基于“五志過(guò)極”探討缺血性中風(fēng)與情志的關(guān)系?

盧欣遲，胡傳宇，曹亞麗，杜 漸

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；3.長(zhǎng)春市中醫(yī)院，長(zhǎng)春 130051；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

中風(fēng)以半身不遂、口舌歪斜甚則神志恍惚為主要癥狀，屬于腦血管病范疇。據(jù)調(diào)查，我國(guó)腦血管病的加權(quán)發(fā)病率為183.3/10萬(wàn)人年，其亞型中以缺血性卒中最為多見(jiàn)，占全部腦卒中的69.6%[1]。社會(huì)心理因素在中風(fēng)的發(fā)病、治療和預(yù)后中起到重要作用[2]，情志失調(diào)也是中風(fēng)發(fā)病、復(fù)發(fā)的常見(jiàn)誘因與危險(xiǎn)因素[3，4]，患者常見(jiàn)抑郁等情志異常。據(jù)報(bào)道，我國(guó)約有32.8%的腦卒中患者有抑郁癥狀[5]。本文基于中醫(yī)理論，探討情志因素與急性缺血性中風(fēng)發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系，以期為中醫(yī)防治該病提供參考。

1 中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)

“中風(fēng)”的內(nèi)涵與外延在歷代中醫(yī)典籍中有所變遷，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》即有“飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)；入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)”等記載，但此處所述為外感風(fēng)邪諸證并非腦血管病。明確以“中風(fēng)”命名以半身不遂、口舌歪斜為主癥的腦血管病，應(yīng)首見(jiàn)于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……中風(fēng)使然”，即機(jī)體被“風(fēng)”邪所“中”而發(fā)病，唐宋之前醫(yī)家多沿襲此論，認(rèn)為中風(fēng)因外風(fēng)入內(nèi)而致病[6]。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中率先提出中風(fēng)并非因“外風(fēng)”而起，“所以中風(fēng)癱瘓者……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所過(guò)極，而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也”，明確指出情志因素如“五志過(guò)極”等是中風(fēng)的誘因[7]。

總體而言，中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)可歸納為因勞逸失度、過(guò)食厚膩、情志失調(diào)、素體肥胖等內(nèi)因，久而內(nèi)傷積損，以勞倦過(guò)度、暴怒暴喜等為誘因，氣血逆亂上犯于腦，致使腦脈痹阻，核心病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，常見(jiàn)風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)，而情志失調(diào)即“五志過(guò)極”作為誘因，在其發(fā)病過(guò)程中起到重要作用。

2 “五志過(guò)極”與情志致病

“五志”一般指喜、怒、思、悲、恐五類(lèi)情志活動(dòng)，常與“七情”(喜怒憂思悲恐驚)并稱(chēng)“情志”，泛指各種精神活動(dòng)，是中醫(yī)情志理論中的重要概念[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的臟腑氣血等是精神情志活動(dòng)的基礎(chǔ)，而情志等心理活動(dòng)又可反作用于臟腑、氣血，正所謂“形者神之質(zhì)，神者形之用”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于以“五志”為代表的情志活動(dòng)生理過(guò)程及其異常時(shí)引起的病理變化有系統(tǒng)論述。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所說(shuō)：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，而情志過(guò)極則會(huì)傷及相應(yīng)臟腑，“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”。臟腑氣血升降盈虛可引起相應(yīng)情志變化，反之情志體驗(yàn)也可影響氣機(jī)，正如《素問(wèn)·舉痛論篇》中論述：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”“五志過(guò)極”即情志體驗(yàn)強(qiáng)度過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，情志過(guò)極則引起氣血運(yùn)行紊亂甚則傷及臟腑。這種情志影響氣機(jī)運(yùn)行進(jìn)而作用于臟腑的機(jī)制，也是中醫(yī)學(xué)情志致病理論的主要原理[9]。陳言在《三因極一病證方論》中所說(shuō)：“然六淫，天之常氣……為外所因；七情，人之常性……為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣……有背常理，為不內(nèi)外因”[10]，明確將情志失調(diào)列為“三因”之內(nèi)因，對(duì)后世影響極大。

3 中風(fēng)的病因——從外感風(fēng)邪到“五志過(guò)極”

唐宋之前，醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)為“外風(fēng)”入內(nèi)致病，并根據(jù)所“中”經(jīng)絡(luò)臟腑不同進(jìn)行分類(lèi)[6]。如孫思邈在《備急千金要方·治諸風(fēng)方》中根據(jù)風(fēng)邪所“中”病位不同，分為肺、肝、心、脾、腎及大腸中風(fēng)，并歸納了中風(fēng)伴神志癥狀的病機(jī)：“風(fēng)入陽(yáng)經(jīng)則狂，入陰經(jīng)則癲；陽(yáng)邪入陰，病則靜。陰邪入陽(yáng)，病則怒”[11]。金元之際醫(yī)家爭(zhēng)鳴，對(duì)于“中風(fēng)”的病因探討逐漸轉(zhuǎn)向于“內(nèi)”。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中率先提出中風(fēng)并非因“外風(fēng)”而起，而多因“五志過(guò)極”，“所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚，而卒中之也，亦非外中于風(fēng)爾……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所過(guò)極，而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也”，明確提出情志因素如“五志過(guò)極”等是中風(fēng)的誘因[7]，此論一出別開(kāi)生面，為后世醫(yī)家發(fā)揮及推崇并影響深遠(yuǎn)。

同為金元四大家的李杲與朱震亨，對(duì)于中風(fēng)病因或“外風(fēng)”或“內(nèi)風(fēng)”也進(jìn)行了探討。李杲在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》認(rèn)為，“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年愈四旬，氣衰者多有此疾”，認(rèn)為其發(fā)病多因患者自身“氣衰”[12]。朱丹溪認(rèn)可劉完素的“內(nèi)風(fēng)”理論，并認(rèn)為中風(fēng)多因血虛有痰，“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”[13]。王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中立專(zhuān)篇進(jìn)行討論，對(duì)上述三位醫(yī)家的觀點(diǎn)進(jìn)行評(píng)述，認(rèn)為應(yīng)以直接病因是否為“風(fēng)”來(lái)判斷，即因外風(fēng)發(fā)病為“真中風(fēng)”，因體內(nèi)火、氣、濕等因素發(fā)病則為“類(lèi)中風(fēng)”，“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火、因于氣、因于濕者，類(lèi)中風(fēng)而非中風(fēng)也”[14]。沈金鰲認(rèn)可以病因內(nèi)外區(qū)分真假中風(fēng)的方法，并認(rèn)為有無(wú)六經(jīng)傳變癥狀是區(qū)分的關(guān)鍵[15]。明代之后有醫(yī)家逐漸認(rèn)為“外中于風(fēng)”的“真中風(fēng)”應(yīng)為外感疾病，而因“內(nèi)傷積損”發(fā)病的“類(lèi)中風(fēng)”才為以半身不遂、猝然暈倒等為主癥的中風(fēng)。張景岳在《景岳全書(shū)》中認(rèn)為：“中風(fēng)之病，雖形證似風(fēng)，實(shí)由內(nèi)傷所致。本無(wú)外邪，故不可以表證論治”，并明確指出“中風(fēng)一證，病在血分，多屬肝經(jīng)，肝主風(fēng)木，故名中風(fēng)”[16]。葉天士也認(rèn)為中風(fēng)多為虛證，應(yīng)重視內(nèi)風(fēng)，“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)……肝為風(fēng)臟，因精血衰耗。水不涵木……故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”“并非外中之風(fēng)，乃純虛證也”[17]。

縱覽歷代醫(yī)論對(duì)于中風(fēng)病因由“外”而“內(nèi)”的變化，“中風(fēng)”這一術(shù)語(yǔ)在歷代醫(yī)家補(bǔ)充完善中，經(jīng)歷了以病因(“中風(fēng)使然”)命名特定疾病再審證求因，以核心癥狀(半身不遂，卒然暈倒、麻木等)反推病因病機(jī)的復(fù)雜歷程。歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)病因的認(rèn)識(shí)，有以一個(gè)較為漫長(zhǎng)的由“外風(fēng)”向“內(nèi)風(fēng)”的轉(zhuǎn)變過(guò)程。可以認(rèn)為，“中風(fēng)”這一術(shù)語(yǔ)最初由“外中于風(fēng)”的病因命名，而后逐漸演變?yōu)樘刂敢园肷聿凰?、猝然起病等為主癥的腦血管類(lèi)疾病術(shù)語(yǔ)。醫(yī)家對(duì)于其病因立論由“外風(fēng)”入內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔逯具^(guò)極”的內(nèi)因，與其說(shuō)是對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的改變，毋寧說(shuō)體現(xiàn)了“中風(fēng)”這一中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)內(nèi)涵與外延的變遷。

4 劉完素論中風(fēng)病機(jī)——“五志過(guò)極”

劉完素為“金元四大家”之一，強(qiáng)調(diào)“火熱”之邪致病，臨證多用清涼方藥，被后世尊為“寒涼派”創(chuàng)始人，其學(xué)術(shù)思想可歸納為六氣皆從火化、五志過(guò)極皆能化火等[18]。如前所述，劉完素對(duì)于中風(fēng)病因首創(chuàng)“內(nèi)風(fēng)”論，創(chuàng)新性地提出中風(fēng)“非外中于風(fēng)”“多因五志，有所過(guò)極”等論斷，其影響深遠(yuǎn)[19]。他在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中，對(duì)于“五志過(guò)極”致中風(fēng)的病機(jī)進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述，明確提出“志過(guò)度”為中風(fēng)誘因，即情志反應(yīng)過(guò)強(qiáng)、過(guò)久，遠(yuǎn)超正常的、適度的情緒體驗(yàn)，“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂。若志過(guò)度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也”，認(rèn)為“中風(fēng)偏枯者，由心火暴甚，而水衰不能制之，則火能克金，金不能克木，則肝木自甚，而兼于火熱，則卒暴僵仆，多因五志七情過(guò)度，而卒病也”“凡人風(fēng)病，多因熱甚……俗云風(fēng)者，言末而忘其本也。所以中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實(shí)甚，而卒中之也。亦非外中于風(fēng)爾，由于將息失宜而心火暴甚；腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁……多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所過(guò)極，而卒中者由五志過(guò)極，皆為熱甚故也”[7]。

劉完素對(duì)于中風(fēng)病機(jī)的主要論點(diǎn)可總結(jié)為，中風(fēng)病因由內(nèi)而非由外，并非“外中于風(fēng)”，主要病機(jī)為心火暴甚、腎水虛衰、陰虛陽(yáng)實(shí)、熱氣怫郁；將息失宜、情緒急劇波動(dòng)為主要誘因，有學(xué)者稱(chēng)其為《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降千年明辨中風(fēng)病機(jī)第一名論[20]。此論開(kāi)創(chuàng)了由外風(fēng)轉(zhuǎn)向內(nèi)風(fēng)論治中風(fēng)的先河，引起醫(yī)家爭(zhēng)鳴。朱丹溪對(duì)此論點(diǎn)極為贊同，在《丹溪治法心要》中評(píng)論道：“《內(nèi)經(jīng)》以下，皆謂外中風(fēng)邪……不可一途而論，惟劉守真作將息失宜，水不制火，極是”。并基于“南北之殊”進(jìn)行了“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的發(fā)揮[21]。葉天士對(duì)劉完素“五志過(guò)極”的內(nèi)風(fēng)理論也有繼承與發(fā)揚(yáng)，如在《臨證指南醫(yī)案》中明確指出：“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是中風(fēng)的主要病機(jī)，“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，為病偏枯，非外來(lái)之邪”“因縈思擾動(dòng)五志之陽(yáng)，陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”[17]。

5 情志不調(diào)為缺血性中風(fēng)的主要病因及常見(jiàn)癥狀

對(duì)于中風(fēng)病因，唐宋之后醫(yī)家多重視“內(nèi)因”，如五志過(guò)極、年老氣衰、體肥嗜甘、將息失宜等引起“內(nèi)傷積損”，即包含了心理因素、素體稟賦、生活方式等諸多方面。劉完素首倡“五志過(guò)極”是其主要誘因，將情志因素列為中風(fēng)的首要病因。“五志過(guò)極”的重點(diǎn)在于“過(guò)極”，即情志急劇波動(dòng)，反應(yīng)的強(qiáng)度、體驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間超過(guò)正常范圍。

分而論之，怒為肝志，肝與情志失調(diào)關(guān)系最為密切，如患者素體性剛易怒，不節(jié)情志，則易肝郁氣滯，郁久化熱，熱而生火，耗損肝陰，陰不能制陽(yáng)則易生內(nèi)風(fēng)；如患者暴怒，“怒則氣上”，肝陽(yáng)升而無(wú)制，亢而化風(fēng)，上擾清竅則發(fā)為中風(fēng)。喜為心志，“過(guò)極”的喜常表現(xiàn)為極度亢奮、情緒激動(dòng)，正如劉完素所言“喜為心火之志也，喜極而笑者，猶燔爍火”[7](《素問(wèn)玄機(jī)原病式》)，心火上炎，挾氣血逆行于腦，可引發(fā)中風(fēng)。怒、喜多為因事因情誘發(fā)的情緒狀態(tài)，其“過(guò)極”多表現(xiàn)為情緒反應(yīng)強(qiáng)度大、體驗(yàn)深刻，而思、憂、悲相比于怒、喜則多為情志狀態(tài)，常常情緒體驗(yàn)程度弱但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且多伴有心煩不安、少寐多夢(mèng)，其“過(guò)極”多表現(xiàn)為情志持續(xù)時(shí)間過(guò)久，若此三類(lèi)情志過(guò)極過(guò)久則易暗耗心陰，致心失所養(yǎng)，腎精虧虛甚則傷及元?dú)?，并?jiàn)血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，成為引發(fā)中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。此外，中風(fēng)患者也常見(jiàn)抑郁、焦慮等情志癥狀及運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)等功能障礙，多見(jiàn)認(rèn)知、情緒等異常，主要表現(xiàn)為精力不足、睡眠障礙、興趣降低、悲觀等抑郁癥狀[22]，常伴隨煩躁、焦慮等癥狀[23]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦卒中患者抑郁總患病率為32.8%(95%置信區(qū)間29.5%～36.3%)[5]，約1/3腦卒中患者合并腦卒中后抑郁，且腦卒中后抑郁患者在發(fā)病后病死率高于無(wú)抑郁患者[24]。

6 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)是一類(lèi)以半身不遂等運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要癥狀的腦血管病，常伴有認(rèn)知、情緒異常，以缺血性中風(fēng)最為常見(jiàn)。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)“中風(fēng)”經(jīng)歷了病因由“外風(fēng)”向“內(nèi)風(fēng)”的轉(zhuǎn)變，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮闡釋?zhuān)瑒⑼晁厥讋?chuàng)“內(nèi)風(fēng)”論，認(rèn)為其發(fā)病“多因五志，有所過(guò)極”，較為詳細(xì)地論述了情志急劇波動(dòng)及反應(yīng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間超過(guò)正常范圍是中風(fēng)的誘因，影響較為深遠(yuǎn)。如患者性剛易怒，常見(jiàn)肝郁氣滯，久而化熱，易生內(nèi)風(fēng)，若猝然暴怒，則肝陽(yáng)升而無(wú)制，亢而化風(fēng)；喜“過(guò)極”多表現(xiàn)為亢奮激動(dòng)，引起氣血上沖，心火上炎，可引發(fā)中風(fēng)；若思、憂、悲等情志狀態(tài)持續(xù)日久則易暗耗心血，久則氣陰兩虛甚者腎精虧虛傷及元?dú)?，并可?jiàn)血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，提高中風(fēng)危險(xiǎn)。中風(fēng)患者也常伴抑郁、焦慮等情志異常，即情志不調(diào)是缺血性中風(fēng)的主要發(fā)病誘因之一，也是其病后常見(jiàn)癥狀。

中醫(yī)學(xué)理論重視形神關(guān)系，情志失調(diào)在缺血性中風(fēng)發(fā)病的重要“內(nèi)因”，也是發(fā)病后的主要癥狀。在中醫(yī)藥防治缺血性中風(fēng)過(guò)程中，應(yīng)重視患者的情志因素，如早期應(yīng)加強(qiáng)心理調(diào)適、生活方式、飲食起居等健康知識(shí)教育，提高患者自我情緒管理能力，避免暴怒暴喜及憂思等長(zhǎng)期應(yīng)激；病后恢復(fù)期應(yīng)針對(duì)抑郁焦慮等不良情緒，以中醫(yī)移情易性、順情從欲等方法緩解情志癥狀。在臨床中引導(dǎo)缺血性中風(fēng)患者對(duì)情志進(jìn)行適度調(diào)控，對(duì)于該病的預(yù)防及治療具有積極意義。