基于數(shù)據(jù)挖掘的針刺治療眼肌型重癥肌無(wú)力選穴組方規(guī)律研究

敬雯君，楊才雅，李安洪

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075；2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis,MG）是一種自身免疫性疾病[1]，眼肌型重癥肌無(wú)力（oMG）則是MG的一種局限形式，癥狀僅存在于眼外肌，可累及單側(cè)或雙側(cè)的一個(gè)或多個(gè)眼外肌，進(jìn)而產(chǎn)生無(wú)痛型上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、顯性斜視等眼部癥狀[2]。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，oMG屬于“睢目”范疇，首次詳細(xì)記載于《諸病源候論·目病諸候》[3]，該書(shū)早在隋朝就對(duì)該疾病有較完善的診療措施，近年臨床試驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)均表明針刺治療o(wú)MG療效確切且安全[4-6]。但目前針刺治療該病取穴缺乏一致性，如徐興華等[4]以祛風(fēng)解表、溫經(jīng)通絡(luò)，改善眼肌循環(huán)為主；焦德智等[7]則注重填精益髓、濡養(yǎng)經(jīng)脈，兩者選穴相去甚遠(yuǎn)，療效也并不相同。數(shù)據(jù)挖掘是臨床常用于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)用藥的方法，能比較客觀地分析臨床辨證及處方規(guī)律[8]，故為了深入挖掘針刺治療o(wú)MG的選穴思路與方案，形成一套切實(shí)有效的、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的選穴策略，本研究收集近年所報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)εR床選穴、歸經(jīng)、分布、處方規(guī)律及高頻腧穴關(guān)聯(lián)組合進(jìn)行分析，以期為臨床治療o(wú)MG的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化選穴方案提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 以“眼肌型重癥肌無(wú)力”、“上瞼下垂”、“針刺”、“針灸”為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）檢索自1990年以來(lái)至2021年11月發(fā)表的針刺治療o(wú)MG臨床文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床療效觀察、病例對(duì)照研究、經(jīng)驗(yàn)介紹；②研究對(duì)象：依據(jù)中醫(yī)或西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)診斷為“眼肌型重癥肌無(wú)力”；③干預(yù)措施：以針刺、針灸、電針、溫針為主要治療手段；④療效評(píng)價(jià)：總有效率＞80%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①因外傷等其他原因所致的眼肌型重癥肌無(wú)力；②針灸治療未明確所取腧穴者；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、綜述類(lèi)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；④樣本量＜5例的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取最新一篇文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與規(guī)范 對(duì)穴位數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，首先腧穴名稱(chēng)、歸經(jīng)、特定穴、定位均參考《針灸名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》[9]。對(duì)于特定穴的提取，若某一特定穴分屬于不同類(lèi)型的特定穴，如關(guān)元既是募穴，又是交會(huì)穴，則分別錄入相應(yīng)特定穴中，但特定穴總數(shù)只錄入一次；針刺手法中運(yùn)用透刺法，如魚(yú)腰透陽(yáng)白，則將其分為兩個(gè)穴位錄入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將規(guī)范后的腧穴名稱(chēng)、歸經(jīng)、定位、特定穴等錄入Microsoft Excel 2003,并建立名為“針刺治療眼肌型重癥肌無(wú)力數(shù)據(jù)庫(kù)”的文檔。運(yùn)用Excel 2003軟件對(duì)錄入的腧穴名稱(chēng)、歸經(jīng)、定位、特定穴進(jìn)行頻率和百分比分析，將出現(xiàn)頻次＞10次的腧穴列為高頻腧穴，從而運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0，基于Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；運(yùn)用IBM SPSS Statistics 26.0進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行人工篩選與剔除，最終納入符合要求的文獻(xiàn)52篇，詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 腧穴使用分析52篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)84種腧穴（不計(jì)重復(fù)），腧穴總頻次為490次。其中使用頻次前三位的分別是：攢竹，足三里，陽(yáng)白。將使用頻次＞10次的腧穴列為高頻腧穴，共得到14位高頻腧穴，詳見(jiàn)圖2。

圖2 高頻腧穴頻次

2.3 經(jīng)脈選用分析 按腧穴所屬經(jīng)脈進(jìn)行劃分，針刺治療o(wú)MG共涉及十二正經(jīng)、任督二脈及經(jīng)外奇穴，經(jīng)脈選用以陽(yáng)經(jīng)多見(jiàn)，尤以足三陽(yáng)經(jīng)為主，其中足少陽(yáng)膽經(jīng)使用頻次最多（共88次，涉及11種腧穴），其次分別為足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，手三陰經(jīng)選用最少，詳見(jiàn)表1。高頻腧穴仍以足三陽(yáng)經(jīng)為主，陰經(jīng)較少，手三陰經(jīng)未涉及，與整體腧穴選用情況基本相符，詳見(jiàn)表2。剔除眼周局部腧穴，經(jīng)脈選用仍以足三陽(yáng)經(jīng)為主，但足陽(yáng)明胃經(jīng)選用最廣，手陽(yáng)明大腸經(jīng)選用也較多，與整體腧穴及高頻腧穴選用情況基本相符，詳見(jiàn)表3。

表1 選用經(jīng)脈及腧穴整體情況

2.4 腧穴所屬部位及特定穴分析 腧穴在體表分布以面部為主（共214次），軀干部最少（共31次），詳見(jiàn)圖3。針刺治療o(wú)MG的特定穴以交會(huì)穴為主（共94次），其次是五輸穴和下合穴，郄穴選用最少，詳見(jiàn)圖4。

圖3 體表各部腧穴分布情況

圖4 特定穴使用頻次

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將累計(jì)出現(xiàn)頻次＞10次的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析，采用支持度＞20%、置信度＞80%，按支持度降序排列，取支持度前10項(xiàng)，其中陽(yáng)白-攢竹、足三里-攢竹支持度均為最高，為80.77%，但陽(yáng)白-攢竹置信度為83.33%，足三里-攢竹置信度為80.95%，詳見(jiàn)表4。高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，詳見(jiàn)圖5。

表4 高頻腧穴關(guān)聯(lián)情況

圖5 高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類(lèi)分析 將累計(jì)出現(xiàn)頻次＞10次的14位高頻腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析，根據(jù)聚類(lèi)樹(shù)狀圖高頻腧穴形成四條核心穴對(duì)：絲竹空-魚(yú)腰-攢竹-陽(yáng)白、申脈-足三里-三陰交、風(fēng)池-太沖-合谷、太陽(yáng)-百會(huì)-四白-瞳子髎，詳見(jiàn)圖6。

圖6 高頻腧穴聚類(lèi)樹(shù)狀圖

3 討論

MG屬于中醫(yī)“痿證”范疇，《儒門(mén)事親·指風(fēng)痹萎厥近世差玄說(shuō)》中記載：“弱而不用，為痿”。oMG在中醫(yī)上雖無(wú)對(duì)應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸屬為“上胞下垂”、“瞼廢”、“睢目”，總屬“痿證”范疇。病機(jī)上，五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為眼瞼屬脾，脾主肌肉，脾氣虛虧，肌萎不用，則眼瞼抬舉無(wú)力[10]。鄧鐵濤教授認(rèn)為“脾胃虛損，五臟相關(guān)”[11]。鄭笑等[12]則從經(jīng)筋理論闡述病機(jī)：胞瞼部經(jīng)筋循行于表淺筋肉，易感外邪，陽(yáng)明燥熱主氣而為闔，故熱則胞瞼經(jīng)筋上下緩縱，筋縱而目不開(kāi)。

根據(jù)以上結(jié)果顯示，針刺治療o(wú)MG的腧穴中，使用前三位腧穴依次為攢竹、足三里、陽(yáng)白；絲竹空、合谷、魚(yú)腰、三陰交等使用也較為頻繁。攢竹、陽(yáng)白、絲竹空、魚(yú)腰位于面部眼周，屬近端取穴，體現(xiàn)出“腧穴所在，主治所及”的近治法，治療上以通經(jīng)絡(luò)、透氣血為主，以達(dá)到改善眼肌功能的作用；足三里、合谷、三陰交屬于遠(yuǎn)端取穴，體現(xiàn)出遠(yuǎn)近配穴原則。特定穴以交會(huì)穴和五輸穴選用最廣，交會(huì)穴取其一穴治多經(jīng)，配合五輸穴協(xié)同使用，以補(bǔ)益脾腎、調(diào)和氣血。郄穴多用來(lái)治療本經(jīng)循行部位及所屬臟腑的急性病癥，oMG屬于慢性疾病，逐漸進(jìn)展，故選用較少。

在經(jīng)脈選用方面，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是常規(guī)思維，但整體腧穴歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)足少陽(yáng)膽經(jīng)選用最多，其次為足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行眼周，說(shuō)明臨床取穴更注重經(jīng)脈循行，強(qiáng)調(diào)腧穴近治作用。進(jìn)一步剔除眼周腧穴后歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)足陽(yáng)明胃經(jīng)選用最廣，手陽(yáng)明大腸經(jīng)選用也較頻繁，突出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的重要性。除上述經(jīng)外，經(jīng)外奇穴因腧穴分布眼周選用也較多。腧穴在體表的分布以面部尤以眼周為主，與經(jīng)脈循行情況基本相符。

在聚類(lèi)分析中，得到四組核心穴對(duì)：絲竹空-魚(yú)腰-攢竹-陽(yáng)白，此四穴均為眼周腧穴，調(diào)和眼周氣血，改善眼肌功能；申脈-足三里-三陰交，申脈為八脈交會(huì)穴，交陽(yáng)蹺司眼瞼開(kāi)闔，足三里、三陰交分屬胃脾二經(jīng)，以健脾和中、補(bǔ)益氣血，三穴均為遠(yuǎn)道取穴，與局部取穴相配伍；風(fēng)池-太沖-合谷，太沖、合谷合稱(chēng)“四關(guān)”，均為原穴，一補(bǔ)一瀉，一升一降[13]，合谷屬陽(yáng)明經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)，能調(diào)和氣血，再配與風(fēng)池，祛風(fēng)以調(diào)眼絡(luò)；太陽(yáng)-百會(huì)-四白-瞳子髎，太陽(yáng)、四白、瞳子髎亦為眼周腧穴，取其調(diào)暢眼周氣血，改善局部循環(huán)之意，配伍百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)，振奮全身陽(yáng)氣，改善中氣下陷，緩解眼瞼下垂之癥。

本研究亦有不足之處，如僅關(guān)注針刺處方，而未對(duì)針刺手法行進(jìn)一步分析；僅納入中文文獻(xiàn)，國(guó)外研究仍需整理；此外對(duì)于oMG分型研究較少，仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)針刺治療眼肌型重癥肌無(wú)力取穴頻次最高為攢竹，經(jīng)脈以足三陽(yáng)經(jīng)為主，主要刺激面部與四肢部，重視局部取穴與特定穴。本研究得出的高頻腧穴及核心穴對(duì)，可為臨床規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化治療該病提供思路與參考。