羥考酮復合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果、蘇醒質(zhì)量及免疫應答的影響

鄭曉宇，張燕，黃濱

(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，福建 福州 350025)

胃癌居全球癌癥致死率第二位，手術(shù)切除原發(fā)病灶是目前臨床上主要的治療方式，腹腔鏡胃癌手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快、感染率低等優(yōu)勢，目前臨床應用較為廣泛[1]。除切口導致的體表疼痛外，機械操作引起的內(nèi)臟牽拉、肌肉痙攣等導致的內(nèi)臟痛亦可引起術(shù)后劇烈疼痛反應，加重免疫功能抑制，不利于患者快速康復及預后，因此，選擇合適而有效的麻醉及鎮(zhèn)痛方案尤為重要[2]。舒芬太尼為 μ 阿片受體激動劑，具有起效快、消除迅速、鎮(zhèn)痛效果好等特點，但劑量控制不佳則易引起躁動、呼吸抑制等不良反應[3]。羥考酮為 μ、κ 阿片雙受體激動劑，在體表鎮(zhèn)痛基礎上可有效抑制內(nèi)臟引起的疼痛，鎮(zhèn)痛效果更好，但具有單一使用劑量大、不良反應高等弊端[4]?；诖?，本研究將舒芬太尼和羥考酮聯(lián)合應用于腹腔鏡胃癌手術(shù)患者中，以探究其臨床鎮(zhèn)痛效果及對患者蘇醒質(zhì)量和免疫應答的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年4月聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院收治的93例腹腔鏡胃癌手術(shù)患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)CT、MRI等影像學檢查和術(shù)后病理學檢查確診為胃癌；(2)符合手術(shù)治療指征；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級為 Ⅰ～Ⅱ級。(4)無精神、認知障礙疾病，可正常交流。排除標準：(1)合并嚴重器質(zhì)性疾病者；(2)阿片類藥物依賴者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。按照麻醉方法不同分為觀察組(n=47)和對照組(n=46)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入室后均開放上肢靜脈，行動脈穿刺監(jiān)測血氧飽和度、心率及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：靜脈推注地塞米松5 mg(湖北天藥藥業(yè))、咪達唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè))、丙泊酚1～2 mg/kg(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg(浙江仙琚制藥)；對照組靜脈推注舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌人福藥業(yè))，觀察組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg和羥考酮0.2 mg/kg[萌蒂(中國)制藥]，待肌松起效后行機械通氣。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚1.5～2.5 μg/mL，持續(xù)吸入1%～2%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥)，維持BIS 45～55、氣腹壓12 mmHg。術(shù)畢前30 min對照組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg，觀察組靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg和羥考酮0.1 mg/kg。術(shù)后鎮(zhèn)痛：兩組均接鎮(zhèn)痛泵行患者自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方案：100 μg舒芬太尼+0.25 mg帕洛諾司瓊(遼寧海思科制藥有限公司)，采用生理鹽水稀釋至100 mL，輸注速率2 mL/h，自控鎖定時間為15 mim。

1.3 觀察指標

(1)蘇醒質(zhì)量：統(tǒng)計兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及拔管30 min后蘇醒質(zhì)量。蘇醒質(zhì)量采用蘇醒質(zhì)量(steward)評分[5]分別從清醒程度、呼吸通暢程度、肢體活動程度3個方面評估，總分為6分，>4分為蘇醒質(zhì)量良好。(2)術(shù)后疼痛比較：分別于術(shù)后1、6、12、24、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估兩組疼痛狀況，共10分，分值越高表示疼痛程度越深。(3)術(shù)后疼痛補救：統(tǒng)計兩組術(shù)后48 h內(nèi)疼痛補救次數(shù)及疼痛補救率。(4)免疫功能：分別于麻醉前及術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，采用流式細胞儀檢測兩組血液CD3+、CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+比值。(5)不良反應：統(tǒng)計兩組術(shù)后不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均低于對照組(P<0.05)，Steward評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后1、6、12、24、48 h兩組VAS評分均呈先升后降的趨勢，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛比較

觀察組術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組免疫功能比較

術(shù)后24 h，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均降低(P<0.05)，但觀察組術(shù)后24 h指標均高于對照組(P<0.05)，CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者補救鎮(zhèn)痛比較

表5 兩組患者免疫功能比較

2.5 兩組麻醉藥物不良反應比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為12.77%，對照組為21.74%，兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組麻醉藥物不良反應比較 [n(%)]

3 討論

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、二氧化碳氣腹建立、術(shù)中機械性牽拉等原因術(shù)后疼痛較為嚴重，如鎮(zhèn)痛管理不當則易引起嚴重的應激反應，加重機體免疫抑制和術(shù)后復發(fā)感染風險，對術(shù)后恢復和預后產(chǎn)生不利影響。因此，做好疼痛管理是手術(shù)方案重要部分[7]。

舒芬太尼具有較高的脂溶性，可通過血腦屏障且分布容積小，可通過作用于痛覺傳導區(qū)的 μ 阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。此外，舒芬太尼可通過組織酯酶和血漿降解，體內(nèi)清除快、蓄積少，因而廣泛應用于各類外科手術(shù)麻醉中[8]。但臨床應用時背景劑量過高可引起不良反應，嚴重者可造成低血壓、心動過緩，而背景劑量過低則可引起鎮(zhèn)痛效果不佳，加重患者術(shù)后疼痛反應[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)除切口創(chuàng)傷、二氧化碳氣腹引起的疼痛外，機械性牽拉、痙攣、缺血等引起的深部內(nèi)臟疼痛也較為嚴重，而大多數(shù)阿片類藥物因不作用于 κ 受體，因而不能抑制內(nèi)臟痛。復合鎮(zhèn)痛可根據(jù)不同疼痛發(fā)生機制選擇相應的鎮(zhèn)痛類藥物而使鎮(zhèn)痛效果改善，同時還可減少單一藥物劑量使用，有效降低藥物不良反應[11]。羥考酮可通過激動 μ受體進行鎮(zhèn)痛，還可以通過 κ 受體作用于平滑肌，有效減輕內(nèi)臟疼痛，其鎮(zhèn)痛效應接近于嗎啡，但羥考酮血腦屏障轉(zhuǎn)運效率較高，起效更為迅速，一般為2～3 min，因而鎮(zhèn)痛效果較強，且其代謝產(chǎn)物不具有鎮(zhèn)痛效應，因而藥效消除迅速[12]。研究[13]表明，術(shù)前靜脈推注羥考酮可有效緩解腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛。也有研究[14]發(fā)現(xiàn)，采用羥考酮聯(lián)合鎮(zhèn)痛可有效預防患者術(shù)后免疫功能下降，但單一采用羥考酮鎮(zhèn)痛劑量需求較大，易引起術(shù)后不良反應，因而臨床上常用于復合鎮(zhèn)痛。

本研究將舒芬太尼與羥考酮聯(lián)合應用于胃癌手術(shù)患者的圍麻醉期鎮(zhèn)痛中，結(jié)果表明術(shù)后觀察組患者整體蘇醒質(zhì)量更高。這主要與鎮(zhèn)痛劑的使用量有關(guān)，羥考酮和舒芬太尼復合鎮(zhèn)痛可降低單一鎮(zhèn)痛劑使用量，有效提高術(shù)后藥物清除效率，進而提高蘇醒質(zhì)量。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更好，且觀察組補救鎮(zhèn)痛次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛率更低，提示復合鎮(zhèn)痛優(yōu)于舒芬太尼單獨鎮(zhèn)痛。其主要原因為，腹腔鏡手術(shù)后內(nèi)臟痛是一種內(nèi)源性疼痛，其范圍較為彌散，定位不明確，僅采用舒芬太尼進行淺表鎮(zhèn)痛效果有限，而羥考酮通過作用于 κ受體可有效抑制內(nèi)臟疼痛，故而聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更佳[15]。

研究[16]發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛不當可加重術(shù)后免疫抑制。CD3+是機體細胞免疫功能的總體體現(xiàn)；CD4+亞群具有輔助性免疫作用，可對炎癥、刺激引起的免疫信號做出回應；CD8+亞群具有促炎作用，通常情況下其與CD4+相互制約，CD4+/CD8+比例失衡可加重免疫抑制。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+更高，提示通過有效而全面的鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后免疫抑制得以有效控制，這對預后具有積極意義。兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，羥考酮復合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，有助于改善腹腔鏡胃癌手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果，提高蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后免疫抑制。