金元四大家對(duì)肝病診療的學(xué)術(shù)思想淺析

黃娜娜　胡芳　趙一鵬

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量發(fā)展，人們生活水平逐步提高，保健意識(shí)也不斷增強(qiáng)，相關(guān)疾病的檢出率也逐年上升。我國(guó)是乙肝大國(guó)，防治肝病已經(jīng)成為當(dāng)下的一大難題。劉完素、張從正、李杲、朱丹溪并稱為“金元四大家”，在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上占有重要地位。他們醫(yī)術(shù)高超，對(duì)中醫(yī)的發(fā)展有不可忽視的影響力，并對(duì)肝病的治療都提出了自己的獨(dú)到見解，為后世中醫(yī)治療肝病提供了新思路。本研究據(jù)此展開論述。

關(guān)鍵詞：金元四大家；劉完素；張從正；李杲；朱丹溪；肝病

1概述

中醫(yī)將肝病歸為“癥瘕、積聚、臌脹、肝癖、脅痛、黃疸、眩暈”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)肝病的發(fā)病證候特點(diǎn)有了一定的認(rèn)識(shí)?！端貑枴?biāo)本病傳論篇》云：“肝病頭目眩，脅支滿?！碧岢龈尾】杀憩F(xiàn)為眩暈[1～3]?！端貑枴づK器法時(shí)論篇》中曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒；虛則目無所見，耳無所聞……”指出在肝病患者發(fā)病時(shí)，可見雙側(cè)脅肋部出現(xiàn)疼痛不適，疼痛時(shí)可牽引至少腹部，且病人性情急躁易怒；肝在竅為目，肝虛則見目不能視或者視物不清等癥[4]?！端貑枴ご虩崞吩唬骸案螣岵≌撸”阆赛S，腹痛多臥身熱，熱爭(zhēng)，則狂言及驚，脅滿痛，手足燥……”指出肝熱的病人，最先表現(xiàn)為小便發(fā)黃，身體疼痛，喜臥，身體發(fā)熱等癥狀[5]。若邪氣進(jìn)入身體，與正氣相爭(zhēng)，正邪相互搏結(jié)，則病人可出現(xiàn)狂言及驚駭，脅肋部疼痛不適，手足燥熱等。金元四大家在的學(xué)術(shù)思想在歷史的長(zhǎng)河中可謂是獨(dú)樹一幟，結(jié)合自己生長(zhǎng)經(jīng)歷及生活環(huán)境，分別提出“偏寒”“偏熱”“偏補(bǔ)”“偏泄”等理論，而中醫(yī)講究“以平為期”，金元四家這一理論的提出，為中醫(yī)診療提供了更多的可能性。

2劉完素——寒涼派

劉完素，字守真，后世稱其為劉河間，是金元第一人。劉完素自幼聰明好學(xué)，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》手不釋卷。他結(jié)合自己居住環(huán)境的氣候特點(diǎn)，以及對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的不斷研讀和反復(fù)思索，基于《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出了“六氣皆從火化”這一學(xué)術(shù)思想。劉氏認(rèn)為火熱邪氣可以導(dǎo)致很多疾病的發(fā)生及發(fā)展，風(fēng)、濕、燥、寒四氣在病理變化過程中可化火傷人。劉氏創(chuàng)立了血虛萎黃之論，他在《傷寒直指》中提出：“大抵凡諸黃者有二，一則濕熱氣郁而黃……燥熱太甚，而身面萎黃者，猶亢旱而草木萎黃也”。劉氏認(rèn)為，熱邪合并他邪同時(shí)侵襲人體時(shí)，可導(dǎo)致黃疸的發(fā)生，一是熱、濕二邪并病，二是燥、熱二邪并病。劉氏在文中把人體比作草木，若是濕熱太過，草木遇上水澇和濕熱天氣同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，草木則澇死而發(fā)黃；若是燥熱太過，草木失于濡養(yǎng)，則見草木干枯發(fā)為萎黃。

劉氏生活在一個(gè)傳染性熱病的年代，其在診治過程中十分強(qiáng)調(diào)“火熱邪毒”的危害，偏愛用清涼解毒的方藥，如當(dāng)歸龍膽丸、雙解散等，治療效果頗佳，至今仍被廣泛應(yīng)用，被后世稱作“寒涼派”。《黃帝素問宣明論方》卷四：“治腎水陰虛，風(fēng)熱蘊(yùn)積，時(shí)發(fā)驚悸，驚惕搐搦，神志不寧，營(yíng)衛(wèi)壅滯，頭目昏眩，肌肉瞤瘛……病無再作。當(dāng)歸（焙）、龍膽草、大梔子、黃芩、黃連、黃柏（各一兩），大黃、蘆薈、青黛（各半兩），木香（一分）麝香（半錢，另研），上為末，煉蜜為丸，如小豆大，小兒如麻子大。生姜湯下，每服二十丸，忌發(fā)熱諸物。兼服防風(fēng)通圣散?！?/p>

《黃帝素問宣明論方》卷二：“治伏梁積氣，心下如臂，痞痛不消，小便不利?！摈M甲（去群欄，醋炙黃色）、京大戟、大腹子皮、芍藥、當(dāng)歸、柴胡（去苗）、生地黃各30 g，肉桂、生姜（切作片子，焙干）各0.9 g。上為粗散，每次9 g，用水150 ml，入木香末1.5 g，同煎至125 ml，去渣，空腹時(shí)溫服，1日2次，此方有活血化瘀消痞之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以此方治療肝臟積聚癥瘕之證。方中鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，配以三棱破血行氣逐瘀，助鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之力；方中芍藥、當(dāng)歸、生地黃有養(yǎng)血滋陰、柔肝扶正之功，防破血消癥太過而伐肝耗血傷正；柴胡、肉桂、大腹皮、生姜疏肝理氣溫經(jīng)，諸藥合用，共奏活血化瘀、消痞祛癥之功。

3張從正——攻邪派

張從正，字子和，為“攻邪派”的代表。張氏年幼時(shí)隨父學(xué)醫(yī)，成年后便可懸壺看診，有自己的獨(dú)特見解。張子和師宗劉河間，用藥喜攻、喜寒涼之品?！度彘T事親》為張氏代表著作，充分體現(xiàn)了他獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。《靈樞·百病始生篇》：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。喜怒不節(jié)則傷膚，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下?！睆堊雍驼J(rèn)為所有疾病是因?yàn)閮?nèi)外邪氣侵犯人體所致，因此他提出：“夫病之物，非人身素有之也?；蜃酝舛牖蜃詢?nèi)而生，皆邪氣也。”他認(rèn)為天地各有六氣，人有六味，人體發(fā)病是因諸氣失常導(dǎo)致的。《內(nèi)經(jīng)》：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，“脈道以通，血?dú)饽诵小?。張子和認(rèn)為六氣失常為邪氣后導(dǎo)致人體發(fā)病，那么只要除去邪氣，則氣血運(yùn)行正常，疾病治愈。《內(nèi)經(jīng)》曰 ：“其高者因而越之，其下者引而竭之，……其在皮者，汗而發(fā)之?！?/p>

張子和根據(jù)上述理論采取吐、下、汗法，認(rèn)為天，地，人三邪發(fā)病，可對(duì)應(yīng)人體上、中、下三部，應(yīng)用吐、下、汗三法祛邪治病，以期邪祛正安。張氏對(duì)治療黃疸有自己獨(dú)到的見解，提出黃疸多因感受時(shí)邪所致。時(shí)邪包括風(fēng)暑濕寒之邪侵襲人體，郁而阻滯中焦，脾失健運(yùn)，濕熱交蒸于肝膽所致；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，水液運(yùn)化失常導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，郁而化熱，薰蒸于肝膽引起?！度彘T事親》七十一卷曰：“蔡寨成家一童子，年十五歲，病疸一年。面黃如金，遍身浮腫乏力，惟食鹽與焦物……方能愈矣。又一男子作贅，偶病疸，戴人命以冰水一盂，飲之，立止。次服乎胃散等，間服檳榔丸五七日，黃退力生?！睆埵咸岢鲫桙S者，當(dāng)以清熱化濁通便為治療原則，陰黃者，應(yīng)以溫中健睥化濕，補(bǔ)益氣血為治則。張氏治療黃疸時(shí)，皆先上用吐法，而后在用以下法，可祛邪化濁，上下分利。

肝纖維化系指肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過度增生與異常沉積所導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和（或）功能發(fā)生異常改變的一種病理變化[6]。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及發(fā)病形式，中醫(yī)上把肝纖維化歸類為“肝積”病名[7]。張氏在《儒門事親·五積六聚治同郁斷二十二》中提道：“先賢說五積六聚甚明，惟治法獨(dú)隱。”說明在金元時(shí)期以前，各醫(yī)家對(duì)積聚已經(jīng)有了自己認(rèn)識(shí)，但是對(duì)這一疾病的治療還未有成熟的治療法則。張子和提出了吐法、和法來治療肝積，如《十形三療·肥氣積一百三十》有曰：“陽夏張主簿之妻，病肥氣，……以瓜蒂散吐之魚腥黃涎約一二缶。至夜，繼用舟車丸、通經(jīng)散投之。五更，黃涎膿水相半五六行，凡有積處皆覺痛。后用白術(shù)散、當(dāng)歸散和血流經(jīng)之藥。如斯涌泄，凡三四次而方愈。”

4李杲——補(bǔ)土派

李杲，字明之，晚年自稱東垣老人，為“脾胃論”的創(chuàng)始人?！镀⑽刚摗窞槔铌酵砟曜罹叽碜鳎浞煮w現(xiàn)了其學(xué)術(shù)思想，全文旨在：“脾胃內(nèi)傷，百病由生?！彼岢觥捌湔f以土為萬物之母，故獨(dú)重脾胃”，他認(rèn)為脾土是元?dú)庵荆且磺猩顒?dòng)的基礎(chǔ)，診治過程中分外重視顧護(hù)脾胃，被后世稱成為“補(bǔ)土派”。此思想的提出與《內(nèi)經(jīng)》有密不可分的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》中提到“得谷者昌，失谷者亡；有胃氣則生，無胃氣則死”的論點(diǎn)與李氏思想相得益彰。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體為一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑之間可以相互作用，當(dāng)一個(gè)臟腑出現(xiàn)病變，可影響他臟，故治療時(shí)當(dāng)治療肝病時(shí)，首當(dāng)注意調(diào)護(hù)脾胃。正如《內(nèi)經(jīng)》中提道：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。李氏認(rèn)為肝臟與脾臟關(guān)系密切，肝屬木，主藏血及疏泄，脾屬土，主生血及運(yùn)化水谷。脾胃運(yùn)化和肝臟疏泄有密不可分的關(guān)系，肝的功能正常，肝氣條達(dá)，疏泄有序，則脾胃運(yùn)化正常，反之可化生氣血榮肝，中醫(yī)五行上說：“木疏土”“土養(yǎng)木”兩臟之間相輔相成，互利共生，反之則肝氣失于疏泄，肝脾不和，則可見“木旺乘土”“土虛木乘”等證候。故李氏認(rèn)為先以顧護(hù)脾胃為首要，防肝病的傳變，避免病情加重。

《脾胃論》中提出：“土、脾、形；火、心、神；木、肝、血。皆大盛，上乘生長(zhǎng)之氣，后瀉則：……喘氣上奔者也?！崩钍险J(rèn)為，脾屬土，可養(yǎng)形，肝屬木，可藏血。若肝臟血虛太過，陰虛則熱，最易出現(xiàn)肝火上炎，最先侵犯肺衛(wèi)，而后侵害脾胃。治療上應(yīng)當(dāng)先顧護(hù)元?dú)?，然后再予泄火為治療原則。肝氣上炎導(dǎo)致肺氣受損時(shí)，當(dāng)先予甘草梢、黃芩瀉肺火，再予紅花清血中燥熱。李東垣對(duì)積病也有自己獨(dú)到的見解，他通過分析了解積病的病因后，從病因上治療積病。其在《東垣試效方·五積論·肝之積肥氣丸》中指出：“治之當(dāng)察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，可補(bǔ)則補(bǔ)，可瀉則瀉，無逆天時(shí)，……可使畢已?！?/p>

5朱丹溪——滋陰派

朱丹溪，名震亨，倡導(dǎo)“陽常有余，陰常不足”學(xué)說?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽道實(shí)，陰道虛”。他認(rèn)為人體本在陰陽，《內(nèi)經(jīng)》中言：“陰平陽秘，精神乃至”，但在生命活動(dòng)中人體卻常易呈現(xiàn)陽常有余，陰常不足的生命狀態(tài)。許多因素都可導(dǎo)致陰精虧損，如年齡、情緒因素、飲食等因素，陰精損，則陰不制陽可導(dǎo)致相火妄動(dòng)，而后創(chuàng)立了“陰虛相火病機(jī)學(xué)說”。朱氏提倡人體應(yīng)當(dāng)保護(hù)陰精，不能妄動(dòng)相火，治療上當(dāng)以滋陰降火為主，為“滋陰派”創(chuàng)始人。在長(zhǎng)期行醫(yī)的過程中，朱氏也對(duì)肝病有了較為清楚的認(rèn)識(shí)。朱氏認(rèn)為導(dǎo)致黃疸發(fā)生的最初病機(jī)是感受濕熱邪氣，加之患者自身因素、天氣等外在因素，使脾失健運(yùn)，濕熱蓄積，最終導(dǎo)致黃疸的發(fā)生發(fā)展。其認(rèn)為黃疸發(fā)生的主要病機(jī)應(yīng)當(dāng)責(zé)之于脾胃運(yùn)化失司。

朱丹溪在臌脹類病證中也有很多自己獨(dú)特的見解，直至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。朱氏認(rèn)為，導(dǎo)致臌脹的病因主要有七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)外感邪氣等，其病機(jī)主要是脾胃陰陽俱虛導(dǎo)致運(yùn)化失常，氣血精液不能正常疏布，從而出現(xiàn)腹部脹滿及四肢消瘦。在診治臌脹病時(shí)，朱氏提出了辨病當(dāng)首辨虛實(shí)，再辨緩急。正如《丹溪心法心要》中：“有實(shí)有虛，實(shí)證，按之堅(jiān)而痛；虛者，按之不堅(jiān)不痛……朝寬暮急，血虛；暮寬朝急者，氣虛；日夜急者，氣血俱虛?！痹谥委熢瓌t上，朱丹溪認(rèn)為除顧護(hù)脾胃之外，當(dāng)同時(shí)兼顧條暢肝氣及肺氣宣降，腎氣的清化滋養(yǎng)[8]。正如《格致余論》記載：“驗(yàn)之治法，理宜補(bǔ)脾，又須養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之慮；滋腎水以制火，使肺得清化之令。”

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