鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)壓迫癥狀患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量的影響

羅遠(yuǎn)玲，劉曉露，韋智林，寧雪，鐘珍

(欽州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣西 欽州 535000)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar diss herniation，LDH)是常見(jiàn)的腰腿痛疾病，我國(guó)LDH患者占全國(guó)總?cè)藬?shù)的15.2%[1]，該病發(fā)生率呈逐年上升及低齡化趨勢(shì)。近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)在LDH的治療中均取得了良好的效果。但臨床實(shí)踐[2]發(fā)現(xiàn)，因手術(shù)應(yīng)激等因素造成的術(shù)后疼痛仍是影響患者術(shù)后生理、心理恢復(fù)及手術(shù)療效的主要問(wèn)題之一。資料[3]表明，LDH患者遺留腰腿痛的發(fā)生率為40%～50%。術(shù)后疼痛會(huì)降低患者對(duì)功能鍛煉的依從性，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉的質(zhì)量[4]。因此，在患者住院手術(shù)期間和出院后1～2周內(nèi)開(kāi)展良好的鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)加快術(shù)后腰椎功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短治療時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源有重要意義[5]。鎮(zhèn)痛護(hù)理是外科手術(shù)護(hù)理中的重要組成部分，通過(guò)疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛護(hù)理、健康教育加強(qiáng)功能鍛煉等方法不但能提高手術(shù)效果，改善患者生活質(zhì)量，還有助于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提升[6-7]。本研究旨在探討鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)壓迫癥狀患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2021年4月于欽州市第二人民醫(yī)院收治的LDH伴神經(jīng)壓迫癥狀行手術(shù)治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)MRI、CT和X線等影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH；(2)符合手術(shù)指征；(3)臨床資料完整無(wú)缺失者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎結(jié)核、腫瘤；(2)既往有腰部手術(shù)史；(3)對(duì)嗎啡、黃安等止痛藥物過(guò)敏；(4)合并精神疾病。選取符合條件的100例患者，按護(hù)理方式不同分為對(duì)照組和研究組，每組各50例。所有患者均于本院接受LDH手術(shù)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在手術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管等藥物治療,接受常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、傷口引流管的護(hù)理、心理護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予研究組鎮(zhèn)痛護(hù)理。(1)成立鎮(zhèn)痛護(hù)理小組。小組以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，組員包括醫(yī)生、主管護(hù)師、護(hù)師和責(zé)任護(hù)士。所有組員在組長(zhǎng)的組織下完成鎮(zhèn)痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括疼痛評(píng)估工具及非藥物鎮(zhèn)痛法(心理療法、音樂(lè)療法)和藥物鎮(zhèn)痛法的應(yīng)用方案。(2)手術(shù)前即做好患者的疼痛評(píng)估，了解患者對(duì)疼痛的耐受程度。向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，同時(shí)采用一對(duì)一的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛的健康教育，告知其鎮(zhèn)痛的目的、措施和注意事項(xiàng)。(3)術(shù)后患者意識(shí)清晰，但麻醉失效前采用數(shù)值分級(jí)法(numerical rating scale，NRS)評(píng)估患者疼痛程度，記錄結(jié)果并告知醫(yī)生。當(dāng)評(píng)分在4分及以上時(shí)，每天評(píng)估兩次；評(píng)分在3分及以下時(shí)，每天評(píng)估1次。將每次評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)在疼痛評(píng)估單中，根據(jù)患者疼痛情況，實(shí)施合理的鎮(zhèn)痛方案。(4)非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：幫助患者正確認(rèn)識(shí)病痛，緩解其內(nèi)心的恐懼緊張，疏導(dǎo)心理壓力，并采用音樂(lè)療法、暗示療法等分散患者注意力，幫助患者保持情緒穩(wěn)定，提高痛閾。同時(shí)，教會(huì)患者深呼吸、冥想等疼痛緩解方法，讓患者增強(qiáng)疼痛控制感，消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮和無(wú)助感。使患者理解并掌握疼痛程度的評(píng)估方法，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)告疼痛，便于及時(shí)有效地處理疼痛。(5)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：對(duì)于中度疼痛者可使用非甾體鎮(zhèn)痛藥；對(duì)于重度疼痛者可使用弱阿片類(lèi)藥物，同時(shí)應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)治療48 h。出院前指導(dǎo)患者評(píng)估自己的疼痛情況，囑其根據(jù)疼痛情況復(fù)診。同時(shí)，傷口較大者在出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥，時(shí)間為兩周，創(chuàng)口較小者持續(xù)用藥1周。(6)術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，出院時(shí)確?；颊咭颜莆展δ苠憻挿椒ā?7)出院后1、3、6個(gè)月復(fù)診或回訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用NRS對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。記錄兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)疼痛評(píng)分及疼痛嚴(yán)重情況。該量表0～10分表示不同程度的疼痛。其中0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。

1.3.2 腰椎功能 采用腰椎功能障礙指數(shù)評(píng)分表(oswestry disability index，ODI)進(jìn)行評(píng)估。記錄兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)及出院后1、3、6個(gè)月時(shí)的腰椎功能障礙程度。此量表包含腰腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物情況、行走情況、坐立情況、站立情況、睡眠情況、性生活情況、社會(huì)生活情況和旅行情況等10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，最高分50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[9]。

1.3.3 腰椎神經(jīng)功能 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(japanese orthopaedic associationscores，JOA)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。記錄兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)及出院后1、3、6個(gè)月時(shí)的腰椎神經(jīng)功能。最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能下降越明顯[10]。

1.3.4 護(hù)理效果 出院當(dāng)天根據(jù)Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療和護(hù)理效果。顯效為臨床癥狀完全消失，無(wú)功能障礙；有效為偶有疼痛，但能開(kāi)展日?；顒?dòng)；無(wú)效為疼痛明顯，日?；顒?dòng)受限[11]。護(hù)理滿(mǎn)意度：出院當(dāng)天采用我院自制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)分表進(jìn)行調(diào)查，該表包括25個(gè)條目，單條目評(píng)分1～4分，總分為100分，分值越高表示患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間NRS評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)的NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，兩組NRS評(píng)分均低于入院時(shí)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間NRS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者不同時(shí)間ODI評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)的ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組出院時(shí)的ODI評(píng)分均低于入院時(shí)，兩組出院后1、3、6個(gè)月的ODI評(píng)分均低于出院時(shí)，兩組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的ODI評(píng)分均低于出院后1個(gè)月，兩組出院后6個(gè)月的ODI評(píng)分低于出院后3個(gè)月，且研究組各時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間ODI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者不同時(shí)間JOA評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)的JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組出院時(shí)的JOA評(píng)分均高于入院時(shí)，兩組出院后1、3、6個(gè)月的JOA評(píng)分均高于出院時(shí)，兩組出院后3個(gè)月和6個(gè)月的JOA評(píng)分均高于出院后1個(gè)月，兩組出院后6個(gè)月的JOA評(píng)分高于出院后3個(gè)月，且研究組各時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者護(hù)理效果比較

研究組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者不同時(shí)間JOA評(píng)分比較分)

表5 兩組患者護(hù)理效果比較 [n(%)]

2.5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

研究組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為(95.16±2.47)分，對(duì)照組護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分為(90.11±4.52)分，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(t=6.933，P<0.05)。

3 討論

手術(shù)治療LDH伴神經(jīng)壓迫癥狀的療效已得到廣泛認(rèn)可，但為了改善腰背部肌肉萎縮及神經(jīng)根壓迫造成的腰椎功能障礙，術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[12]。前期研究[13]發(fā)現(xiàn)，在早期康復(fù)訓(xùn)練的支持下，多數(shù)患者在手術(shù)后均能恢復(fù)日常功能，但部分患者往往遺留腰腿痛癥狀。在手術(shù)創(chuàng)傷的影響下，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，該狀態(tài)會(huì)造成患者神經(jīng)、內(nèi)分泌功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，從而誘發(fā)和加重疼痛癥狀[14]。術(shù)后疼痛會(huì)影響患者功能鍛煉依從性，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者的治療效果不佳。因此，LDH伴神經(jīng)壓迫癥狀手術(shù)患者術(shù)后疼痛的干預(yù)和護(hù)理不容忽視。

本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加了鎮(zhèn)痛護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組疼痛改善程度和ODI、JOA評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，與沈傳慧[15]的研究結(jié)果基本一致，表明對(duì)LDH患者采用疼痛護(hù)理管理，能夠減輕疼痛，提高患者的健康鍛煉依從性，進(jìn)而促進(jìn)其腰椎功能和神經(jīng)功能恢復(fù)。鎮(zhèn)痛護(hù)理的目的在于減輕患者手術(shù)應(yīng)激帶來(lái)的疼痛，并加速患者術(shù)后的康復(fù)，該護(hù)理模式在各種手術(shù)護(hù)理過(guò)程的應(yīng)用中具有極高的適應(yīng)性。除了通過(guò)常規(guī)化護(hù)理加強(qiáng)對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)、傷口引流管的觀察，去除加重疼痛的各種因素，創(chuàng)造良好的創(chuàng)口愈合環(huán)境以外。鎮(zhèn)痛護(hù)理方案還通過(guò)組建鎮(zhèn)痛小組，并利用NRS量表反復(fù)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)患者的疼痛程度制定了個(gè)體化合理鎮(zhèn)痛方案，強(qiáng)化了臨床對(duì)術(shù)后疼痛的干預(yù)措施[16]。且在針對(duì)性疼痛宣教下，不僅促使患者改變對(duì)待術(shù)后疼痛的觀念，還可幫助其掌握和應(yīng)用音樂(lè)療法、暗示療法等多種自我疼痛緩解方法，可進(jìn)一步緩解術(shù)后疼痛[17]。此外，藥物鎮(zhèn)痛也是鎮(zhèn)痛護(hù)理中的重要措施之一，在鎮(zhèn)痛護(hù)理下，通過(guò)多模式、個(gè)體化、按時(shí)給藥的鎮(zhèn)痛方案，避免藥物代謝動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異對(duì)止痛有效性的影響，防止嚴(yán)重疼痛對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響[18]。在術(shù)后充分鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活自理能力，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究顯示，研究組護(hù)理效果和護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明鎮(zhèn)痛護(hù)理的應(yīng)用可提高護(hù)理效果，拉近護(hù)患關(guān)系。

在鎮(zhèn)痛護(hù)理的臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：第一，為了提高護(hù)理質(zhì)量，有必要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，提高其對(duì)疼痛的定義、疼痛的評(píng)估方法和疼痛的治療和護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的掌握度。第二，需發(fā)揮護(hù)理人員的疼痛教育工作的重要性。在圍術(shù)期對(duì)患者及家屬開(kāi)展健康教育和疼痛教育是手術(shù)護(hù)理的主要內(nèi)容之一，護(hù)士必須有積極的信念，確?；颊邔?duì)疼痛、疼痛評(píng)估和止痛方法有充分的認(rèn)知，以避免手術(shù)后處理疼痛存在障礙[4]。第三，需重視患者的心理問(wèn)題。LDH伴神經(jīng)壓迫癥狀患者在手術(shù)后的心理狀態(tài)與疼痛存在共生性，疼痛會(huì)誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面心理，而負(fù)面心理會(huì)加重疼痛，降低患者對(duì)疼痛的耐受度[19]。因此，加強(qiáng)對(duì)患者的心理管理，保證其情緒穩(wěn)定，有助于提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)腰椎和神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，在LDH伴神經(jīng)壓迫癥狀手術(shù)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛護(hù)理有助于促進(jìn)腰椎功能改善和神經(jīng)功能恢復(fù)，有效減輕疼痛，提高患者治療效果。