺續(xù)，進一步研究、發(fā)展?jié)駵夭〉恼撝巍?/p>

1.2 濕熱的概念及歷代醫(yī)家對濕熱的認知“濕熱”二字，在現(xiàn)行本《素問》中出現(xiàn)兩處。其一出現(xiàn)在《素問·生氣通天論》：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”；其二出現(xiàn)在七篇大論《素問·六元正紀大論》：“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫。”“濕熱”作為病機概念出現(xiàn)在《脈經》中?！睹}經》中記載：“常傷于濕，因而中暍，濕熱相薄”[4]?？梢钥闯?，濕熱是自然界的濕邪與熱邪相互搏結，是濕溫病發(fā)生、發(fā)展、變化及其轉歸的病理基礎。

濕熱在隋唐之前，常以“濕熱相搏”或“濕熱瘡”出現(xiàn)，亦是病機概念。如《諸病源候論》記載：“內熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡。”《千金要方》記載“治濕熱諸惡瘡方”。在金元時期，濕熱的病機概念發(fā)生了變化。其中以劉完素對“濕熱”的論述尤具特點。劉完素認為“濕熱”是一種可以侵犯人體的外在病因。其言“如世之谷肉果菜，濕熱甚，則自然腐爛潰發(fā)化為水，故食于腹中，感入濕熱邪氣，則自然化為膿血”[5]，即認為谷肉果菜腐爛的原因，是天氣濕熱所致。人體食入這種內含濕熱邪氣的食物，則成下利膿血。同時，劉完素也表明“濕熱”是一種人體內在的病理改變。劉完素對“濕熱”認知由病因轉向為機體濕熱病機，體現(xiàn)在《素問宣明論方》一書中。該書中“濕熱內郁”“濕熱內余”“濕熱內甚”等病機術語出現(xiàn)高達12次，而全書“濕熱”僅出現(xiàn)32次。這種認識的轉變，為后世醫(yī)家對濕熱病證的認知開創(chuàng)了新的局面。

如果說劉完素開啟了研究濕熱病證的先例，其研究還僅分散在個人醫(yī)籍中，那么張子和、李東垣則開始專篇研究濕熱病。張子和在《儒門事親》中，特列“濕熱門”與“蟲之生濕熱為主訣”兩節(jié)，論述濕熱病。李東垣在《脾胃論》中，列“長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論”“濕熱成痿肺金受邪論”兩篇，專論濕熱病證。其后朱丹溪在《格致余論》中，明確“濕熱”是一種獨立的疾病，其言“六氣之中，濕熱為病十居八九”[1]。隨后的醫(yī)家大多接受了朱丹溪的這一觀點。

2 濕溫與濕熱的內涵演變及其在中醫(yī)臨證中的意義

由前文可知，隨著歷代醫(yī)家的承繼及臨床實踐的發(fā)展，中醫(yī)的名詞、概念多次被賦予新的解釋與內涵。這是歷代醫(yī)家發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學的方法，也是傳統(tǒng)醫(yī)學發(fā)展的過程。濕溫與濕熱，不同醫(yī)家在不同的理論背景下賦予其不同的涵義，從而促進了中醫(yī)臨床理論與實踐的發(fā)展。濕溫與濕熱內涵的演變拓展了中醫(yī)對疾病病因、病機、病證的認識。

2.1 病因方面中醫(yī)認為，內邪招致外邪，外邪亦可引發(fā)內邪為患。濕溫以外感濕熱邪氣為主，而濕溫病證“如油入面”，是病證纏綿難愈的一大原因，患病機體內部亦常蘊“濕熱”。同樣，素體“濕熱”，亦是容易感染外部的濕熱之邪。濕溫病證為外感熱病之一。外感六淫邪氣是主要病因，尤其是時令濕熱之邪。所以濕溫病，常發(fā)生在長夏或夏末秋初等時候。正如《素問》所言：“秋傷于濕”。吳鞠通亦言：“伏暑濕溫，吾鄉(xiāng)俗名秋呆子”；雷豐則曰：“大暑至白露，正值濕土司權，是故謂之‘秋傷于濕’，吳鞠通列濕溫于夏末秋初，誠有高見”[3]。濕熱病證作為一種組合概念，是內傷雜病之一。其“濕”與“熱”多為內生。多由飲食無節(jié)或七情不暢而致。所以濕溫、濕熱，雖然一是外感、一是內傷，在病因方面，卻是相互影響。

2.2 病機方面夏秋季節(jié)，天氣炎熱而地濕上騰，人處在這種濕熱郁蒸的環(huán)境下，感受濕熱之邪。濕熱邪氣多由表入里，由衛(wèi)氣到營血，濕熱稽留三焦，氣機失于宣暢，此即外感濕溫。飲食無節(jié)或七情不暢，導致脾失健運，津液不布而凝聚，則成內濕，內濕阻于脾，熱蘊于胃，濕熱互蘊，病在脾胃，即成內傷濕熱病證。

濕邪有蒙上流下的特性，可以彌漫三焦，波及全身臟腑。所以濕溫病證，可三焦分治；濕熱病證，亦可致全身上下內外皆患。濕溫、濕熱皆感受濕邪，可出現(xiàn)脾胃功能失常的共同病理特點。

2.3 病證方面濕溫、濕熱二者主要的區(qū)別在病證方面。濕溫初始之際即作為一種疾病而存在，屬傷寒的范圍。這種認知肇始于《難經》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！盵6]“傷寒有五”即廣義傷寒，古代將一切外感熱病稱為傷寒，正如《素問·熱論》所言：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”[7]。外感熱病，顧名思義，即感受外邪，以發(fā)熱為明顯表現(xiàn)的疾病。濕溫亦為外感疾病之一。所以濕溫證候多表現(xiàn)為頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，有明顯的外感特點。

而濕熱自產生之初，很少涉及外邪與“發(fā)熱”癥狀。濕熱黃疸、濕熱泄瀉、濕熱痿證、濕熱腰痛等，多是內傷雜病，是病證表現(xiàn)出的“濕”象與“熱”象。如劉完素認為“小便赤澀，大便溏泄、頻、少而急痛者”，為濕熱泄瀉；張子和認為“蟲之變，不可勝窮，要之皆以濕熱為主”，為濕熱蟲病；李東垣認為“腳膝痿軟，行步乏力，或疼痛”為濕熱腰痛，“身重，腰沉沉然”為“經中有濕熱”；朱丹溪認為“吞酸者，濕熱郁積于肝而出”，為濕熱吞酸。這些濕熱病證，甚少涉及“發(fā)熱”。又如濕熱黃疸、濕熱痢疾、濕熱水腫、濕熱痛風，雖伴見發(fā)熱，但病的主癥卻非發(fā)熱。濕熱病證常見全身沉重、困倦乏力、納少、食無馨味、脘腹脹滿、大便爛、苔白膩、口甜而黏膩或口有苦味、脈濡等，但無明顯的外感特點。

綜上，濕溫與濕熱，一是外感與外濕，一是內傷與內濕，但致病因素，皆是濕邪為患。李東垣淡化了二者的區(qū)別。雖然其未論及濕溫，但在論述濕熱病證，均有濕溫的影子?！皶r當長夏，濕熱大勝……胃困尤甚用清暑益氣湯”“六七月之間，濕令大行，……濕熱相合而刑庚大腸”[8]。這些論述，皆有外感的因素，尤其清暑益氣湯，后世常用治療暑濕與濕溫。

金元醫(yī)家以后，濕溫與濕熱，逐漸合二為一，這并非無緣無故。為濕熱專門立論立說的薛生白，在其醫(yī)著《濕熱病篇》開篇即曰“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”[2]。惡寒后“但熱不寒”，這明顯是外感熱病的特征。而同為溫病大家的王孟英在注釋此條文時，提出：“既受濕又感暑也。即是濕溫，亦有濕邪久伏而化熱者”[2]。薛、王二氏已不再強調二者的區(qū)別。清代醫(yī)家雷豐在《時病論》中明確記載：“章虛谷錄薛生白濕溫之條，加之注解，統(tǒng)以濕溫稱為濕熱”[3]。一直到現(xiàn)在的“濕熱”相關的書籍中，濕溫也被統(tǒng)一在濕熱中，稱為“外感濕熱證”，如《中醫(yī)內科濕熱病學》《四十三種濕熱病臨證經驗》《中醫(yī)濕病證治學》等書籍，皆如此。

3 小結

縱觀濕溫與濕熱的認知過程，可發(fā)現(xiàn)其經歷了從病因或病機到病證名的變遷。濕溫，屬廣義傷寒的一種，由病因而成病名，為外感疾病。濕熱，初始為解釋濕溫的病機，經朱丹溪確定為病證名，為內傷雜病。但因二者皆因濕熱為患。金元之后，諸多醫(yī)家逐漸把濕溫合并在濕熱，即濕熱包含有濕溫，這種觀點一直延續(xù)至今。

從臨證來看，其后世代醫(yī)家多認為濕溫為濕熱病邪入侵所致的急性熱病[9]，辨證可從六經表里、衛(wèi)氣營血著手，治療以三仁湯、連樸飲、蒿芩清膽湯、清營湯等為主，以達化濕解表、辛開苦降、分消走泄、清營達邪之功。類似的[10]，亦有人提出濕溫“多為內不能化水氣之濕，外復感時令之濕”，認為濕溫當以祛濕為主[11]?！皾駵亍迸c“濕熱”的差異體現(xiàn)在疾病證型中。如濕熱型痤瘡，治療可擬分消走泄法，用藥可采用三仁湯、甘露消毒丹等加減，但未曾有“濕溫”型痤瘡的證治[12]。亦有醫(yī)家將其雜糅，如認為濕溫即“熱在陽明，濕在太陰”[13]，其思路、用藥雖與將濕溫歸為外邪所致的醫(yī)家有相交之處，但難免因同時涉及了內傷雜病，而顯得用藥不具針對性。辨析“濕溫”與“濕熱”，可明確病因與病證的發(fā)展，從而正確地指導用藥及判斷預后。