雙心醫(yī)學(xué)模式對青海地區(qū)81例慢性心力衰竭患者的影響分析

馬元鳳,張生紅

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院,青海 西寧 810000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心內(nèi)科常見疾病，指心肌梗死、心肌病及炎癥等多種原因所造成機(jī)體心肌損傷，結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，心室泵血或充盈功能下降[1]。CHF患者以呼吸困難、乏力等為主要癥狀，及時(shí)干預(yù)治療具有重要臨床意義[2]。由于CHF是心血管疾病的終末階段，患者治療周期長、生活質(zhì)量下降，故絕大多數(shù)患者負(fù)面情緒較多，影響患者疾病預(yù)后[3]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CHF患者中，伴發(fā)不同程度焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的比例高達(dá)30%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群[4]。因此筆者認(rèn)為，CHF患者的心理狀態(tài)問題，已經(jīng)成為臨床治療中重要的一環(huán)，不容忽視。

雙心醫(yī)學(xué)（psycho-cardiology）即心理心臟病學(xué)，是心臟疾病與心理學(xué)相互交叉的學(xué)科模式，研究心血管疾病與情緒、行為等心理相關(guān)問題的影響及轉(zhuǎn)歸等，是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的重大轉(zhuǎn)變[5-6]。雙心醫(yī)學(xué)模式在基礎(chǔ)臨床治療之上，結(jié)合患者心理特點(diǎn)給予針對性干預(yù)護(hù)理，在治療臨床疾病的同時(shí)兼顧患者心理健康問題，成為近年來被廣泛應(yīng)用的一種新型干預(yù)模式[7]。我院于2021年6月-2022年6月共收治CHF患者81例分為兩組，分別采用常規(guī)模式與雙心醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)，旨在為此類患者的臨床干預(yù)治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2021年6月-2022年6月于我院就診的81例CHF患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=41）與對照組（n=40）。觀察組，男25例，女16例；年齡36-75歲，平均（62.18±5.79）歲；病程1-13年，平均（5.74±1.03）年；發(fā)病原因：冠心病17例、高血壓病11例、擴(kuò)張性心肌病8例、心臟瓣膜病5例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級：Ⅱ級15例、Ⅲ級21例、Ⅳ級5例。對照組，男27例，女13例；年齡38-77歲，平均（62.59±6.12）歲；病程1-12年，平均（5.65±0.98）年；發(fā)病原因：冠心病18例、高血壓病12例、擴(kuò)張性心肌病7例、心臟瓣膜病3例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級：Ⅱ級19例、Ⅲ級17例、Ⅳ級4例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因和NYHA分級均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②NYHA分級Ⅱ-Ⅳ級；③伴有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；④本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月因心肌梗死、心源性休克等靜脈用藥者；②精神功能異常、認(rèn)知功能障礙等無法正常交流者；③合并其他臟器功能障礙者；④預(yù)期壽命＜3個(gè)月者；⑤研究藥物過敏者。

1.3 干預(yù)方法 所有患者均給予強(qiáng)心利尿劑、β-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等抗心衰常規(guī)對癥規(guī)范治療措施。對SDS評分＞53分者，給予氟哌噻噸美利曲辛片口服治療，1片/次，2次/d，早晨及中午服用。對照組給予常規(guī)干預(yù)，囑患者臥床，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈通路建立及常規(guī)檢查等措施。觀察組在此基礎(chǔ)上給予雙心醫(yī)學(xué)模式干預(yù)：①心理干預(yù)：配備專業(yè)人員評估患者心理狀態(tài)，給予針對性的干預(yù)治療。與患者耐心溝通，給予疾病科普，主要包括疾病發(fā)生的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則與方法、疾病預(yù)后等，使患者正確認(rèn)識疾病，認(rèn)識到疾病與自身情緒的相關(guān)性，消除認(rèn)知盲區(qū)，引導(dǎo)患者處理好自身不良情緒，提高患者自信心。干預(yù)頻率為60min/次，1次/周。②行為干預(yù)：幫助患者建立良好生活習(xí)慣，糾正不良生活行為；科學(xué)飲食、充足睡眠、戒煙限酒。采用生物反饋療法等，幫助患者緩解焦慮、抑郁等情緒，改善患者社會(huì)及家庭支持。根據(jù)患者自身狀態(tài)，選取合適體位，指導(dǎo)患者行呼吸訓(xùn)練，放松肌肉；30min/次，1次/周。所有患者均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）NYHA心功能分級改善情況[9]：①顯效：NYHA心功能分級改善2級，患者呼吸困難、水腫、濕啰音等癥狀體征消失，心率穩(wěn)定；②有效：NYHA心功能分級改善1級，各種臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)；③無效：NYHA心功能分級未改善，臨床癥狀體征較治療前無明顯變化，甚至惡化加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者干預(yù)前后LVEP、BNP、6MWD水平：采用彩色多普勒超聲診斷儀測量患者干預(yù)前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEP）；取患者空腹靜脈血5ml，采用雙抗夾心免疫法，測量患者干預(yù)前后血漿B型尿鈉肽（BNP）水平；6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：由專人負(fù)責(zé)測定患者干預(yù)前后6分鐘步行距離（6MWD）。（3）采用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、軀體化癥狀自評量表（Somatic Self-Rating Scale，SSS）比較兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS、SSS評分。SAS、SDS分別包括20個(gè)項(xiàng)目，總分均為80分，分值與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒呈正相關(guān)[10]。SSS評分＜30分為正常，30-39分為輕度心理情緒問題，40-59分為中度心理情緒問題，≥60分為重度心理情緒問題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NYHA心功能分級改善情況比較 觀察組顯效28例（68.29%）、有效11例（26.83%）、無效2例（4.88%），整體臨床療效優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.886，P=0.000）。觀察組臨床有效率為95.12%，明顯高于對照組的77.50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.357，P=0.021）。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級改善情況比較[n(%)]

2.2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較 干預(yù)前，兩組患者LVEP、BNP、6MWD水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者LVEP、6MWD水平升高，BNP水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組LVEP、BNP、6MWD水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.102，P=0.000；t=-6.120，P=0.000；t=9.494，P=0.000）。見表2。

表2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較(±s)

表2 兩組LVEP、BNP、6MWD水平比較(±s)

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療前比較*P＜0.05。

組別 n LVEP(%) BNP(ng/L) 6MWD(m)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 41 42.17±4.68 53.66±5.41* 948.12±73.89 481.12±49.67* 254.18±23.69 436.23±38.74*對照組 40 42.85±4.72 47.93±4.68* 923.76±78.14 553.29±56.18* 258.71±27.25 359.12±34.27*t-0.651 5.102 1.441 -6.120 -0.798 9.494 P 0.517 0.000 0.154 0.000 0.428 0.000

2.3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、SSS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS、SSS評分下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組各項(xiàng)評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.140，P=0.000；t=-9.408，P=0.000；t=-3.027，P=0.003）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較(±s,分)

表3 兩組SAS、SDS、SSS評分比較(±s,分)

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療前比較*P＜0.05。

組別 n SAS SDS SSS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 41 55.18±5.69 33.74±3.61* 64.15±5.88 46.49±3.82* 40.12±3.87 34.78±3.25*對照組 40 54.37±5.52 45.11±4.73* 65.39±6.03 55.26±4.53* 40.85±4.04 37.06±3.52*t 0.650 -12.140 -0.937 -9.408 -0.830 -3.027 P 0.517 0.000 0.352 0.000 0.409 0.003

3 討論

心血管疾病的發(fā)生，與遺傳、環(huán)境、心理及不良生活方式等多因素相關(guān)；近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活方式發(fā)生改變，心血管疾病發(fā)病率增高趨勢明顯。CHF是臨床常見的嚴(yán)重心血管疾病之一，死亡率高，嚴(yán)重威脅公眾的生命健康，甚至成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一[11]。CHF患者多存在經(jīng)濟(jì)壓力大、心理壓力大等問題，導(dǎo)致患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等情緒；另一方面，長期伴隨的負(fù)性情緒可能導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能發(fā)生異常，又進(jìn)一步影響著疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸等[12]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒增加CHF病死率，精神因素成為預(yù)測CHF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，受到該領(lǐng)域廣泛關(guān)注[13]。第一，CHF患者的負(fù)性情緒會(huì)增強(qiáng)機(jī)體交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致兒茶酚胺等異常分泌，心臟負(fù)荷增加，左心功能受到一定程度抑制，進(jìn)一步加重機(jī)體心功能不全狀態(tài)[14]。第二，CHF患者心輸出量下降，下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，皮質(zhì)醇大量釋放，大腦情緒調(diào)控中樞被刺激，導(dǎo)致負(fù)性情緒產(chǎn)生[15]。第三，負(fù)性情緒可激活機(jī)體炎癥反應(yīng)過程[16]。第四，負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者，自我護(hù)理等行動(dòng)力較差，臨床依從性下降，影響疾病預(yù)后。

本研究給予雙心醫(yī)學(xué)模式干預(yù)，在治療患者CHF疾病的同時(shí)，對其所產(chǎn)生的相關(guān)心理問題給予干預(yù)，緩解心臟疾病的同時(shí)減輕心理負(fù)擔(dān)與障礙，以降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雙心醫(yī)學(xué)模式作為一種新型醫(yī)學(xué)干預(yù)模式，即生物-心理-社會(huì)模式，強(qiáng)調(diào)臨床治療與心理干預(yù)兩個(gè)方面，在于解決機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及體液之間復(fù)雜的關(guān)系與相互作用，同時(shí)解決軀體疾病及心理問題，達(dá)到身心統(tǒng)一[17]。

有研究顯示，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及癥狀表現(xiàn)隨著NYHA分級的增加、心衰程度的不斷加重而加重，其癥狀評分與LVEP、6MWD水平呈負(fù)相關(guān)，與BNP水平呈正相關(guān)[18]。因此，臨床建議對CHF病人要進(jìn)行焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的評估，以及時(shí)掌握患者具體情況，給予對癥干預(yù)。本研究中觀察組NYHA心功能分級改善情況明顯優(yōu)于對照組，與林紅[19]等人的研究結(jié)果基本相符。雙心醫(yī)學(xué)模式可有效激發(fā)患者個(gè)人力量，更大程度改善患者負(fù)性情緒，進(jìn)而影響軀體疾病的改善；軀體疾病的好轉(zhuǎn)反過來刺激情緒改善，互相促進(jìn)影響，正向循環(huán)，最終達(dá)到延長患者生存期限，提高患者生存質(zhì)量的良好結(jié)局[20]。

LVEP是臨床心力衰竭的重要診斷指標(biāo)，本研究采用雙心醫(yī)學(xué)模式干預(yù)后，其指標(biāo)水平升高明顯，BNP水平明顯下降。BNP可對機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮有效拮抗作用，交感神經(jīng)興奮性受到抑制，血管平滑肌舒張、外周阻力下降，心臟負(fù)荷減輕；另一方面，BNP可使心肌纖維化等發(fā)生逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而抑制心肌重塑等。因此，BNP與心功能分級緊密相關(guān)，可作為心衰標(biāo)志物來評價(jià)患者預(yù)后情況[21]。干預(yù)后兩組患者的SAS、SDS、SSS評分下降，且觀察組各項(xiàng)評分均顯著低于對照組，患者負(fù)性情緒明顯改善，證實(shí)了雙心醫(yī)學(xué)模式的有效性。SSS量表包括心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)的軀體癥狀及焦慮抑郁等情緒反應(yīng)，具有識別率高、針對性強(qiáng)、誤診率低等特點(diǎn)，近年來在臨床心理評估等癥狀調(diào)查中被廣泛應(yīng)用[22]。

綜上所述，雙心醫(yī)學(xué)模式可有效改善青海地區(qū)CHF患者心臟功能狀態(tài)，改善患者負(fù)性情緒，該種模式值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。