基于CiteSpace研究近30年肩周炎推拿治療的可視化分析*

楊琪，王思凡，陳俊潞，李艷紅

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北石家莊 050013）

肩周炎又稱凍結(jié)肩，主因肩盂肱關(guān)節(jié)囊自發(fā)的慢性無菌性炎癥使其發(fā)生粘連，導(dǎo)致受累的肩關(guān)節(jié)因劇烈疼痛而活動(dòng)受限，尤以內(nèi)旋、外旋為主（以肩關(guān)節(jié)各方向因劇烈疼痛而活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，夜間痛重，嚴(yán)重影響患者生活）[1]，如肩被冰凍一般。“凍結(jié)肩”自Codman在1934年首次提出以來，歷經(jīng)80余年的探索研究，證實(shí)其為自限性疾病，自然病程平均可達(dá)到15～18個(gè)月[2-4]。本病雖可自愈，但仍有數(shù)據(jù)表明約11%的患者或多或少遺留一些問題，肩功能不能恢復(fù)如常[3,5]。

正因肩周炎影響患者的肩功能，而肩關(guān)節(jié)作為人體上肢最大、最靈活的關(guān)節(jié)，承載著人上肢主要的活動(dòng)能力，因此對其研究多年來熱度不減。本文對肩周炎的推拿治療進(jìn)行可視化分析，以便直觀地展現(xiàn)此領(lǐng)域的歷史進(jìn)展與研究熱點(diǎn)，爭取對此領(lǐng)域提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集以中國知網(wǎng)作為數(shù)據(jù)庫，檢索方式：（SU%='肩周炎'+'凍結(jié)肩'+'粘連性肩關(guān)節(jié)炎'+'五十肩'+'肩凝癥'+'漏肩風(fēng)'）AND（SU%='推拿'+'按摩'）；檢索時(shí)間：自1992年1月1日至2021年12月12日。

1.2 數(shù)據(jù)處理（1）文獻(xiàn)處理：經(jīng)初步檢索共獲取2949條文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)以NoteExpress（NE）格式轉(zhuǎn)出，在NoteExpress 3.4軟件中進(jìn)行查重并刪除英文文獻(xiàn)、會(huì)議論文、科普文章、約稿文章、招生等，最終獲取2222條文獻(xiàn)。（2）關(guān)鍵詞處理：將“推拿、推拿療法、中醫(yī)推拿、推拿按摩、按摩、按摩療法、按摩治療、推拿治療、推拿術(shù)、傳統(tǒng)推拿”；“肩周炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、凍結(jié)肩、肩凝癥、五十肩、漏肩風(fēng)”；“針灸、針灸療法、針灸治療、溫針灸、中醫(yī)針灸”；“針灸推拿、針刺推拿”；“針刺、針刺療法、針刺治療”；“手法、手法推拿、手法按摩、手法治療、推拿手法、手法治療”；“小針刀、針刀”；“康復(fù)、康復(fù)技術(shù)、康復(fù)治療”；“臨床療效、臨床效果、治療效果、效果、療效、療效觀察”；“中藥治療、中藥療法”；“中醫(yī)、中醫(yī)藥療法、中醫(yī)療法、中醫(yī)治療”；“綜合治療、綜合療法”；“肩關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能”等意義相同的關(guān)鍵詞進(jìn)行合并處理。（3）機(jī)構(gòu)處理：將同一機(jī)構(gòu)的不同稱謂、科室、學(xué)院，統(tǒng)一歸為大學(xué)、醫(yī)院。

1.3 數(shù)據(jù)分析 使用NE以Refworks格式導(dǎo)出文獻(xiàn)信息，使用CiteSpace 5.8.R2軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、時(shí)線、時(shí)區(qū)圖及作者、機(jī)構(gòu)合作圖等可視化圖譜，流程見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表 納入的2222篇相關(guān)文獻(xiàn)，以年份作為衡量單位進(jìn)行發(fā)文量統(tǒng)計(jì)，依圖2可見此領(lǐng)域的發(fā)文量近30年間在波動(dòng)中呈現(xiàn)整體上升趨勢，2002～2007年發(fā)文量增長迅速，2007年發(fā)文量首次突破100篇，隨后基本維持在100篇左右，未曾超越120篇。雖然每年度發(fā)文量呈現(xiàn)不同程度波動(dòng)，但其在近年有增長趨勢，但增長速度有所減緩，因2021年度尚未完結(jié)故而可忽略文獻(xiàn)量影響。

圖2 1992～2021年度文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量圖

2.2 關(guān)鍵詞可視化

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn) 以上述文獻(xiàn)制作關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，參數(shù)設(shè)置：時(shí)間切片1年，數(shù)據(jù)閾值選擇g-index（K=8），以Pathfinder中Pruning the merged network方式進(jìn)行圖譜裁剪，共獲取453個(gè)節(jié)點(diǎn)，521條連線，連線強(qiáng)度為0.0051，共獲取38個(gè)出現(xiàn)頻次高于9的關(guān)鍵詞，詳見圖3。除卻推拿、肩周炎，可見針灸、臨床療效、手法、臨床觀察、功能鍛煉、綜合治療的節(jié)點(diǎn)面積較大即出現(xiàn)頻次高，為主要的研究重點(diǎn)。在中介中心性方面（見表1），除檢索詞外當(dāng)屬頸椎?。?.96）、手法（0.61）為高，說明對這兩者的研究集中且由此延伸的關(guān)鍵詞也集中；應(yīng)用突現(xiàn)功能可見臨床療效、臨床研究、功能鍛煉、綜合治療、針刺出現(xiàn)紅色圓即突現(xiàn)關(guān)鍵詞。圖中拔罐與刮痧，小針刀與三角肌、肩關(guān)節(jié)與綜合治療雖然節(jié)點(diǎn)小但彼此之間連線較粗，說明兩者間的關(guān)系緊密，即共同出現(xiàn)在同一篇文獻(xiàn)中的基數(shù)大，其中拔罐與刮痧研究較新。關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖中共有17個(gè)突現(xiàn)詞（見圖4），其中研究進(jìn)展、康復(fù)、疼痛近5年內(nèi)突現(xiàn)較高，從另一方面說明此3個(gè)關(guān)鍵詞成為近5年的研究熱門，臨床療效、針灸推拿、綜述則從2014年至今一直保持突現(xiàn)，可見對其研究較多且熱點(diǎn)未見明顯消退，與圖3結(jié)合來看可證明這3個(gè)關(guān)鍵詞為研究重點(diǎn)；而肩關(guān)節(jié)及綜合治療曾作為重點(diǎn)研究時(shí)間較長，但如今隨著其他熱點(diǎn)的逐漸顯現(xiàn)或因此方向投入研究過多，現(xiàn)在大部分研究者轉(zhuǎn)移了研究重點(diǎn)與方向。

圖4 17個(gè)關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

表1 38個(gè)關(guān)鍵詞共現(xiàn)表

圖3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.2.2 關(guān)鍵詞聚類 以上圖為基礎(chǔ)進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析，算法選擇LLR方式，Q=0.8539，S=0.979，證明此聚類具有合理性，共獲取18種聚類，詳見圖5。圖中可見各聚類內(nèi)部連線較粗，尤其#15筋結(jié)點(diǎn)、#11針灸推拿、#3肩關(guān)節(jié)、#14中藥療法、#6臨床觀察、#4臨床研究、#7針刀明顯，但聚類間連線較細(xì)，證明彼此間的聯(lián)系不緊密，即聚類內(nèi)部關(guān)鍵詞的相似度高，聚類間存在聯(lián)系。圖中顯示#15筋結(jié)點(diǎn)、#4臨床研究、#9臨床療效、#16關(guān)節(jié)松動(dòng)、#7針刀顏色更接近淡黃色，說明其研究較新，由于研究新故而其內(nèi)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次小，但彼此間關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)；其中#15筋結(jié)點(diǎn)聚類內(nèi)部筋骨辨證、表面肌電、筋結(jié)點(diǎn)、關(guān)聯(lián)性，連線粗說明彼此間聯(lián)系緊密，作為研究熱點(diǎn)共同出現(xiàn)率高；#9臨床療效中以臨床療效、穴位注射為高頻關(guān)鍵詞，穴位注射與封閉治療聯(lián)系緊密且研究較新，此聚類中多種治療方案以臨床療效相連，證明臨床療效作為各種治療方案的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛的認(rèn)可，并被臨床的研究作為重點(diǎn)觀察指標(biāo)；#4臨床研究中拔罐、刮痧、護(hù)理及運(yùn)動(dòng)療法作為高頻關(guān)鍵詞以刮痧作為中心節(jié)點(diǎn)連通說明刮痧與其他療法間關(guān)系密切，從側(cè)面證實(shí)其他非藥物療法在臨床中得到應(yīng)用；#7針刀則通過三角肌、岡上肌、小針刀等與#2推拿手法、#3肩關(guān)節(jié)、#9臨床療效、#12治療、#13中藥外敷形成關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，說明針對肩關(guān)節(jié)的主要肌肉進(jìn)行治療是多種治療方案的共同著手點(diǎn)。

圖5 關(guān)鍵詞聚類圖

同時(shí)以聚類為基礎(chǔ)結(jié)合其內(nèi)部關(guān)鍵詞，將聚類劃分為7個(gè)類別（見表2），通過觀察可知治療手段主要包括外治法：推拿、針灸、理療、中藥外用；內(nèi)治法：中藥內(nèi)服；以及兩者結(jié)合的綜合治療，為治療肩周炎的主要手段，臨床觀察中既包括諸多治療方案，同時(shí)也將治療結(jié)果的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)——療效作為重點(diǎn)觀察指標(biāo)。

表2 關(guān)鍵詞聚類整合表

在上述關(guān)鍵詞條件下制作時(shí)線圖，見圖6。整體來看，#0推拿治療、#1肩周炎研究中節(jié)點(diǎn)數(shù)量、連線數(shù)量多，且對此方面的研究基本呈現(xiàn)持續(xù)性；以時(shí)間為衡量指標(biāo)（以時(shí)間為橫坐標(biāo)，縱向觀察各個(gè)節(jié)點(diǎn)）可見疼痛期、康復(fù)期、疼痛評(píng)分、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、筋結(jié)點(diǎn)、表面肌電、筋骨辨證、穴位按摩是近年研究熱點(diǎn)，另有運(yùn)動(dòng)針法、浮針等熱點(diǎn)針法的應(yīng)用。#9臨床療效作為研究較新的熱點(diǎn)持續(xù)性強(qiáng)，以臨床療效為起點(diǎn)，以疼痛評(píng)分、系統(tǒng)評(píng)價(jià)為終點(diǎn)，可見對肩周炎的治療從開始的大量臨床研究證實(shí)推拿等治療的療效，到如今對以往臨床試驗(yàn)中積累的大量研究資料進(jìn)行整理、總結(jié)，得出更高質(zhì)量的研究資料。#15筋結(jié)點(diǎn)作為新興的研究領(lǐng)域，雖然節(jié)點(diǎn)數(shù)量只展現(xiàn)3個(gè)，但與圖5結(jié)合來看，此3個(gè)關(guān)鍵關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。

圖6 關(guān)鍵詞聚類時(shí)線圖

2.3 機(jī)構(gòu)可視化 整理得到的2222篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)頗多機(jī)構(gòu)，將其以圖譜方式展現(xiàn)，為展現(xiàn)機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系故將參數(shù)設(shè)置：數(shù)據(jù)閾值選擇g-index（K=50），時(shí)間切片為5年，共 獲 取387個(gè) 節(jié) 點(diǎn)，53條 連 線，連 線 強(qiáng) 度 為0.0007，連線強(qiáng)度弱，說明機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系弱。選取發(fā)文量大于4篇的機(jī)構(gòu)，共有28所機(jī)構(gòu)被納入，詳見表3、圖7。整體觀察，各機(jī)構(gòu)散在分布且機(jī)構(gòu)之間連線細(xì)，說明彼此間幾乎無聯(lián)系；而關(guān)系緊密的機(jī)構(gòu)間多為大學(xué)與其相應(yīng)附屬醫(yī)院，跨越附屬關(guān)系機(jī)構(gòu)間合作少見；圖中以長春中醫(yī)藥大學(xué)與長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學(xué)與湖北中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)與廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院為附屬關(guān)系代表，并且根據(jù)顏色判斷是近年在此領(lǐng)域發(fā)文較活躍的機(jī)構(gòu)。據(jù)表3，可知發(fā)文量位居首位的分別為成都中醫(yī)藥大學(xué)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，發(fā)文量均為9篇；以半衰期作為衡量標(biāo)準(zhǔn)可見大多數(shù)機(jī)構(gòu)時(shí)限為5～6年，即說明機(jī)構(gòu)發(fā)文以此時(shí)限衰減，從另一個(gè)方面反映出各機(jī)構(gòu)發(fā)文持續(xù)性不佳，長此以往對此領(lǐng)域的研究甚至有中斷趨勢。

表3 發(fā)文量前28名機(jī)構(gòu)表

續(xù)表

圖7 機(jī)構(gòu)合作圖

2.4 作者可視化 文獻(xiàn)的作者之間亦有合作關(guān)系，故將其在圖譜中表現(xiàn)出來，參數(shù)設(shè)置：數(shù)據(jù)閾值選擇g-index（K=50），時(shí)間切片為5年，共獲取412個(gè)節(jié)點(diǎn)，187條連線，連線強(qiáng)度為0.0022，說明作者間的合作關(guān)系不緊密。展現(xiàn)發(fā)文量≥2篇的作者共170位，詳見圖8、表4，多呈零星散在分布，說明作者間對此領(lǐng)域的研究處于各自為政的階段，尚未形成密切的合作關(guān)系。發(fā)文量≥3篇的作者共16位，將其羅列于表3中，圖表相結(jié)合來看，可見高崇榮、戚志超、田明清，陳愛萍、徐澄、黃亮，周品、楊丹等共3個(gè)主要團(tuán)隊(duì)，其中以高崇榮等3人的小團(tuán)隊(duì)于2002年開始進(jìn)行合作，但后續(xù)未見研究成果，陳愛萍等4人組成的團(tuán)隊(duì)于2013年進(jìn)行合作屬于較新團(tuán)隊(duì)，但團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員不足；而以周品、楊丹為代表的團(tuán)隊(duì)于2019年開始出現(xiàn)合作態(tài)勢并在近3年內(nèi)研發(fā)新的研究成果并以論文的形式展現(xiàn)出來，團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員量大且彼此間合作密切，彼此協(xié)作形成新的有活力的大團(tuán)隊(duì)在此領(lǐng)域中成為發(fā)文量最多、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員最多、團(tuán)隊(duì)研究成果最新的團(tuán)隊(duì)。整體來看，肩周炎的推拿治療有大量的研究者投身其中，但大多數(shù)作者之間幾乎無合作，兩兩合作的團(tuán)隊(duì)共6個(gè)，大于3位研究者的團(tuán)隊(duì)則是上述3個(gè)，表明此領(lǐng)域的研究者間合作關(guān)系疏遠(yuǎn)，高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)少，從側(cè)面表明各研究者間有較大的合作潛能待開發(fā)。從時(shí)間上觀察，早年間對此領(lǐng)域研究者尚未形成合作關(guān)系，近15年間逐步形成了上述3個(gè)合作團(tuán)隊(duì)，并于近5年間以周品、楊丹為代表的團(tuán)隊(duì)成果顯著，肩周炎的推拿治療自1992年至2021年間前20年作者各自研究無明顯合作關(guān)系，但近10年合作網(wǎng)絡(luò)逐漸形成，說明對此領(lǐng)域的研究逐漸成熟并有更大研究潛力待發(fā)掘。

表4 發(fā)文量前16名作者表

圖8 作者合作圖

3 討論

應(yīng)用CiteSpace軟件對1992～2021年間推拿治療肩周炎的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，研究的目的在于由直觀明了的手段展現(xiàn)近30年此領(lǐng)域文章發(fā)表年度分布、作者間合作網(wǎng)絡(luò)、機(jī)構(gòu)間合作網(wǎng)絡(luò)、主要研究內(nèi)容及方向等，綜合多方面資料對治療手段、治療理念、研究方法3個(gè)方面進(jìn)行分析。

3.1 治療手段 肩關(guān)節(jié)由肩胛骨、肱骨、鎖骨及附著其上的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊共同組成，主要肌肉有三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、菱形?。恢嗅t(yī)經(jīng)絡(luò)理論中手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)及手太陽經(jīng)筋、手陽明經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋均走行肩部；以上生理學(xué)基礎(chǔ)與中醫(yī)理論為肩周炎的治療提供了理論支撐。肩周炎的病理改變主要是肩關(guān)節(jié)肌肉痙攣與組織粘連[6]，因此治療在于解除痙攣與松解粘連，治療手段有單純的推拿，后延伸出多種推拿手法，隨即推拿與針刺、灸法、中藥、拔罐、刮痧等多種傳統(tǒng)治療手段相結(jié)合，隨著時(shí)代與科技的進(jìn)步超聲波[7]、超短波[8]、中頻電療、高頻療法[9]、手術(shù)[10]等治療方法層出不窮，讓治療方法的選擇從單一手段逐漸演變成以推拿為主要手段的綜合治療[11-12]。

3.2 治療理念 基于組織學(xué)理念，肩周肌肉、韌帶及神經(jīng)組織在多種因素下粘連，患者因疼痛而懼怕活動(dòng)，造成活動(dòng)受限。治療理念在于恢復(fù)患肩的功能，最初的“被動(dòng)活動(dòng)”即推拿等治療被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，強(qiáng)制增加患部活動(dòng)范圍；隨康復(fù)理念的引入[13]，“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”更為廣大人群接受，即通過患者自身克服疼痛主動(dòng)活動(dòng)患肩，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練[14]，以期恢復(fù)其功能。在主、被動(dòng)的治療理念的雙重治療下，能更好地解決病患，解除患者痛苦，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，盡早康復(fù)。

3.3 研究方法 雖然在大量文獻(xiàn)的支持下肩周炎的治療取得了諸多成效，但根據(jù)圖9、圖10可見，1646項(xiàng)研究中1～50的樣本364項(xiàng)占比22%，50～100的樣本747項(xiàng)占比46%；而樣本量≥100的研究占32%，其中包含系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[15-16]；由此可知，此領(lǐng)域的研究雖多但因樣本量偏少，其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，故缺乏高質(zhì)量的臨床研究是此領(lǐng)域研究的主要不足之處。綜合多種可視化圖譜，此領(lǐng)域內(nèi)的機(jī)構(gòu)、作者零星散布，彼此間合作不足，使得相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量發(fā)表不足，需要加強(qiáng)合作；推拿雖為常見治療手段但因其流派眾多，各流派應(yīng)用琳瑯滿目的手法[17-21]，使得推拿手法成為諸多研究者的研究方向，各項(xiàng)臨床研究中也證明其療效，再證明其效果的研究則意義與價(jià)值不大，并略顯繁雜，各個(gè)手法間的異同也可成為一個(gè)研究的方向，有待發(fā)展。

圖9 文獻(xiàn)樣本量柱狀圖

圖10 文獻(xiàn)樣本量餅狀圖

4 展望

本文對近30年中國知網(wǎng)中的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，以知識(shí)圖譜的方式展現(xiàn)推拿技術(shù)在治療肩周炎方向上的研究進(jìn)展與發(fā)展趨勢。推拿的研究雖然前期存在近20年的緩慢發(fā)展期，但一直呈現(xiàn)持續(xù)性，并在近幾年的研究逐漸增加，可見在未來會(huì)是研究的熱門，推拿與其他傳統(tǒng)療法及現(xiàn)代理療技術(shù)相結(jié)合有研究的潛力，主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的結(jié)合在臨床中也有著巨大的價(jià)值。對于治療療效的評(píng)估最主要在于疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，另有生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能。此外，大樣本高質(zhì)量的臨床研究會(huì)成為熱點(diǎn)，整合既往臨床資料的數(shù)據(jù)挖掘與系統(tǒng)評(píng)價(jià)也會(huì)發(fā)展為熱門方向。