不孕女性睡眠質(zhì)量及其影響因素研究

劉 雁 區(qū)海云 馮 珍 陸乾輝 甘妙芳

(佛山市高明區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站,佛山,528500)

凡婚后未避孕、有正常性生活,夫婦同居1年而未受孕者,稱為不孕癥[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示,在1990年至2017年期間,全球不孕癥的疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加,約9%～15%的育齡夫妻受到不孕不育的影響[2],55%的受影響夫婦會(huì)尋求醫(yī)療方式的干預(yù)[3]。不孕不育不僅事關(guān)生命質(zhì)量問題,還影響公共衛(wèi)生領(lǐng)域,包括心理壓力、社會(huì)人口壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和婚姻不和諧[4]。

研究表明,超過35%的接受宮腔內(nèi)人工授精的不孕女性患有睡眠障礙[5]。生殖激素與晝夜節(jié)律密切相關(guān),與生物鐘基因(Biological Clock Gene,BCG)調(diào)節(jié)生理節(jié)律的視交叉上核基因同步[6]。一些研究表明,BCG突變的小鼠沒有表現(xiàn)出黃體生成素和卵泡刺激素節(jié)律性波動(dòng)。以往的流行病學(xué)研究表明,睡眠相關(guān)的幾個(gè)參數(shù)已被證明與生殖功能有關(guān)[7],睡眠不足(<5～6 h)可能與月經(jīng)不調(diào)、精子活力低下或試管嬰兒(In Vitro Fertilization,IVF)不良結(jié)局相關(guān)[8-9]。鑒于生活方式對(duì)生育治療的成功或失敗的影響是確定的,本研究探討不孕女性睡眠的影響因素,以期為臨床降低生育治療的醫(yī)療成本尋求潛在的替代性方案。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究為橫斷面研究,受試者完成一份關(guān)于可能影響生殖功能的生活方式的調(diào)查問卷。

1.2 研究對(duì)象 2018年1月至2020年12月佛山市高明區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站生殖門診招募就診的不孕女性,篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿參與的受試對(duì)象,告知本研究的意義,患者簽署知情同意書后納入研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)在本院門診就診并可確保隨訪者;2)可理解調(diào)查問卷內(nèi)容,進(jìn)行正常的交流溝通者;3)年齡20～44歲者;4)知情同意并自愿參加研究,如實(shí)填寫問卷內(nèi)容者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)90 d內(nèi),懷孕、絕經(jīng)或使用已知會(huì)影響生殖或代謝功能的藥物者;2)正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者;3)先天性腎上腺增生癥、腎上腺腫瘤、雄激素分泌腫瘤、嚴(yán)重的心血管疾病、子宮切除術(shù)和(或)卵巢切除術(shù)者;4)已確診不孕癥,且不孕年限大于或等于1年者。

1.5 研究?jī)?nèi)容 基線信息收集包括:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、流產(chǎn)次數(shù)、每日含咖啡因、茶堿類飲品飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間、抗苗勒管激素、雌激素。量表評(píng)估包括:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。PSQI量表用于評(píng)估睡眠質(zhì)量,以該量表涉及7個(gè)維度,其中包括19個(gè)自評(píng)條目,對(duì)自評(píng)條目進(jìn)行計(jì)分,包含有主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、睡眠藥物的使用和日間功能障礙;每個(gè)維度按程度0～3分評(píng)分,得分越高睡眠質(zhì)量越差,滿分21分,一般以7分及以下認(rèn)為睡眠質(zhì)量情況良好。BMI,定義為體質(zhì)量與身高平方的比。抗苗勒氏激素(Anti-mullerian Hormone,AMH)是用于評(píng)估卵巢功能的一種替代檢測(cè)方法,AMH和雌二醇(Estradial,E2)按照推薦的預(yù)混合方法,用半自動(dòng)程序化Evolis免疫分析系統(tǒng)(Bio-Rad,Hercules,CA,USA),用Gen II ELISA方法檢測(cè)。

1.6 樣本量估算 回顧文獻(xiàn),選允許誤差為0.2倍的樣本率,代入Gpower軟件計(jì)算結(jié)果可知共納入87例作為研究對(duì)象,按失訪率20%計(jì)算,故本研究至少需納入107例。調(diào)查時(shí)間在2018年1月至2020年12月?；颊咴谏抽T診就診時(shí)進(jìn)行調(diào)查問卷的填寫。本研究獲得高明區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用t檢驗(yàn)(Student′s t-test)檢測(cè)正態(tài)分布的連續(xù)變量,Mann-WhitneyU檢驗(yàn)檢測(cè)非正常分布的連續(xù)變量。連續(xù)變量包括年齡、BMI、抗苗勒管激素、雌激素、PSQI評(píng)分?？ǚ綑z驗(yàn)檢測(cè)分類變量,包括流產(chǎn)次數(shù)、每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間。在適當(dāng)情況下計(jì)量資料使用多元線性回歸、分類資料使用Logistic模型來調(diào)整混雜因素。連續(xù)型變量間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0中的多重插補(bǔ)程序,蒙特卡羅的馬氏鏈(MCMC)方法達(dá)到50次迭代次數(shù),取隨機(jī)生成的第10組結(jié)果分析補(bǔ)充缺失值。

1.8 質(zhì)量控制 按照臨床及實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范,完成血液樣本采集、運(yùn)輸、前期處理以及保存。每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)前進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn),嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)操作。臨床采集血樣后凍存至-80 ℃保存?zhèn)溆?由熟練的實(shí)驗(yàn)人員對(duì)抗苗勒管激素和雌激素進(jìn)行檢測(cè),并對(duì)血液進(jìn)行重復(fù)3次檢測(cè)后取均值,并確保3次檢測(cè)的數(shù)據(jù)在2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)。熟練掌握PSQI量表的操作規(guī)范,由專人指導(dǎo)下評(píng)估,以避免信息偏倚。評(píng)估完成后如實(shí)記錄數(shù)據(jù)。對(duì)受試者及其家屬介紹本研究目的及意義,并對(duì)每位參與問卷調(diào)查的受試者給予獎(jiǎng)勵(lì),調(diào)查結(jié)束后復(fù)核問卷填寫的完整性,對(duì)于缺失內(nèi)容及時(shí)電話詢問;如缺失值影響結(jié)果判定,則剔除該病例。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共篩選受試者343例,評(píng)估后最終納入研究對(duì)象107例。平均年齡為(34.38±5.63)歲,孕前BMI為(25.32±6.92)kg/m2,其中PSQI>7分的不孕女性患者占比達(dá)30.84%。見表1。

表1 研究對(duì)象的特征(n=107)

2.2 睡眠質(zhì)量情況及生殖激素對(duì)其影響的分析 PSQI平均得分為(6.43±11.98)分,據(jù)各維度得分情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),21.5%的不孕女性自評(píng)睡眠潛伏期和15.9%不孕女性的睡眠效率存在的問題較嚴(yán)重,可見睡眠潛伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠情況的主要問題之一。以PSQI評(píng)分>7分為睡眠障礙,此次研究中生殖門診納入的所有不孕女性的睡眠障礙檢出率為33例(30.84%)。多元線性回歸模型結(jié)果表明AMH、E2對(duì)不孕女性的睡眠情況存在顯著性影響關(guān)系,但因果關(guān)系尚未可知。見表2～3。

表2 不孕女性PSQI各維度得分情況(n=107)

表3 睡眠情況多元線性回歸模型(n=107)

2.3 一般情況對(duì)不孕女性的睡眠情況的影響因素分析 分類資料采用多因素Logistic回歸分析對(duì)孕婦睡眠質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析,以PSQI是否>7分(PSQI>7=0,PSQI≤7=1)為因變量,以年齡、流產(chǎn)次數(shù)、每日咖啡因、茶堿類飲品飲用量、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間為自變量進(jìn)行回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與流產(chǎn)次數(shù)>3次及年齡>35歲的不孕女性相比,流產(chǎn)次數(shù)≤3次及年齡≤35歲的不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)性降低,與心理壓力大的女性相比,較無心理壓力的女性發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)性降低。另工作壓力及每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間也影響不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)性。與每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量>450 mL的不孕女性相比,每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量≤450 mL不孕女性發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)性大致相同,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？梢?年齡、流產(chǎn)次數(shù)、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間影響著不孕女性的睡眠質(zhì)量,但每日含咖啡因、茶堿類飲品的飲用量對(duì)不孕女性的睡眠質(zhì)量可能不產(chǎn)生影響。見表4。

表4 不孕女性睡眠質(zhì)量影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

眾所周知,睡眠可以調(diào)節(jié)多種荷爾蒙功能[10]。長(zhǎng)期的睡眠障礙,在某種程度上產(chǎn)生壓力反應(yīng),也會(huì)影響生育能力。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn),與睡眠時(shí)間長(zhǎng)(每晚>8 h)、年齡和BMI控制良好的女性相比,睡眠時(shí)間短的女性的促性腺激素水平低20%[11]。不孕女性承擔(dān)來自家庭和社會(huì)的壓力較其他女性更多,壓力對(duì)生殖能力的影響已經(jīng)為人所知。目前研究已表明,壓力、睡眠失調(diào)和晝夜節(jié)律紊亂是不孕癥的危險(xiǎn)因素[12]。下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis,HPA)通過改變睡眠時(shí)間和(或)導(dǎo)致睡眠連續(xù)性障礙被確定為不孕癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和睡眠障礙的觸發(fā)因素。睡眠時(shí)間短缺也可能通過降低免疫力從而影響受孕,觀察到在睡眠缺失的情況下會(huì)增加腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-6為標(biāo)志的細(xì)胞因子和免疫炎癥反應(yīng),睡眠質(zhì)量差和睡眠連續(xù)性差也與年輕女性的C反應(yīng)蛋白升高有關(guān)[13]。由此可見,睡眠質(zhì)量與生殖能力關(guān)系密切。

E2是由卵泡顆粒細(xì)胞所分泌,作用是調(diào)節(jié)促卵泡生成素(Follicle-Stimulating Hormone,FSH)和黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH),主要對(duì)排卵的過程產(chǎn)生重要影響。當(dāng)E2異常或病理性地升高或降低時(shí),FSH和LH刺激排卵的效應(yīng)消失[14]。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)育齡婦女進(jìn)行部分睡眠剝奪期間,E2水平相應(yīng)地顯著升高,不僅如此,還發(fā)現(xiàn)每日睡眠時(shí)間波動(dòng)較大的女性的E2水平要高于睡眠時(shí)間規(guī)律的女性[15]。AMH是臨床常用的卵巢儲(chǔ)備功能標(biāo)志物,PAL等[16]對(duì)一組不孕女性的血液樣本進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn),卵巢儲(chǔ)備的降低與睡眠障礙有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)本院生殖門診不孕女性的睡眠障礙的檢出率為30.84%,據(jù)PSQI量表中具體情況可見睡眠潛伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠存在問題的主要原因。年齡、流產(chǎn)次數(shù)、工作壓力、心理壓力、每日使用電子產(chǎn)品時(shí)間可能是影響不孕女性睡眠質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素,其中心理壓力占據(jù)可能影響因素的第一位?？梢妷毫?duì)不孕女性睡眠的影響占據(jù)重要地位,日后應(yīng)對(duì)不孕女性的心理壓力引起重視,適當(dāng)排解壓力,以提高臨床不孕診療的有效率。PSQI與AMH和E2的多元線性回歸模型的分析表明,生殖相關(guān)激素與睡眠質(zhì)量相關(guān),本研究結(jié)果與以往其他橫斷面研究結(jié)果相似。

本研究存在一定局限性。越來越多的證據(jù)表明良好的睡眠對(duì)生育能力具有幫助意義。未來研究需要更大的樣本量和更詳細(xì)的問卷調(diào)查進(jìn)行橫向和前瞻性研究,以確定是否壓力、睡眠障礙和生殖相關(guān)激素異常是不孕癥的危險(xiǎn)因素。如果橫斷面和前瞻性研究數(shù)據(jù)明確表明睡眠和晝夜節(jié)律因素影響生育能力,那么可能需要進(jìn)行干預(yù)研究,以確定改善睡眠是否能提高生育能力和不孕女性的足月妊娠。

利益沖突聲明:無。