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    培土生金法治療晚期肺癌淺析

    2023-03-08 15:30:39郭然張?jiān)?/span>馮淬靈
    首都食品與醫(yī)藥 2023年2期
    關(guān)鍵詞:健脾靶向肺癌

    郭然,張?jiān)?馮淬靈

    (1.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100035;2.北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100032;3.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)

    原發(fā)性支氣管肺癌又稱肺癌,大多數(shù)發(fā)生于支氣管黏膜上皮或者腺體。據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,肺癌的發(fā)病率排位第二,占到了11.4%,占癌癥致死總數(shù)的18%,仍是全球癌癥致死的首位原因[1]。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測方法的不斷進(jìn)步,治療手段、藥物的不斷更新,肺癌患者的生存率、生活質(zhì)量有了明顯的提高,但總趨勢仍不容樂觀。中醫(yī)藥在治療晚期肺癌方面有一定的優(yōu)勢,尤其結(jié)合放療、化療、免疫治療、靶向治療可以起到改善機(jī)體的免疫功能、增加化療的敏感性、減少毒副反應(yīng)、提高療效、改善患者生活質(zhì)量的作用。馮淬靈教授認(rèn)為在中晚期肺癌發(fā)展過程中肺脾氣虛尤為突出,重視中焦脾為后天之本,立培土生金、健脾養(yǎng)肺、益氣扶正之法,靈活運(yùn)用系列方劑,取得了較好的臨床療效,報(bào)道如下。

    1 病因病機(jī)

    1.1 早期肺癌病因病機(jī) 肺癌隸屬于中醫(yī)學(xué)肺積、息賁、肺巖等病證。《景岳全書·積聚述古》載:“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯,久不已,令人灑淅寒熱,喘咳發(fā)肺壅?!标P(guān)于積證病因病機(jī),《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“寒氣客于小腸膜原之間,絡(luò)血之中……血?dú)饣舨坏眯?,故宿昔而成積矣?!薄白淙煌庵杏诤?,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?!闭J(rèn)為寒凝成積?!夺t(yī)宗必讀》云“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之。”張子和《儒門事親》曰:“積之始成也,或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣,或傷酸、甘、辛、咸之味,或停溫涼寒熱之飲,或受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪,其初甚微,可呼吸按導(dǎo),方寸大而不去,故不難也。若久而延之,留滯不去,遂成五積。”《景岳全書·積聚述古》云:“壯人無積,虛人有之,脾胃虛弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積?!闭J(rèn)識到積證的發(fā)生與正氣虧虛和邪毒入侵、情志失調(diào)密切相關(guān)。

    馮淬靈教授認(rèn)為肺癌的發(fā)生發(fā)展基于正氣虧虛,外感邪毒、情志失調(diào)為重要誘因。早期病位在肺,與肝相關(guān)。大部分肺癌患者因工作、生活、情感等各種因素交結(jié),長期情志不暢,肝氣郁滯。肺主氣,肝調(diào)氣,肝肺共司氣血津液之調(diào)暢,氣機(jī)不暢,肺不布津,津液不化,凝津成痰;肝肺不利,血行不暢,瘀血內(nèi)生,久則痰濁瘀血互結(jié),閉阻肺絡(luò)。當(dāng)正氣不足感受外來毒邪,或痰瘀蘊(yùn)毒,則痰瘀毒互結(jié)于肺內(nèi),久則成積,早期表現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主,正虛為輔。

    1.2 中晚期肺癌病機(jī)演變 馮淬靈教授認(rèn)為肺癌早期因氣機(jī)郁滯,痰凝血瘀蘊(yùn)毒或感受外來毒邪而發(fā)病,痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素,隨著疾病進(jìn)展,痰、瘀、毒耗傷人體正氣,本虛顯露,加之放化療、靶向治療、免疫治療藥物是一把雙刃劍,在針對癌細(xì)胞治療同時又損傷人體正氣,致使正氣更虛,虛、痰、瘀、毒進(jìn)一步相互搏結(jié),病情進(jìn)展。肺臟虛弱,子盜母氣,脾臟虛損,母病及子,腎氣受損,肺主通條水道,脾主運(yùn)化津液,腎主蒸騰氣化,肺脾腎虧虛,津液失布,久積成痰;肺朝百脈,脾主統(tǒng)血,氣為血帥,氣虛推動無力,血停成瘀,痰瘀互結(jié),阻于肺絡(luò),惡性往復(fù)。總之,晚期肺癌肺脾腎三臟虧虛是基礎(chǔ),痰、瘀、毒是主要的病理因素,隨著疾病的進(jìn)展和多種治療后的不良反應(yīng),虛逐漸加重,痰濕、血瘀、癌毒等久聚不散,化熱生毒,熱毒日久傷陰,逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛,陰損及陽,最終導(dǎo)致肺脾腎三臟氣血陰陽失調(diào)。

    馮淬靈教授認(rèn)為肺癌病機(jī)演變過程中尤其要重視“脾為后天之本”的關(guān)鍵地位。脾位居中焦,為氣血化生之源,全身氣機(jī)升降之樞紐,肺腎氣機(jī)的通暢,需要脾臟之氣的調(diào)和,宗氣、元?dú)獾纳捎匈囉谄⒌慕∵\(yùn),《慎齋遺書》有言:“脾胃一傷,四臟皆無生氣?!薄镀⑽刚摗分姓J(rèn)為“脾胃一虛,肺氣先絕”,突顯了脾臟在肺臟相關(guān)疾病中的重要性。

    1.3 中晚期肺癌證候特點(diǎn) 肺癌患者處于晚期階段時,臨床癥狀繁多且復(fù)雜,其中咳嗽,乏力,食欲減退,氣短,失眠癥狀占到40%;便秘,胸痛,消瘦,白痰,喘促癥狀占20%-40%。主要證候?yàn)闅馓撟C、痰濕證、陰虛證[2]。馮淬靈教授團(tuán)隊(duì)對191例中晚期肺癌患者的60項(xiàng)中醫(yī)四診資料中,總結(jié)出發(fā)生率居前15的癥狀依次為咳嗽、胸悶、神疲乏力、食欲不振、少痰、消瘦/體重下降、胸痛、氣短、痰多;常見舌象是:舌質(zhì)淡,舌質(zhì)暗,苔白,苔薄;常見脈象是:脈細(xì),脈滑。對發(fā)生率≥11%的39個中醫(yī)四診資料為基礎(chǔ)變量進(jìn)行證候編碼,作出系統(tǒng)聚類分析譜系圖,得出瘀毒阻肺、痰濕蘊(yùn)肺、陰虛毒熱、氣陰兩虛四種證候類型,證候與患者治療方案有一定的相關(guān)性。經(jīng)過對191例中晚期肺癌患者的連續(xù)觀察,不同治療方案出現(xiàn)最高頻次中醫(yī)證侯如下:化療、靶向、手術(shù)及放療為瘀毒阻肺證,化療及靶向治療是痰濕蘊(yùn)肺證,靶向、手術(shù)及化療治療常見氣陰兩虛證。陰虛熱毒證中各組治療之間無明顯性差異。馮淬靈教授認(rèn)為中晚期肺癌中醫(yī)證候主要是本虛標(biāo)實(shí)證,但是手術(shù)、放療、化療及靶向等藥物治療會影響中晚期肺癌患者中醫(yī)證候變化,所以要根據(jù)治療方案的不同精準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)治療。

    2 治法方藥

    2.1 培土生金,益氣扶正 《景岳全書·積聚論治》云:“凡治虛邪者,當(dāng)從緩治,只宜專培脾胃以固其本……經(jīng)氣日通,則積痞自消?!崩蠋熤匾暺⑴K在肺癌進(jìn)展過程中的重要地位,依據(jù)肺癌病機(jī)特點(diǎn),立健脾補(bǔ)肺、扶正固本之法。健脾胃、暢中焦,調(diào)整患者的運(yùn)化功能,恢復(fù)強(qiáng)化患者本身潛在的免疫、康復(fù)功能,激發(fā)自我調(diào)控平衡機(jī)制[3]。

    2.2 病證結(jié)合,遣方用藥 馮淬靈教授認(rèn)為“健脾”為根本,臨證靈活運(yùn)用祛濕健脾、疏肝健脾、柔肝健脾、益氣健脾、溫中健脾、滋陰健脾、補(bǔ)中益氣等法。具體選方如下。

    脾虛濕盛,癥見胸脘痞悶,飲食不化,腸鳴泄瀉,面色萎黃,舌淡苔白膩,脈虛緩,方選參苓白術(shù)散加減;脾胃氣虛,癥見面色晄白,語音低微,食少便溏,舌淡苔白,脈虛弱,選四君子湯加減;中氣虧虛,癥見氣短、乏力體倦肢軟,大便溏稀,舌淡,脈大而虛,選補(bǔ)中益氣湯加減;寒濕氣滯,癥見脘腹脹痛,納呆,嘔吐痞悶,或腫滿,選香砂六君子湯加減;肺腎陰虛明顯,癥見咳嗽,喘逆痰多,痰咸,腰酸,苔白潤,脈滑無力,選金水六君煎加減;如肝郁脾虛,血虛明顯,癥見脅肋脹痛,口燥咽干,目眩,寒熱往來,脈弦虛,選逍遙散加減;肝郁脾虛、肝腎不足,癥見咽干口燥,胃脘疼痛,脅肋脹痛,舌紅少苔,脈弦細(xì),選滋水清肝飲加減。以上是馮淬靈教授臨床中治療晚期肺癌常用的“培土”方劑,處方中多用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、桔梗、甘草等藥物?,F(xiàn)代藥理研究這些藥物提取物具有較好地提高免疫力、抗腫瘤的作用[4-8]。

    2.3 隨證加減用藥 如乏力明顯,加黃芪以健脾益氣,或加仙鶴草補(bǔ)虛助力;如腹脹、納差,加用焦神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金以健脾和胃,行氣消食;如腹瀉嚴(yán)重,加訶子肉、烏梅、五倍子、赤石脂等以澀腸止瀉,伴有脾腎陽虛的合用四神丸以溫腎固腸止瀉;如氣滯較重,可酌加用血分藥,丹參、川芎、延胡索等;如多夢加用柏子仁以養(yǎng)心安神;腫瘤患者多伴有焦慮,如入睡困難加用酸棗仁、合歡花、柏子仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等以安神解郁;如肝氣犯胃,出現(xiàn)噯氣吞酸等,加用香附、柴胡、延胡索以疏肝理氣解郁;如肺陰不足則合用甘涼的麥門冬湯,益胃滋陰;如晚期肺癌病久出現(xiàn)肺脾腎寒,四肢不溫、腰膝酸冷,可合用附子理中湯,溫脾助陽;如痰中帶血或咯血,可加側(cè)柏葉、五倍子、三七粉等以止血;潮熱盜汗可加用石斛、黃精、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲等以滋陰補(bǔ)腎;如合并肺部感染,出現(xiàn)熱毒蘊(yùn)結(jié)之證可加用重樓、魚腥草以清熱解毒、軟堅(jiān)化痰;如胸悶、氣急伴胸腔積液可合用葶藶大棗瀉肺湯,并重用黃芪;如病深轉(zhuǎn)移少量加用蜈蚣、全蝎、蜂房等藥,以攻邪毒。

    3 因“時”制宜

    3.1 單純中藥治療 對于發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期肺癌,放棄放化療,或術(shù)后未做任何西醫(yī)治療的,可在隨證加減用藥基礎(chǔ)上酌情選擇加用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、白英等抗腫瘤的中草藥。

    3.2 聯(lián)合放化療、靶向藥物等治療 治療前要注重益氣養(yǎng)陰扶正,可酌加太子參、麥冬、靈芝等藥物。

    如患者正處于放化療、靶向藥物等治療期,以扶正為主??杉佑谜阖惸改孓D(zhuǎn)耐藥,提升化療效果,不宜加用苦寒傷脾胃、抗腫瘤的中草藥,溫燥藥物也要慎重,以免加重“火毒”之邪。而且放化療中要注重和胃降逆,調(diào)中醒脾,如惡心、嘔吐嚴(yán)重可用旋覆代赭湯加減,腹脹嚴(yán)重可用厚姜半甘參湯加減,如腹瀉嚴(yán)重可用參苓白術(shù)散加減。

    治療間歇期及治療后要注重補(bǔ)氣生血。如出現(xiàn)骨髓抑制可合用四物湯,白細(xì)胞減少加用地榆、苦參、白芍;兼有腎虛的,偏陽虛證者加鹿角膠或右歸丸,陰虛證者加熟地或三才封髓丹;如患者靶向治療后伴有濕疹樣皮疹,加用地膚子、苦參以清熱燥濕止癢;皮膚色紅灼熱加丹皮、紫草涼血止癢;皮膚紅腫加稀簽草、益母草;如出現(xiàn)口角或手掌潰瘍,加用金銀花、玄參、生黃芪、當(dāng)歸以清熱解毒、益氣活血止痛;如出現(xiàn)手足綜合征(神經(jīng)損害癥狀較重:麻木、疼痛,感覺異常),可用桂枝、雞血藤、雷公藤、川芎、艾葉水煎外洗;對靶向治療引起的蛋白尿可加用黃芪、水蛭,以益氣逐瘀通絡(luò)降蛋白。

    3.3 佐以調(diào)攝情志 脾在志為思,思慮過度、所思不遂則形成氣結(jié),氣結(jié)于中,則使脾氣不行,導(dǎo)致脾臟的運(yùn)化升清功能失常?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為肺癌主要是情志失調(diào),寒氣內(nèi)客,所以情志調(diào)攝在肺癌治療中非常重要。大多數(shù)患者在診療的過程中,心理都承受了焦慮、恐懼、抑郁等不同程度的心理變化,這也直接影響治療效果和患者的生活質(zhì)量。悲思傷肺,郁怒傷肝,馮淬靈教授在門診中注重患者的心理疏導(dǎo),建立良好的醫(yī)患溝通是一種心理重建,也是疏肝健脾,培土生金的良好體現(xiàn)。

    4 病案舉例

    患者,關(guān)某,女,67歲,2020年1月7日初次就診。主訴:發(fā)現(xiàn)肺癌4月?;颊哂?019年9月因反復(fù)咳嗽、咳痰5個月到某三級醫(yī)院就診,胸部CT顯示:右肺上葉占位病變,約93mm×65mm大小,部分支氣管阻塞。穿刺活檢病理提示中分化鱗癌。行手術(shù)切除原發(fā)病灶,患者拒絕放化療,尋求中醫(yī)藥治療??滔拢嚎人?、咯痰,痰色白,質(zhì)黏,不易咳出,面色萎黃,乏力,氣短,活動后加重,精神疲乏,四肢困乏,無口干、無胸悶、胸痛,無汗出,無頭暈,納差,大便溏稀,日1-2次,不成形,氣味不大,小便正常,睡眠多夢,舌淡有齒痕,苔白厚膩,脈沉弱。西醫(yī)診斷:肺癌術(shù)后-右上肺鱗癌(T4N1M0期),中醫(yī)診斷:肺癌,肺脾氣虛-痰濕蘊(yùn)肺。治以扶正祛邪,補(bǔ)脾益肺,化痰止咳,處方參苓白術(shù)散加減。黨參15g,茯苓12g,蓮子肉10g,白術(shù)15g,陳皮10g,山藥15g,砂仁6g,桔梗10g,大棗10g,生黃芪20g,仙鶴草10g,柏子仁10g,前胡10g,桔梗10g,清半夏9g,半邊蓮15g,半枝蓮15g。14劑用藥兩周,水煎取400ml,溫服日2次,給予心理疏導(dǎo)。

    二診2020年1月21日,患者咳嗽、咯痰稍好轉(zhuǎn),少量白痰,易咯出,乏力、四肢困乏,氣短稍有改善,大便日1次,不成形,夢減少,舌淡稍有齒痕,苔白膩,脈沉。處方:上方黨參15g改為人參10g,加焦神曲10g,21劑用藥3周,水煎取400ml,溫服日2次,給予心理疏導(dǎo)。

    三診2020年2月11日,患者乏力、氣短明顯減輕,四肢困乏基本消失,精神狀態(tài)良好,咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)50%,痰少,納可,眠可,大便成形,日1次,患者訴偶有口干,舌淡胖,齒痕較少,苔白略膩,脈沉。處方:上方人參10g改為太子參15g,加靈芝10g。21劑,水煎取400ml,溫服日2次,給予心理疏導(dǎo)。

    此后患者定期復(fù)診,上方臨證加減,患者病情穩(wěn)定,囑定期復(fù)查相關(guān)腫瘤指標(biāo)及肺CT,囑患者要積極樂觀,舒暢心情。半年后隨訪,病情穩(wěn)定,未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。

    按語:此患者是肺癌(晚期)術(shù)后,初診明顯的正氣耗損,脾肺兩虛,痰濕較重,治以扶正益氣,健脾補(bǔ)肺,宣肺化痰,方用參苓白術(shù)散加減。氣短、乏力明顯,所以加生黃芪、仙鶴草以益氣健脾,現(xiàn)代研究仙鶴草有抗炎、抗腫瘤的作用;咳嗽、咳白黏痰,加前胡、桔梗、清半夏宣肺、燥濕化痰;夢多,加柏子仁養(yǎng)心安神;患者術(shù)后未行放化療,所以加半枝蓮、半邊蓮解毒化瘀抗腫瘤。二診患者氣短改善不明顯將黨參改為人參10g,大補(bǔ)元?dú)?,加?qiáng)扶正,加強(qiáng)補(bǔ)脾益肺的功效,加用焦神曲10g,健脾和胃,消食調(diào)中。三診患者諸癥均明顯好轉(zhuǎn),將人參改為太子參加用靈芝益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)肺健脾。馮淬靈教授在治療過程中以扶正、補(bǔ)肺健脾為根本,根據(jù)患者的癥狀及時加減用藥,而且門診中積極給予患者鼓勵,癥狀的改善給予了患者信心,患者心情愉悅,標(biāo)本兼顧,得以保證病情的穩(wěn)定。

    5 結(jié)語

    馮淬靈教授結(jié)合臨床實(shí)踐,認(rèn)識到脾臟在肺癌發(fā)展中的重要作用,以益氣扶正、健脾補(bǔ)肺為根本,根據(jù)患者不同治療階段,將辨病與辨證相結(jié)合,因“時”制宜,隨證加減,精準(zhǔn)地將中醫(yī)藥介入晚期肺癌患者治療中,不忘調(diào)攝情志,適時佐以溫補(bǔ)腎陽、活血補(bǔ)血、養(yǎng)陰清熱、清熱燥濕解毒、疏肝理氣、抗腫瘤等藥物,有效改善晚期肺癌患者臨床癥狀,延長患者生存期。

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