高血壓病血壓變異性的中醫(yī)理論探討

喬萬晶，姜鈞文

（1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要特征的疾病。據(jù)中國心血管健康與疾病報告顯示，我國目前高血壓患者高達2.45億人，是影響居民健康和社會經(jīng)濟負擔的重要因素。通過對高血壓患者進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其血壓在一日內(nèi)具有按固定規(guī)律波動的特性，即血壓變異性。生理性血壓波動呈現(xiàn)出“雙峰一谷，晝高夜低”的形態(tài)，稱之為杓型血壓。而當血容量增加、動脈彈性減低以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常時便失去其正常節(jié)律，引發(fā)病理性血壓變異，表現(xiàn)為非杓型血壓、反杓型血壓、超杓型血壓和晨峰血壓[1]。大量的臨床研究表明病理性血壓變異對患者心、腦、腎等靶器官損害更為嚴重。因此保持血壓正常節(jié)律、預(yù)防血壓劇烈波動、控制血壓總體水平，是預(yù)防及延緩高血壓并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要措施。

根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學中可將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”的范疇。歷代醫(yī)家對本病作了大量的論述，如孫思邈在《千金方》中有言：“肝火厥逆，上亢頭痛……肝厥頭痛必多眩暈?！敝斓は獎t認為痰濕是其主要病因，提出了“無痰不作?！崩碚摗？偨Y(jié)古代醫(yī)家和現(xiàn)代學者的觀點，大多數(shù)認為高血壓病病位在髓竅，以腎陰虛為本，肝陽亢為標，病變主要涉及肝脾腎三臟。而他們對高血壓病的治療也大抵從滋補肝腎，平肝潛陽等思路出發(fā)，鮮有學者從對應(yīng)時段的異常癥狀和體征進行針對性的中醫(yī)診治。本文旨在探討中醫(yī)對血壓變異性的認識以及不同類型高血壓的發(fā)病機理，進而為中醫(yī)藥防治高血壓提供新的思路及突破口。

1 杓型血壓

正常人血壓在凌晨2:00-3:00處于最低谷，之后逐漸上升，晨起后急驟升高，在8:00-9:00達到第一個高峰；白天基本保持較高水平，在16:00-18:00時可再次升高達到第二個高峰；18:00以后呈緩慢下降趨勢。這種表現(xiàn)為“雙峰一谷”形態(tài)的血壓變化即為杓型血壓。中醫(yī)學認為，杓型血壓的維持與陰陽的特性和各經(jīng)絡(luò)開闔功能密切相關(guān)。1.1杓型血壓從“陰陽”論《素問·金匱真言論》有言：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也?！贝藶橹袊糯t(yī)學對自然界陰陽在一日內(nèi)變化的認識。人與自然界具有統(tǒng)一性，人體自身陰陽的消長亦隨著自然界陰陽之氣的變化而變化，早上自然界陽氣開始生發(fā)，人體內(nèi)陽氣也隨之漸盛，上午7:00-9:00為辰時，屬于陽中之陽，是一天中陽氣最旺之時，因而血壓隨陽氣的旺盛也達到了一天的峰值。下午隨日落人體陽氣亦逐漸變?nèi)?，至夜間潛于體內(nèi)，凌晨2:00-3:00為丑時，屬于陰中之陰，是一天中陰氣最盛之時，故血壓達到了一天中的低谷。血壓的變化除是陰陽消長的表現(xiàn)，亦是人體機能狀態(tài)的呈現(xiàn)，與陰陽斗爭相關(guān)。上午陽氣升發(fā)而陰氣未敗，下午陰氣始盛而陽氣未衰，體內(nèi)陰陽斗爭激烈，人體機能處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致血壓偏高。至夜陽氣入里，陰氣為主導(dǎo)地位，陰主靜，人體機能處于抑制狀態(tài)，故血壓偏低。正常情況下，人體內(nèi)陰陽相爭激烈與否與血壓動態(tài)變化所表現(xiàn)的晝夜節(jié)律相一致。

1.2 杓型血壓從“氣血津液”論 血壓是指血液對血管壁的壓力，血壓形成的因素有三：血液的多少、血管的完整性和心臟的泵血功能。其中，心臟的泵血功能是血壓形成的動力，而中醫(yī)學中的“氣”即是維持這種功能的物質(zhì)基礎(chǔ)?！堆C論·陰陽水火氣血論》有言“運血者即是氣”，中醫(yī)認為氣為血之帥，對血的運行有率領(lǐng)和推動作用。血液是血壓形成的的物質(zhì)基礎(chǔ)，血液的盈虧對血壓的高低也有著重要的影響?！夺t(yī)論三十篇》有言“血不獨生，賴以氣生?！敝袊糯t(yī)學認為氣能生血，主要體現(xiàn)在兩個方面：其一，水谷之精氣所化生的營氣及津液是血液生成的原物質(zhì)，《讀醫(yī)隨筆》有云“夫生血之氣，營氣也，營盛則血盛，營衰則血衰?！逼涠纹⒌扰K生血功能離不開氣的氣化與推動作用。氣屬陽，人體之氣隨著天地陽氣和自身陽氣的變化呈現(xiàn)出晝行夜伏的盛衰變化，從而導(dǎo)致脈管內(nèi)的血液盈虧變化和心臟行血動力的變化，致血壓呈現(xiàn)晝高夜低的形式。

1.3 杓型血壓從“經(jīng)絡(luò)開闔樞”論“開闔樞”之名最早見于《素問·陰陽離合論》：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”簡言之，開闔樞即指門栓、門板、門軸，就是以門上實物喻三陽三陰經(jīng)的功能特點，形象地概括人體功能生理及病理之間的變化與聯(lián)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言“陰陽者，萬物之能始也?！比f物之變，無非是陰陽的“開、闔、樞”三種狀態(tài)的表現(xiàn)，具體體現(xiàn)在三陰三陽離合運動中。血壓的正常晝夜節(jié)律呈現(xiàn)為雙峰一谷、晝高夜低。白天陽氣生發(fā)布散進而活動，夜間陽氣收斂潛藏進而休養(yǎng)生息。一天中，晨時陽氣布散出表而為開，血壓徐徐上升，一直到上午8:00-9:00血壓達到第一個高峰，此時太陽經(jīng)的陽氣升發(fā)之性最大。血壓達到第一個峰值后緩慢下降則是少陽樞轉(zhuǎn)陽氣的功能，使其不會生發(fā)太過，此時過剩之陽轉(zhuǎn)化為陰，助太陰之開。午后16:00-18:00，陽氣在一天的生發(fā)增長達到鼎盛，血壓出現(xiàn)第二高峰，此時陽氣不再升發(fā)布散，收斂潛藏開始入里入陰，至夜間2:00-3:00，陽氣潛藏于內(nèi)，血壓達到低谷。之后，陽氣經(jīng)少陰樞轉(zhuǎn)而再次釋放，此時厥陰使處于體內(nèi)的陽氣順接出表[2]。周而循環(huán)，日復(fù)一日。

2 非杓型血壓

非杓型血壓指的是夜間平均血壓水平與白天平均血壓相比，下降的幅度低于10%。

2.1 非杓型血壓從“陽明開闔不利”論“六經(jīng)開闔樞”理論中的“開”指開達向外的作用，“闔”指收斂向內(nèi)的功能，“樞”有樞機樞紐的作用。氣的運動變化及升降出入與其有著密切的關(guān)系。其中，陽經(jīng)的開闔樞調(diào)控著陽氣的輸布、升發(fā)、斂降。在日暮時分，人體陽氣應(yīng)在陽明經(jīng)“闔”的作用下收藏于體內(nèi)，從而使夜間血壓降低。但當此機制受到外界邪氣干擾時，陽明闔之不及，陽氣不能正常的入陰入里而奔蕩于外，陽氣浮散不收，致使夜間血壓下降不足，表現(xiàn)為夜間血壓下降率較低的非杓型血壓[2]。2.2非杓型血壓從“痰濕”論 痰濕是人體津液代謝異常的病理產(chǎn)物，同時其作為新的致病因素，又引發(fā)了其它疾病。關(guān)于痰濕與高血壓的關(guān)系，古代醫(yī)家對其做了大量論述，如朱丹溪強調(diào)“無痰不作?！?、“頭痛多主于痰”等。痰濕對血壓的影響，尤其體現(xiàn)在血壓變異節(jié)律上面，且多呈現(xiàn)為非杓型血壓。首先，痰濕質(zhì)重而黏，停聚于體內(nèi)阻礙清陽的升降及氣機的疏通。日間，痰濕壅遏于上焦，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，發(fā)為眩暈；夜間，由于痰濕的阻礙，陽氣斂降不及而浮于表，則表現(xiàn)為夜間血壓不降。其次，痰濕為陰邪，極易傷及人體陽氣，而陽氣具有暢達、向上的特性，對血液的運行起主導(dǎo)作用。當人體陽氣受損，則氣血鼓動乏力，血壓下降率減低；另外，受損之陽氣在日間無力斗爭于陰氣，身體機能處于抑制狀態(tài)也是血壓晝夜波動減小的原因?，F(xiàn)代學者通過大量的臨床研究也證實了痰濕在非杓型血壓形成過程中起著關(guān)鍵作用。如梁君昭[3]等通過對420例原發(fā)性高血壓患者進行血壓晝夜節(jié)律與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)非杓型血壓晝夜節(jié)律因素與痰濕證素呈正相關(guān)。朱愛華[4]的研究也證明了痰濕質(zhì)患者血壓晝夜節(jié)律較其他體質(zhì)患者明顯減小。

3 反杓型血壓

夜間血壓不降反升，超過白天血壓水平即為反杓型血壓。

3.1 反杓型血壓從“肝腎陰虛”論“入夜臥則血歸于肝，陽入于陰”，中醫(yī)認為，夜間陽氣應(yīng)潛藏于人體內(nèi)，使機體處于陽伏陰分的狀態(tài)。但當人體陰氣不足，則會出現(xiàn)夜間陽亢無制，從而鼓動氣血，血壓升高，表現(xiàn)為反杓型血壓。此外，夜間浮越之虛陽與自然界陽氣二陽相合，也會助推夜間血壓水平升高。其中以肝腎二臟之陰的影響最甚。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有言：“因精血衰耗，水不涵木，木不滋榮，故肝陽偏亢”，腎為發(fā)病之本，肝為發(fā)病之標，母病及子、子病及母，相互影響。鐘巖[5]對動態(tài)血壓節(jié)律和中醫(yī)證型分布進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢組患者血壓呈現(xiàn)出夜高晝低的特點。鄔春曉[6]以補腎清肝之法治療陰虛陽亢患者，發(fā)現(xiàn)隨著患者血壓水平的改善，其血管緊張素II（Ang II）激素水平也明顯降低，從側(cè)面證明了陰虛陽亢癥候?qū)е氯梭wAng II分泌增加，夜間血壓上升。

3.2 反杓型血壓從“子午流注”論 子午流注理論起源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，是我國古典時間醫(yī)學。子午流注簡而言之，即以子午言時間，以流注喻氣血。從子時到午時，每個時段都有其相對應(yīng)臟腑，人體在該時段的機能狀態(tài)與當令時臟腑功能相關(guān)。夜間血壓不降而升對應(yīng)于子午流注的子（23:00-01:00）、丑（1:00-3:00）之時。子時，膽經(jīng)最旺，“膽者，中正之官，決斷出焉”；丑時，肝經(jīng)最旺，“司疏泄者肝也”。肝膽共主人體情志的調(diào)節(jié)。如肝膽失其所主之時，則疏泄失暢，郁而化火，鼓動氣血，發(fā)為眩暈。另有研究發(fā)現(xiàn)，情志因素對大腦皮質(zhì)興奮性和腎素-血管緊張素-醛固酮軸（RAAS）有重要的影響作用[7-8]。當子丑之時肝膽失其主令，交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管收縮，水鈉潴溜，夜間血壓升高。

4 超杓型血壓

夜間血壓水平較白天血壓下降程度大于20%即為超杓型血壓。中醫(yī)認為陰陽消長對血壓的波動有著重要的影響。上午為陽中之陽，是一天中陽氣最旺盛之時，故血壓也達到了頂點。而前半夜為陰中之陰，陽氣收斂陰氣生發(fā)漸盛，血壓也達到了最低。若人體陽氣虛微，此種晝高夜低的波動特點則會更加明顯，血壓曲線呈現(xiàn)為深度杓型的形態(tài)。日間，自然界陽氣較盛，尚能彌補機體陽氣的不足，以致于白天血壓波動較小。而夜間正是陰氣旺盛之時，加之機體陽氣虧虛，則陰的表現(xiàn)在夜間愈發(fā)明顯，因此夜間血壓下降幅度大，呈現(xiàn)為超杓型改變。目前對于超杓型血壓的臨床研究較少，中醫(yī)對其了解尚不全面，仍需進一步探索。

5 晨峰血壓

“血壓晨峰”是指清晨血壓急劇升高的現(xiàn)象。目前對于晨峰高血壓暫無明確的定義，較為公認的標準是晨起后2小時內(nèi)收縮壓的平均值與包括夜間最低收縮壓在內(nèi)的1小時收縮壓平均值之間的差值大于50mmHg[9]。

5.1 晨峰血壓從“子午流注”論 從子午流注時間醫(yī)學來看，晨峰血壓始發(fā)于申（15:00-17:00）、酉（17:00-19:00）、戌（19:00-21:00）之際，發(fā)生在寅（3:00-5:00）、卯（5:00-7:00）、辰（7:00-9：00）之時。子、丑之時對應(yīng)臟腑亦與其相關(guān)。酉時，腎經(jīng)當時?！峨y經(jīng)·八難》有云：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。”腎乃五臟六腑之根本，對全身各臟腑功能的正常運行有著重要的意義，其對血壓的影響主要體現(xiàn)在腎主水和腎藏精兩方面?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液”，除其本身具有蒸化水液的作用外，膀胱排泄尿液、三焦的決瀆及肺臟的通調(diào)水道功能都有賴于腎臟的氣化推動。此功能不僅是機體水液代謝平衡的關(guān)鍵，更是血壓調(diào)控的基礎(chǔ)。RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)可在短期內(nèi)調(diào)節(jié)血壓，而腎臟的調(diào)節(jié)功能可以長期調(diào)控血壓以及液體容量[10]。當腎氣虛弱，蒸化推動無力，則水液停聚于體內(nèi)，體液容量增加，血壓升高。傳統(tǒng)醫(yī)學認為“血能載氣”，當腎精不足，化血無源，晨起之時陽氣升發(fā)向上，但失去血的承載，則升而無度，氣機逆亂，導(dǎo)致晨峰血壓的發(fā)生。寅時，肺經(jīng)最旺。《血證論》稱“肺為水之上源”，其有通調(diào)水道、調(diào)節(jié)全身水液輸布排泄的功效。若外邪侵襲或內(nèi)傷及肺，肺失宣降，致水液向外向下輸布失常，體內(nèi)水液潴留，血壓可能升高。卵、辰時，乃手足陽明主令之時?！端貑枴ぱ獨庑沃尽酚醒浴瓣柮鞒６鄽舛嘌保谄渌髦畷r脈管內(nèi)氣血最旺，而陽明經(jīng)是陽氣發(fā)展的最后階段，此時陽氣最旺，妄動氣血，血壓易高。子時，膽經(jīng)最旺，丑時，肝經(jīng)最旺，二者同司疏泄，共主勇怯，與情志調(diào)節(jié)相關(guān)。其功能失調(diào)對機體功能造成的影響，非獨于其主令之時，亦與晨峰血壓相關(guān)。王偉[11]對合并焦慮抑郁的高血壓患者與單純高血壓患者均行二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁組晨峰血壓發(fā)生率顯著高于單純高血壓組，且其晨峰血壓水平更高。

5.2 晨峰血壓從“少陽欲解時”論“六經(jīng)病欲解時”首見于《傷寒論》，“太陽病欲解時，從巳至未上；陽明病欲解時，從申至戌上；少陽病欲解時，從寅至辰上。”這是張仲景基于十二地支能量運轉(zhuǎn)所創(chuàng)的時間醫(yī)學的一種。對十二地支能量變化可參照《史記·律書》的闡述：“子即‘孽萌于子’，代表一陽復(fù)蘇……寅即‘引達于寅’，代表生機已螾然活潑，萬物始生；卯即‘卯言茂也’，代表陽氣方盛，萬物漸茂；辰即‘振美于辰’，代表物經(jīng)震動生長，生物茂美?！笔刂逦胤从沉岁枤獾纳党鋈胫畡?，為從時間上著手治療疾病提供了新的診療思路及客觀依據(jù)?！吧訇柌∮鈺r，從寅至辰上”，寅卯辰，對應(yīng)于凌晨3:00-9:00，與晨峰血壓發(fā)生時間相關(guān)。此時是少陽經(jīng)自得其位的時間，經(jīng)氣最為旺盛，且自然界的陽氣開始生發(fā)增長，二者相加，機體郁結(jié)可開，則少陽經(jīng)樞機不利之少陽病也應(yīng)時而解。若少陽被郁，則陽氣升發(fā)不利，導(dǎo)致氣機升降出入失調(diào)，寅、卯、辰時郁而化火，在臨床則表現(xiàn)出血壓的劇烈波動，即晨峰現(xiàn)象。

6 總結(jié)

血壓變異性作為高血壓的影響因素之一，也是心腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[12]，目前已成為臨床工作中防治高血壓的重要關(guān)注目標。西藥作為降壓的主要手段，其在改善血壓變異節(jié)律方面的效果仍不盡理想，迫切需要一種更為有效的治療方式。筆者通過對中醫(yī)古籍相關(guān)記載及現(xiàn)代臨床研究進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)血壓變異性與陰陽變化、經(jīng)絡(luò)開闔、子午流注及臨床證型密切相關(guān)。在高血壓病的防治中，我們在肯定西藥降低血壓水平療效的同時，也要針對不同類型的高血壓，予以中醫(yī)藥個體化的治療方案，使陰陽變化有時，經(jīng)絡(luò)開闔有度，升降會通有序，從而維持患者正常的血壓變異節(jié)律，更好的控制血壓水平，減少靶器官損害。另外，本文對于血壓變異性的中醫(yī)探討仍不全面，且涉及面較廣，有待學者進一步整理和深研，其次，目前學者對于血壓變異性的中醫(yī)研究大多局限于理論探討，需進行進一步的大樣本臨床研究，從而為指導(dǎo)臨床提供更有力的證據(jù)。