金元四大家論治乳腺癌理論淺探*

劉玲，曾永蕾，楊靜，田季文，李松偉

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061）

金元時期，百花競放、學(xué)術(shù)爭鳴，劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪立足不同社會環(huán)境，勤耕臨床、深刻體悟，分別創(chuàng)立了“寒涼”、“攻下”、“補土”、“滋陰”四派，觀點新穎、傳世深遠，備受后世醫(yī)家推崇，史稱“金元四大家”。各派思想獨樹一幟，總體上可歸為以寒涼、攻下為主的攻邪派與以補土、滋陰為主的扶正派。至此，中醫(yī)理論門戶漸分，醫(yī)學(xué)發(fā)展?jié)u趨鼎盛[1]。各派醫(yī)家立足自身學(xué)術(shù)體系，在腫瘤治療上各放異彩。

腫瘤多由陽虛陰結(jié)而成，在中醫(yī)屬“積聚”、“癥瘕”范疇，而腫瘤中尤以乳腺癌為多[2]。乳腺癌又名“乳巖”，是乳腺上皮細胞在致癌因素作用下增殖失控產(chǎn)生的惡性腫瘤。有研究表明，乳腺癌在腫瘤患者中占比超10%，高居首位，已成為婦科最高發(fā)的惡性腫瘤[3]。金元四大家繼承、發(fā)展了經(jīng)典中關(guān)于乳腺癌的相關(guān)理論思想，對該病的病因病機、辨證施治、預(yù)后發(fā)展方面有了更深刻、準確的認識，提倡“以巖論治”，將乳巖與乳癰相區(qū)分，摒棄宋以前眾醫(yī)家“以一方通治百病”的弊端，三因制宜，結(jié)合學(xué)派思想提出特色化的臨證治法[4]，對乳腺癌防治頗具指導(dǎo)意義。本文對金元四大家論治乳腺癌的診療思路及臨床經(jīng)驗進行梳理歸納，以期為臨床遣方用藥提供理論依據(jù)。

1 以經(jīng)典理論為基石

乳腺癌相似癥狀最早見于《靈樞·癰疽》“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領(lǐng)之皮”，后世認為“牛領(lǐng)之皮”即類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中乳腺癌橘皮樣改變[5]。黃帝內(nèi)經(jīng)時期尚無乳腺癌一說，僅將其歸為“積聚”、“癥瘕”范疇，而其病因大致分為外感淫邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)三方面。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)中，為瘤病者也”、“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，六淫內(nèi)侵，氣血失和，津液不行，久則痰瘀凝滯。“喜怒不節(jié)則傷臟”，情志內(nèi)傷也是腫瘤形成的重要因素。張仲景認為腫瘤多因正虛、血瘀、痰濁、癌毒阻滯氣機而發(fā)，多表現(xiàn)為虛實夾雜、寒熱錯雜、水火并存之格局，主張和解表里、虛實并調(diào)以補虛瀉實、行氣活血[6]。《諸病源候論》對乳腺癌有了進一步的認識，“有下乳者，其經(jīng)絡(luò)為風(fēng)寒氣客之……則無大熱，但結(jié)核如石，謂之石癰”，認為乳腺癌的病因分外邪與正虛兩端，首次將乳石疽與乳癰疾病相區(qū)分，后世“奶巖”、“乳巖”的命名即源于此。金元之前關(guān)于乳腺癌病因病機等相關(guān)機理的闡釋為金元四大家學(xué)說的產(chǎn)生、發(fā)展奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。

2 金元四大家對乳腺癌病因病機之認識

2.1 六氣皆能化火 劉完素立足于彼時五運六氣，基于“六氣皆能化火”理論，認為乳腺癌多由外感火熱之邪，客于玄府，壅塞經(jīng)絡(luò)所致。劉完素認為火熱的病機不僅與外感六淫有關(guān)，更與五志過極密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒憂恐悲?！痹趦?nèi)經(jīng)情志理論的基礎(chǔ)上，劉完素認識到五志過極皆能化火，情志的激烈變化易擾動陽氣[7]，阻礙氣血運行，血瘀氣滯，痰瘀結(jié)于乳房形成腫塊。劉完素認為化火是疾病的重要轉(zhuǎn)歸，陽氣怫郁壅塞是化火的重要原因[8]。

2.2 邪氣侵阻、氣血壅滯 張從正在劉完素運氣說的基礎(chǔ)上，主張“病由邪生”。《儒門事親》有言：“病之一物，非人身素有之……或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！薄端貑枴酚涊d：“喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下，三部之氣，所傷異類?！睆垙恼龑⒉⌒胺譃樘臁⒌?、人三類，天、地之六氣和人之六味均能作為致病邪氣，損傷正氣。張氏指出積聚類病的病因，是邪氣侵阻、壅塞氣血，或是正虛邪犯、內(nèi)外合邪?！皻庵e名曰積，氣之所聚名為聚”，在前人論述積聚的基礎(chǔ)上，進一步提出其發(fā)病的根本原因為邪氣侵阻、氣血壅滯[9]。張氏尤為重視氣血病機，認為邪氣侵阻是氣血壅滯的重要原因，氣血壅滯不僅易受外邪侵襲，亦導(dǎo)致病邪內(nèi)生。除此之外，飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、氣機異常等均導(dǎo)致積聚類疾病。這一理論奠定了張從正攻邪治法的基礎(chǔ)，在攻邪安正的基礎(chǔ)上，注重氣血宣通，為后世醫(yī)家提供了診療思路。

2.3 正虛為本、痰瘀為標 李東垣與朱丹溪作為扶正派的代表人物，均將正氣不足作為腫瘤發(fā)病的基本病因。李東垣強調(diào)顧護脾胃之氣，認為脾胃虛衰是臟腑九竅產(chǎn)生病變的根本原因。情志內(nèi)傷、勞役過度、飲食不節(jié)、外感時邪皆可損傷脾胃[10]，《脾胃論》言“元氣充足皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣……而諸病之所生”，先天之元氣有賴于后天的充養(yǎng)，脾胃虛衰則臟腑失養(yǎng)，九竅生變?！鞍俨《嘤商底魉睢保斓はJ為痰是乳腺癌發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，痰瘀膠結(jié)、留聚體內(nèi)則腫瘤漸生，朱氏將“痰飲成癖囊”理論與瘀血相結(jié)合，提出“窼囊”學(xué)說?！陡裰掠嗾摗さ箓}論》曰：“糟粕之余，停痰瘀血……日積月深，郁結(jié)成聚。”乳腺癌乃頑痰、瘀血膠結(jié)，蓄而化毒所成的窠囊[11]，治療以健脾資先天、行氣化痰瘀為關(guān)鍵。

2.4 七情內(nèi)傷 七情致病理論在金元時期有了新的發(fā)展，金元四大家將情志過極視為乳腺癌發(fā)病的重要因素。劉完素以火郁為論，主張五志過極皆能化火[12]，情志失調(diào)則陰陽失和、氣機壅閉、郁久化熱、伐傷津液，日積月累，乃化瘀血痰濁，癥瘕漸生，停于乳區(qū)則為乳巖。張從正熟讀內(nèi)經(jīng)、朝勤夕思、不囿世俗，悟然曰：“五志所發(fā)，皆從心造”、“惟以血氣流通為貴”，心神不安、邪氣外侵、情志逆亂則氣郁不行，氣失疏調(diào)、血脈壅滯則百病生，張氏重視氣貴流通，壅滯則病，善用吐下兩法暢氣行血，推陳致新[9]。李東垣認為脾胃內(nèi)傷是百病之源，而情志常為內(nèi)傷脾胃的誘因，《脾胃論》有言“皆先有喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷”，喜怒不節(jié)、情志不遂皆損其氣，氣衰火旺則乘其脾土，終致形氣俱傷，陽虛陰結(jié)，痰濁漸起，化為怪病。朱丹溪認為乳巖病機主責(zé)之于肝，五志過極、肝失疏泄、氣失條達，久則血結(jié)痰凝，積乳化巖，其在《丹溪治法心要》中指出：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，……十數(shù)年方為瘡，名曰奶巖，以其瘡形嵌凹似巖穴也?！?/p>

3 金元四大家辨治乳腺癌經(jīng)驗特色

3.1 劉完素——“辛溫開郁、火郁發(fā)之”外感熱邪、壅塞玄府，內(nèi)傷情志、郁而化火，肝木郁而不達，痰瘀凝滯乳房。劉氏治乳腺癌以苦寒瀉火，辛宣玄府立旨，其《黃帝素問宣明論方·積聚門》記載：積氣丹主治一切新久沉積、癥瘕積聚。方中黃芩苦寒瀉火，佐以大黃、巴豆、牽牛子瀉熱散結(jié)，導(dǎo)熱下行，又取青皮、木香疏肝理氣，開郁散結(jié)之功，體現(xiàn)辛溫開郁、火郁發(fā)之之治法。本方巧用寒涼以瀉火熱、調(diào)陰陽，妙取辛溫以發(fā)玄府、散郁結(jié)，體現(xiàn)了劉氏治乳腺癌寒溫并用、理氣消瘀的特色治法。

3.2 張從正——“三法同用、調(diào)和氣血”張從正主張汗吐下三法同用以攻邪抗癌——發(fā)散者歸于汗，涌者歸于吐，泄者歸于下。于張氏看來，汗法不局限于辛溫發(fā)表，張氏云“世俗止知惟溫?zé)嵴邽楹顾帲M知寒涼亦能汗也……亦有導(dǎo)引而為汗者”，汗法可取針刺、艾灸、熏蒸、推拿、導(dǎo)引等諸多方法，然汗出應(yīng)如傅粉，不可太過以致津液耗傷。凡病變于胸膈之上者，無論痰濁、瘀血、飲食，均可用涌吐之法，如吐涎、取嚏、取淚等方式驅(qū)邪外出。“陳莝去而腸胃潔、癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，下法可通達氣血、祛邪安正，可取下乳、逐水、導(dǎo)泄諸法引邪下行[13]。《儒門事親·五積六聚治同郁斷》中婦人病肥氣一案最能彰顯攻邪之法：在該案中，張氏并未三法同用，先取瓜蒂散涌吐魚腥味黃痰，再予舟車丸、通經(jīng)散利小便，后以白術(shù)散、當歸散調(diào)和氣血，充分體現(xiàn)了張氏治積聚類病攻補兼施、調(diào)補有序的特色，從邪正相關(guān)性作為切入點，先驅(qū)腫瘤實邪外出，“正氣存內(nèi)、邪不可干”，同時注重扶助正氣、調(diào)和氣血，以防邪毒再侵。筆者認為臨床上需因人制宜，辨證實施三法，敏銳把握正邪之虛實，統(tǒng)籌兼顧，攻補有序，辨證調(diào)方。

3.3 李東垣——“升舉陽氣、甘溫除熱”李東垣以從正為師，受張氏“臟腑辨證”思想的熏陶，創(chuàng)立脾胃論。李氏認為脾胃是氣機升降的樞紐，首提“陰火”理論——瘤病日久，損傷脾胃、耗傷氣血，氣血偏虛，內(nèi)傷火熱乃生，此為“陰火”。李氏在《脾胃論》中闡述了陰火致病最顯著特點是“蒸蒸而燥熱”，表現(xiàn)為身熱、面赤發(fā)熱、四肢煩熱等癥狀。與乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的潮熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠等表現(xiàn)有相似之處。李氏認為，陰火根于脾胃，脾胃之氣耗損，則腎元失養(yǎng)?；陉幓鹄碚?，創(chuàng)立了甘溫除熱法。通過甘補溫運，激發(fā)化源以生氣血，使清陽升發(fā)，陰火收斂，營衛(wèi)陰陽和調(diào)，虛熱消弭[14]。李氏重視脾胃陽氣的升發(fā)作用，善用風(fēng)藥開通脾胃玄府氣機，宣通脾胃陽氣。“脾胃陽氣升發(fā)則元氣自旺，濁熱陰火自潛”，常以補氣升陽之人參、黃芪、炙甘草與升麻、柴胡等辛溫發(fā)散之品合用，寓意甘溫除熱[15]。李東垣的甘溫除熱治法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中當有變通，李氏所處時代多由飲食勞倦耗傷脾胃，但現(xiàn)今乳腺癌的內(nèi)分泌治療，暗耗陰精，只補中升陽恐火熱之邪上攻，進一步耗傷元氣，治療上應(yīng)適當減少甘溫之品的用量，加大味苦之品以清瀉火熱，同時輔以益精填髓、滋陰清熱之藥。李東垣陰火理論用于指導(dǎo)乳腺癌內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)的潮熱盜汗、陰虛內(nèi)熱癥狀，但還有待臨床進一步研究、實踐。

3.4 朱丹溪——“疏肝理氣、和血調(diào)營”朱丹溪主張“諸火病自內(nèi)生”，創(chuàng)立滋陰派?！兜は姆ā氛撝文硧D乳巖一案頗能體現(xiàn)朱氏論治特色，初治單用青皮煮湯內(nèi)服，朱氏認為“乳房，陽明所經(jīng)；乳頭，厥陰所屬”，故取青皮疏泄厥陰、疏肝緩急，間服加減四物湯以補血和血?？v觀此案，朱氏認為乳巖病機與情志密切相關(guān)，治法以調(diào)暢氣機為核心，氣血同治，佐以滋陰調(diào)血。青皮甘草湯一方選用青皮疏泄厥陰，石膏清熱，生甘草去瘀，瓜蔞子消散腫結(jié)。治血時多以四物湯為主，同時佐以木香、香附、枳實等疏肝解郁[16]。朱氏重視早期診治，乳巖未破時予以青皮、瓜蔞、橘葉、連翹、桃仁、皂角刺等軟堅散結(jié)之品內(nèi)服；外治取大黃、芒硝研末，用大蒜搗膏，敷貼患處。又倡“祛邪而不傷正”，補瀉兼施，配以人參、黃芪、當歸、熟地、炙甘草、川芎等補益氣血之品扶助正氣。

朱丹溪認為乳巖以氣郁為本，善用風(fēng)藥以開通玄府，與劉完素、李東垣的宣通開郁之法有異曲同工之處又略有不同——劉完素側(cè)重于辛溫開散郁火，李東垣注重對脾胃玄府的升發(fā)，朱丹溪善用風(fēng)藥疏肝解郁。《傷寒論》太陽病、陽明病篇咸有涉及怫郁理論，金元四大家各自的學(xué)術(shù)思想為“郁論”理論的發(fā)展完善作出了巨大貢獻。

4 小結(jié)

劉完素從火熱立論的診療思路出發(fā)，重用白花蛇舌草、蒲公英、半枝蓮等苦寒之品以開郁散結(jié)，開創(chuàng)了清熱解毒治癌腫的先河。張從正進一步發(fā)展了臟腑本火理論，將病邪性質(zhì)從“外火”延伸為“內(nèi)火”，將歸經(jīng)理論與“汗吐下”三法結(jié)合，驅(qū)邪外出。李東垣則提出“陰火”學(xué)說，進一步完善火熱理論，采用“甘溫除熱”治法消虛火，祛癌瘤?；馃崂碚摗皬耐獾絻?nèi)，從實到虛”的認識，體現(xiàn)了三位醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的傳承與發(fā)展。朱丹溪集三家大成，以氣血痰郁為綱，從痰郁論治乳腺癌，將窼囊理論與乳腺癌防治相結(jié)合，氣血同調(diào)，為后世留下了調(diào)暢氣血的經(jīng)典方藥。深入挖掘金元四大家診治乳腺癌的特色思路，既有利于完善乳腺癌的中醫(yī)診療體系，也為其他惡性腫瘤的中醫(yī)治療提供了參考。