超聲支氣管鏡在肺門及縱隔病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

劉宜根，陳煥，王志國，昝銀花，徐小兵

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246003)

肺門及縱膈具有復(fù)雜的解剖位置結(jié)構(gòu)，且血液循環(huán)及淋巴回流豐富，是影像學(xué)檢查容易誤診的部位[1]。結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、炎癥感染及惡性腫瘤等均是引起肺門及縱隔病變的重要原因[2]。多數(shù)肺門及縱隔病變在早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化，組織病理診斷是臨床判斷肺門及縱隔病變性質(zhì)的主要依據(jù)，但其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺活檢較為困難[3]。傳統(tǒng)縱膈鏡檢查存在創(chuàng)傷大、需要?dú)夤懿骞堋⒉l(fā)癥較多等缺點(diǎn)而限制了臨床應(yīng)用[4]。超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查具有安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，能明確病灶血流情況及對周圍組織和血管的影響，從而對病灶進(jìn)行穿刺活檢，有利于提高診斷率[5]。本研究回顧性分析肺門及縱隔病變中超聲支氣管鏡的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2022年1月中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院收治的50例肺門及縱膈淋巴結(jié)腫塊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部CT檢查顯示單個(gè)或多個(gè)肺門及縱膈淋巴結(jié)腫塊；(2)術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果顯示無超聲支氣管鏡檢查禁忌證；(3)年齡≥18歲；(4)均行超聲支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能障礙者；(2)對麻醉鎮(zhèn)靜藥物過敏者；(3)重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；(4)臨床及病理資料不全者；(5)未控制重度高血壓者；(6)合并既往肺部手術(shù)史者。50例患者中，男性40例，女性10例；年齡43～80歲；7例肺門淋巴結(jié)疾病，41例縱膈淋巴結(jié)疾病，2例肺門合并縱膈淋巴疾病。

1.2 方法

術(shù)前4 h禁飲及禁食，仰臥位，麻醉局部咽喉黏膜，整個(gè)操作過程予以吸氧及心電監(jiān)護(hù)。采用普通電子支氣管鏡進(jìn)行檢查。了解氣管腔內(nèi)情況，穿刺點(diǎn)確定后，置入超聲光纖維電子支氣管鏡。穿刺前常規(guī)行多普勒檢查了解血管及病變結(jié)構(gòu)情況，以避免損傷血管。通過超聲測量穿刺病灶的大小、位置、邊緣等特征。將內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，充盈水囊后采用電子掃描超聲儀，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下使用22 G穿刺針經(jīng)活檢通道送入，對穿刺針方位進(jìn)行調(diào)節(jié)使其到達(dá)準(zhǔn)確的穿刺深度，行穿刺活檢。穿刺采用突破法進(jìn)入病灶，同一部位反復(fù)抽吸移動(dòng)20次，負(fù)壓解除后拔出穿刺針，采用針管用力將穿刺物推出，隨后進(jìn)行涂片、固定，再將穿刺樣本送病理或細(xì)胞檢查。

1.3 結(jié)果判讀

1.3.1 超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查結(jié)果判定 陽性結(jié)果判定：(1)組織病理學(xué)顯示惡性腫瘤細(xì)胞；(2)標(biāo)本存在可疑惡性腫瘤細(xì)胞，通過不同方法(開胸肺手術(shù)、經(jīng)胸腔鏡、皮肺穿刺)得到組織病理，鑒定為惡性腫瘤；(3)標(biāo)本顯示多核巨細(xì)胞增生性結(jié)節(jié)、類上皮細(xì)胞，考慮為肉芽腫性疾病。超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查陰性結(jié)果判定：液基細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)顯示陰性。

1.3.2 良惡性腫瘤判定 肺門、縱膈淋巴結(jié)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)診斷為惡性腫瘤，且臨床符合(如PET-CT高度懷疑惡性腫瘤、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、抗腫瘤治療后緩解)；(2)手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)為惡性腫瘤。符合上述任一條件即可確診。

1.3.3 縱膈、肺門淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查證實(shí)結(jié)核肉芽腫性病變和(或)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)特征符合；(2)除外其他肉芽腫性疾病；(3)抗結(jié)核治療有效。確診標(biāo)準(zhǔn)：符合主要標(biāo)準(zhǔn)加任何一條或多條次要標(biāo)準(zhǔn)；符合兩條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)參考美國胸科學(xué)會(huì)對胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[6]，統(tǒng)計(jì)所有患者穿刺淋巴結(jié)的位置及穿刺時(shí)間；(2)以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲支氣管鏡檢查對肺門及縱隔病淋巴結(jié)腫塊的診斷結(jié)果及效能；(3)比較不同直徑淋巴結(jié)腫塊惡性病變診斷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

穿刺平均操作時(shí)間為(21.06±1.34)min；50例患者共穿刺87處淋巴結(jié)腫塊，其中淋巴結(jié)包括4R組19例患者共30處腫塊，均位于上腔靜脈及奇靜脈附近；4L組6例患者共11處腫塊，均位于主隆突近端；7組25例患者共46處腫塊，均位于隆突下。三組腫塊直徑分別為(1.79±0.49)cm、(1.85±0.41)cm、(1.91±0.53)cm，各組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.993，P>0.05)。各組腫塊不同程度增大，多呈橢圓形，部分可見小分葉，腫塊邊緣清楚，與周圍組織無明顯粘連，內(nèi)部回聲不均勻、中等，可見條索樣回聲。穿刺過程無操作失誤，且穿刺過程中多數(shù)患者耐受，除穿刺點(diǎn)少許出血外，所有患者均未出現(xiàn)縱膈感染、氣腫、氣胸及縱膈內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。見圖1-圖3。

2.2 病理結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，50例患者中良性病變患者11例，其中結(jié)核病3例，結(jié)節(jié)病1例，炎性病變7例；惡性病變患者39例，其中肺鱗癌10例，小細(xì)胞肺癌9例，肺腺癌19例，淋巴瘤1例。

2.3 超聲支氣管鏡對淋巴結(jié)腫塊的診斷結(jié)果及效能

50例患者中，39例確診為惡性病變，其中35例經(jīng)超聲支氣管鏡檢查確診為惡性病變。超聲支氣管鏡對全部患者的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值為0.794；超聲支氣管鏡對4 R組的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值為0.872；超聲支氣管鏡對4 L組的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值為0.571；超聲支氣管鏡對7組的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa值為0.783。見表1。

2.4 不同直徑淋巴結(jié)腫塊病變診斷情況比較

將穿刺的87處淋巴結(jié)腫塊根據(jù)直徑分為直徑>2 cm組和直徑≤2 cm組。淋巴結(jié)腫塊直徑>2 cm組診斷陽性率為86.21%，高于淋巴結(jié)腫塊直徑≤2 cm組診斷陽性率51.72%(P<0.05)。見表2。

表2 不同直徑淋巴結(jié)腫塊病變診斷情況比較 [n(%)]

3 討論

肺門及縱隔病變是縱膈腫瘤、肺結(jié)核及淋巴瘤等疾病的臨床病理變化，臨床上以胸部水腫、吞咽困難等癥狀為主，患者得不到及時(shí)診療會(huì)造成預(yù)后不良，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床治療方案的制定離不開淋巴結(jié)組織病理學(xué)診斷結(jié)果，明確淋巴結(jié)組織病變性質(zhì)是利于判斷治療效果及預(yù)后。心臟及大血管等分布于肺門及縱膈周圍，導(dǎo)致其解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，常規(guī)檢查方式不能有效采集樣本并進(jìn)行活檢，極大提高了診療難度[8]。經(jīng)支氣管針吸活檢是既往臨床診斷肺門及縱隔病變性質(zhì)的主要手段，通過特殊穿刺針穿透氣道壁，獲取肺門及縱膈淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，從而對病變性質(zhì)進(jìn)行判斷[9]。但經(jīng)支氣管針吸活檢在穿刺過程中無實(shí)時(shí)圖像引導(dǎo)，操作具有技術(shù)難度，易引起縱膈氣腫、氣胸及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，存在一定的局限性[10]。超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)是將支氣管鏡與超聲相結(jié)合的微創(chuàng)檢查方式，通過超聲支氣管鏡進(jìn)入支氣管腔，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下采用細(xì)針穿刺抽吸活檢[11]。超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)可以有效探查肺門及縱膈淋巴結(jié)病變情況，廣泛應(yīng)用于肺門及縱隔病變性質(zhì)的判斷。

本研究中50例患者除穿刺點(diǎn)少許出血外，均未出現(xiàn)縱膈感染、氣腫、氣胸及縱膈內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。這可能是因?yàn)槌曋夤茜R檢查在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，能通過超聲圖像觀察病灶形狀、大小及邊界，同時(shí)明確周圍血管分布情況，從而避開重要?dú)夤芗按笱?，?zhǔn)確定位穿刺靶點(diǎn)，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，減少穿刺并發(fā)癥。Madan[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)檢查具有較高的安全性，較少出現(xiàn)縱膈感染、氣腫等并發(fā)癥，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)對全部患者的診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為92.00%、89.74%、100.00%，且與病理結(jié)果的Kappa值為0.794，提示超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)具有較高的診斷效能，并與術(shù)后病理結(jié)果具有良好的一致性。本研究中超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)發(fā)生漏診的原因可能為：(1)肺門及縱隔病變的位置及病灶形態(tài)較為特殊，使穿刺針切割范圍較小，無法獲得較為滿意的活檢樣本；(2)肺門及縱隔病變的病灶直徑相對較小，從而影響穿刺力度及穿刺深度；(3)穿刺活檢得到的病理組織存在較多血凝塊；(4)穿刺活檢得到的病理組織數(shù)量較少，影響后續(xù)病理結(jié)果分析。國內(nèi)外研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)對肺門及縱膈淋巴結(jié)腫塊病變性質(zhì)的診斷具有極高的準(zhǔn)確性及特異性。馮菲菲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)對肺門及縱膈惡性病變的診斷準(zhǔn)確度、敏感度及特異度分別為94.0%、92.3%、100.0%。上述研究均與本研究結(jié)果相符，也證明超聲支氣管鏡對肺門及縱隔病變具有良好的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)對4R組、7組具有較高的診斷準(zhǔn)確度、特異度及敏感度，但對4L組的診斷準(zhǔn)確度及敏感度較低。分析原因可能為4L組病例數(shù)較少，且部分患者穿刺活檢獲取的病理組織量較少、腫瘤細(xì)胞組織學(xué)不典型。本研究還發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)腫塊直徑>2 cm組診斷陽性率高于淋巴結(jié)腫塊直徑≤2 cm組，表明超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)能提高淋巴結(jié)腫塊直徑>2 cm肺門及縱隔病變的診斷準(zhǔn)確率。

綜上，超聲支氣管鏡對肺門及縱隔病變具有良好的診斷價(jià)值，且穿刺活檢無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。