“消托并舉”論治細(xì)菌性肝膿腫?

趙 亮，關(guān) 溪，白長(zhǎng)川，尚 東，張桂信，祁 冰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)是外科常見的肝臟感染性疾病，其發(fā)病率約占所有肝膿腫的80%[1]。近年來(lái)，隨著糖尿病、膽道疾病等易感人群的增多以及致病菌譜的改變，PLA的治療迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)[2]。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療PLA療效確切，通過(guò)深入挖掘中醫(yī)學(xué)癰瘍理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，在首屆全國(guó)名中醫(yī)白長(zhǎng)川教授的指導(dǎo)下，提出“消托并舉”論治PLA的思路，現(xiàn)闡述如下。

1 細(xì)菌性肝膿腫歸屬于肝癰范疇

肝癰屬于內(nèi)癰的一種，最早記載于《素問·大奇論篇》中：“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便”[3]，《靈樞·癰疽》也有“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中”“營(yíng)衛(wèi)……壅遏而不得行，故熱……熱盛則肉腐，肉腐則為膿”[4]，指出癰的病機(jī)為寒邪化熱、營(yíng)衛(wèi)瘀滯，《金匱要略》雖未提及肝癰，但張仲景[5]闡述了“熱與血結(jié)”在內(nèi)癰發(fā)病中的重要性，認(rèn)為“熱過(guò)于營(yíng)”“熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，其后歷代醫(yī)家均有所發(fā)揮，《醫(yī)宗金鑒·內(nèi)癰部》總結(jié)為“肝癰憤郁氣逆成，期門穴腫更兼疼，臥驚胠滿溺不利，清肝滋腎即成功”[6]，可見肝癰的病因或寒，或熱，或肝郁，病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)氣血凝滯、熱盛肉腐化膿。

PLA與肝癰在病因病機(jī)、證候病理等多方面相符。首先病因病機(jī)相通。肝臟接受門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供，血流豐富易引起血源性感染，膽道逆行也是常見的感染途徑；肝藏血主疏泄，為氣血匯聚之地、少陽(yáng)樞機(jī)之所，易受外邪侵犯而致氣血凝滯。其次證候病理相似。PLA典型癥狀為右側(cè)脅痛、寒戰(zhàn)高熱，病理表現(xiàn)為組織充血、炎癥浸潤(rùn)，后期壞死、液化形成膿腫，具備癰之紅、腫、熱、痛及化膿等典型特點(diǎn)。

2 “消托并舉”分期辨治細(xì)菌性肝膿腫

癰的治療遵循消、托、補(bǔ)的原則，初起未成膿以消為貴，使邪毒消散或移深居淺；成膿后托毒外出，以免內(nèi)陷；潰后補(bǔ)養(yǎng)正氣，促進(jìn)愈合。PLA的治療既應(yīng)遵循癰的一般規(guī)律，又要考慮肝臟解剖的復(fù)雜性和病變的特殊性。近年來(lái)，不典型肝膿腫逐漸增多，多見急性炎癥期和膿腫期并存，炎癥組織將膿腔分隔，呈多房或蜂窩狀膿腫改變，病理表現(xiàn)為炎癥組織與小部分液化壞死灶混雜[7]。因此，治療宜消托并用，使未膿者消散、已膿者外托，臨證提倡消托并舉，分期辨治，內(nèi)外合治。

2.1 初期以消為主輔以透托

相當(dāng)于炎癥期和膿腫液化前期，肝細(xì)胞炎性浸潤(rùn)或變性壞死，可形成蜂窩狀膿腫。病位在肝，屬里、實(shí)、熱證，病機(jī)為外感邪毒，毒郁化熱，熱傷血脈，肉腐為膿。主要病理因素為“毒熱”[8]，細(xì)菌感染產(chǎn)生毒性物質(zhì)，因毒生熱，炎癥細(xì)胞趨化、聚集、吞噬，出現(xiàn)紅腫疼痛及化膿。毒熱壅滯當(dāng)以消為主，消毒、清熱、開壅、化滯，“先安未受邪之地”，使未膿之炎癥消散于未成形之前，輔以透托之品，針對(duì)已成之多發(fā)小膿腫，透膿托毒外達(dá)。

方選柴胡清肝湯合仙方活命飲。柴胡清肝湯載于《外科正宗》“治鬢疽初起未成者，毋論陰陽(yáng)、表里，俱可服之”[9]。方中柴胡配黃芩為小柴胡湯主藥，引諸藥入肝，又可清熱透邪、氣血同治，“其于表里、內(nèi)外、上下、氣血，凡氣機(jī)所在之處莫不透達(dá)”[10]；生地黃、當(dāng)歸、赤芍、川芎透血中之熱；梔子、連翹、牛蒡子、天花粉清氣分之火。仙方活命飲兼具消托之功，未成者能消，已成者即潰，王子接[11]稱“消腫毒之法畢備，故瘍科推為首方”，方中重用金銀花清熱解毒，穿山甲、皂角刺、乳香、沒藥等托毒消腫。

肺炎克雷白桿菌是我國(guó)PLA的主要致病菌，高毒力亞型容易通過(guò)血源播散引起肝外侵襲，如膿毒血癥、感染性休克、腦膿腫、眼內(nèi)炎、肺膿腫等，發(fā)病率為3.5%～20%[12],常見于合并糖尿病的患者，影像學(xué)表現(xiàn)為產(chǎn)氣膿腔[13]。肝外侵襲綜合征屬于中醫(yī)外科“走黃”范疇，因火熱熾盛、毒勢(shì)未能控制，熱毒走散入營(yíng)、內(nèi)攻臟腑，是癰的危重變證，當(dāng)治從衛(wèi)氣營(yíng)血。若病邪尚在氣分，寒戰(zhàn)高熱、呼吸頻粗，當(dāng)清解氣分熱毒，合用白虎湯、黃連解毒湯；若熱毒侵入營(yíng)血，隨血入腦，腦組織水腫、缺血、腦壓升高，出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)等神志異常，則需“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”“涼血散血”，合用清營(yíng)湯、犀角地黃湯；若熱入陽(yáng)明腸腑，腹脹便結(jié)，午后潮熱，腸道屏障損傷、通透性增加，腸道細(xì)菌及毒性代謝物經(jīng)肝腸循環(huán)入肝，加重肝臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)治以通腑泄熱，配伍承氣類方、大黃牡丹湯，研究表明以大黃為主的一系列方劑能有效改善腸道微生態(tài)，排除內(nèi)毒素，清除炎癥介質(zhì)；若木火刑金，瘀熱成膿，加魚腥草、桑白皮、紫菀、浙貝母等清肺化痰，出現(xiàn)肺膿腫則合用千金葦莖湯[14，15]。

2.2 后期透膿為要，內(nèi)外兼治輔以消補(bǔ)

相當(dāng)于膿腫液化期，腔內(nèi)分隔及炎癥組織完全液化。膿已成，急需透膿為要，宜內(nèi)外兼治。

外治宜箍圍藥外敷聯(lián)合切開引流。箍圍藥選用如意金黃散，箍毒圍聚、清熱消腫；中醫(yī)切開引流最早記載于《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》中的“治癰腫者刺癰上，視癰大小深淺刺”[3]，至明代《外科啟玄》載：“凡癰疽之有膿，須急以鈹針去其膿血，毒從此瀉而不復(fù)有也”[16]，“鈹針”即中醫(yī)的切開法。然內(nèi)癰之深，當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行切開引流。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科帶頭人尚東提出，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺配合“SELECT”多鏡聯(lián)合技術(shù)，即膽胰子鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、腹腔鏡、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡進(jìn)行微創(chuàng)引流，對(duì)傳統(tǒng)切開引流法進(jìn)行了創(chuàng)新和拓展。他主張以早期、微創(chuàng)、通暢為原則，早期引流有利于減輕膿腔張力，促進(jìn)炎癥消退，改善微循環(huán)，必要時(shí)可無(wú)需等待膿腫完全液化[17]；微創(chuàng)以B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流為主，可最大程度地避免損傷，若引流效果差、膿腫破潰或需處理腹腔內(nèi)合并癥者可行腹腔鏡下膿腫切開引流；通暢是外科引流的首要條件，置管者應(yīng)定期沖洗導(dǎo)管及膿腔。

內(nèi)治以托法為主，包括透托和補(bǔ)托輔以消法，外科以消為貴，消法宜貫穿始終。透托重在配合引流，毒隨膿泄；補(bǔ)托重在補(bǔ)益氣血，助膿外排。透托選用透膿散，妙在穿山甲伍皂角刺能潰癰破堅(jiān)、走竄入絡(luò)、無(wú)處不達(dá)，取其穿透膿腔分隔之功，有利于多房膿腫的引流。研究表明，透膿散通過(guò)多靶點(diǎn)整合調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，發(fā)揮抑菌殺菌、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫及促進(jìn)組織修復(fù)等作用[18-20]。臨證多加入薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、天花粉等潰結(jié)消癰，牡丹皮、赤芍、浙貝母、沒藥等祛瘀消痰，增強(qiáng)排膿之力。膿液為肝血所化，膿泄則肝氣暗耗，補(bǔ)托選用黃芪四君子湯合一貫煎補(bǔ)肝氣、滋肝陰、養(yǎng)肝血。穿刺后，若引流不暢，持續(xù)低熱，午后為甚，舌苔白膩，多為少陽(yáng)濕遏熱郁，三焦氣機(jī)不暢，合用蒿芩清膽湯清利濕熱或三仁湯分消走泄；若穿刺損傷肝絡(luò)，右脅疼痛，舌紫瘀斑，加用復(fù)元活血湯。

3 典型病案

患者，男，62歲，2019年6月5日初診：主訴發(fā)熱20 d，加重伴喘憋9 d。2019年5月17日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39 ℃，伴頭痛咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染等治療。至5月28日病情加重，持續(xù)高熱，伴腹脹、喘憋、嗜睡，于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。查胸腹部CT示肝右葉大片狀低密度影(約10×10 cm)，其內(nèi)多發(fā)積氣，肝左外葉及肝右葉多發(fā)低密度影(最大2.7×2.1 cm)，雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液；血常規(guī)示白細(xì)胞33.71×109/L，中性粒細(xì)胞95.9%，降鈣素原>100ng/mL；血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓57 mmHg，肌酸激酶同工酶6.94 μg/L，人超敏肌鈣蛋白I0.404 μg/L，B型利鈉肽401ng/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶879U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶781U/L，堿性磷酸酶195U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶240U/L，肌酐221 μmol/L。收入急診ICU，西醫(yī)診斷肝膿腫、膿毒血癥，多器官功能障礙綜合征(I型呼吸衰竭、急性肝損傷、急性腎損傷、急性心肌損傷)，肺部感染，感染中毒性腦病。暫無(wú)穿刺指征，給予厄他培南、利奈唑胺、奧硝唑聯(lián)合抗感染，患者拒絕連續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療。治療后仍間斷高熱、持續(xù)煩躁，遂轉(zhuǎn)入中西醫(yī)結(jié)合外科，行B超下經(jīng)皮肝穿刺引流并置管，引出約10 mL黃稠膿液?？滔掳Y見寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39.2 ℃，入夜熱甚，神疲懶言，嗜睡呼之可應(yīng)，言語(yǔ)模糊，頭痛劇，咳嗽喘促，咳痰、痰色黃夾少量血絲，口渴唇焦，腹部脹滿，大便1周未排，小便黃赤，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷肝癰，熱盛釀膿伴走黃，治法宜清肝托毒、消癰排膿、通腑瀉肺。方用柴胡清肝湯、透膿散、清營(yíng)湯、宣白承氣湯、白虎湯加減：柴胡20 g，黃芩15 g，姜半夏10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，牡丹皮20 g，皂角刺6 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，生大黃10 g(后下)，金銀花30 g，連翹15 g，天花粉30 g，黃連10 g，生地黃15 g，玄參12 g，麥冬12 g，赤芍20 g，生石膏60 g(先煎)，知母10 g，瓜蔞20 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，蒲公英30 g，茵陳15 g，梔子10 g，5劑水煎取汁200 mL，每日1劑，分早晚2次口服，另用如意金黃散箍圍。

2019年6月10日二診：引流少量漿血性液，發(fā)熱漸退，體溫最高37.5 ℃，精神好轉(zhuǎn)，無(wú)嗜睡，對(duì)答切題，仍咳嗽喘促，腹脹緩解，大便已通，呈黃色糊狀，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。上方生石膏增至100 g，皂角刺增至9 g，生大黃減至6 g，3劑水煎服。

2019年6月12日三診：引流少量漿血性液，體溫最高37.4 ℃，精神佳，可下床走動(dòng)，無(wú)喘促，仍咳黃痰，無(wú)腹脹，大便每日1行，黃色糊狀，舌紅苔薄黃，脈滑。上方生石膏減至60 g，改生大黃為酒大黃9 g，薏苡仁增至75 g，加浙貝母6 g，魚腥草30 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，5劑水煎服。

2019年6月17日四診：無(wú)發(fā)熱、體溫最高37.0 ℃，神清氣平，無(wú)咳嗽咳痰，大便每日2行，稀糊狀，舌紅苔薄黃，脈滑。上方去大黃加生黃芪60 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，3劑水煎服。此后病情穩(wěn)定，守方加減。至2019年6月26日持續(xù)無(wú)發(fā)熱，化驗(yàn)基本正常，腹部CT提示肝膿腫范圍縮小遂出院。此后門診守方加減，至2019年12月23日查腹部CT示肝內(nèi)小片狀低密度影，較前明顯好轉(zhuǎn)，停服中藥。1年后復(fù)查腹部CT示肝臟平掃及增強(qiáng)正常。

按：本例為肝膿腫并發(fā)肝外侵襲綜合征，繼發(fā)膿毒血癥及多器官功能障礙綜合征，病情危重，宜消托并舉，內(nèi)外兼治。外治關(guān)鍵在于早期穿刺引流使邪有出路，如意金黃散外敷，箍毒圍聚、消癰散結(jié)。初診高熱、唇焦、尿赤為熱毒充斥內(nèi)外；咳嗽喘促、腹脹便結(jié)提示熱毒彌漫三焦，氣機(jī)壅遏不暢；木火刑金，肺絡(luò)損傷，故見痰中帶血；熱毒熾盛，走黃入營(yíng)，故見身熱夜甚、嗜睡昏糊；舌脈均為熱盛之象。綜合四診信息及膿液引流情況，結(jié)合六經(jīng)及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明同病、木火刑金、逆?zhèn)餍陌?，兼顧癰的分期，治宜消托并舉，擬清熱消癰托膿、宣肺通腑泄熱。方中柴胡、黃芩、姜半夏、赤芍、生大黃、枳實(shí)、厚樸、茵陳、梔子、蒲公英宗大柴胡湯，清解少陽(yáng)、通腑泄熱；皂角刺、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、天花粉宗透膿散、千金葦莖湯托毒排膿；生大黃、瓜蔞、生石膏、杏仁為宣白承氣湯，清肺平喘、瀉熱通便；生石膏、知母、黃連、金銀花、連翹、生地、玄參、麥冬宗白虎湯、清營(yíng)湯，清營(yíng)涼血、透熱轉(zhuǎn)氣。全方藥味多、劑量重，但多而不亂、重而有制，以防病重藥輕之弊，兼顧局部和全身，消托同用使膿毒內(nèi)消外泄。二診諸癥好轉(zhuǎn)，發(fā)熱漸退，但宜追窮寇除邪務(wù)盡，增生石膏至100 g；引流不暢，增皂角刺加強(qiáng)透膿之力；大便已通，為防瀉下傷正減量生大黃。三診體溫已平，感染控制，生石膏減量；唯肺部炎癥仍存，加魚腥草、桑白皮、紫菀、浙貝母清肺化痰，浙貝母又可消癰散結(jié)、護(hù)胃制酸，一藥三用；大便轉(zhuǎn)稀，生大黃改酒大黃，一方面緩藥性、存其用、蕩滌腸胃，另一方面取其活血之功，推陳致新；加薏苡仁增強(qiáng)排膿之力，又能健脾實(shí)大便。四診諸癥緩解，僅大便稀薄，邪退正亦虛，加生黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益扶正托毒。此后隨證加減，歷時(shí)半年余得收全功。