《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》中醫(yī)治療更新解讀

林偉剛，賈新華

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

2022年3月14日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。其中，中醫(yī)診療方案也進(jìn)行了更新，現(xiàn)將更新內(nèi)容解讀如下。

第九版診療方案對(duì)治療部分進(jìn)行了調(diào)整，將第八版的“糖皮質(zhì)激素治療”并入“免疫治療”部分，并增加了“抗凝治療”“俯臥位治療”和“心理干預(yù)”三部分，中醫(yī)治療所在次序由第八版的“（七）”調(diào)整為“（九）”。本次中醫(yī)診療方案延續(xù)了第八版的基本框架，增加了普通型中的疫毒夾燥證，并結(jié)合最新研究成果增加了針灸治療方案和部分中成藥的應(yīng)用，對(duì)患兒中藥治療進(jìn)行了說明，規(guī)范了部分中藥名稱和藥物用法的描述。

1 醫(yī)學(xué)觀察期

與第八版診療方案相同，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為乏力伴胃腸不適和乏力伴發(fā)熱兩型，前者給予藿香正氣膠囊（丸、水、口服液），后者給予金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）。

2 臨床治療期（確診病例）

2.1 清肺排毒湯

第九版中醫(yī)診療方案仍首先推薦清肺排毒湯，作為中醫(yī)藥抗疫“三藥三方”的代表方劑，清肺排毒湯被臨床廣泛應(yīng)用，其療效已經(jīng)被大量臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)［1-2］，并研發(fā)為成藥成功上市［3］。本版診療方案刪除了前幾版方案中的“處方來源”，增加了“清肺排毒顆粒服法”內(nèi)容。

2.2 輕型

2.2.1 寒濕郁肺證

結(jié)合臨床實(shí)際情況將第八版描述的“大便粘滯不爽”，改為“腹瀉或大便粘膩不爽”，舌象由第八版描述的“苔白厚腐膩或白膩”改為“苔白厚膩或腐膩”，使字句更為通順。推薦處方仍為寒濕疫方，但擴(kuò)大了本方的使用范圍，指出寒濕疫方亦可用于普通型患者。寒濕疫方來源于仝小林在疫情早期提出的“武漢抗疫方”［4］，可作為通用方使用。本方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達(dá)原飲等化裁而成，以開通肺氣、祛濕化濁、解毒通絡(luò)為主要原則。

2.2.2 濕熱蘊(yùn)肺證

治法處方同前版，增加了中成藥和針灸治療。方案推薦的中成藥為金花清感顆粒和連花清瘟膠囊（顆粒）。兩藥均經(jīng)過大量臨床研究驗(yàn)證，對(duì)新型冠狀病毒感染具有可靠的臨床療效，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，金花清感顆粒含有槲皮素、木犀草素、山柰酚等168個(gè)活性成分，分別作用于白細(xì)胞介素受體、絲裂原活化蛋白激酶受體等53個(gè)相關(guān)靶點(diǎn)，主要涉及抗炎、免疫、改善血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)控細(xì)胞凋亡和細(xì)胞增殖等生物學(xué)過程，作用于新型冠狀病毒肺炎主要抗病毒通路等，分子對(duì)接進(jìn)一步驗(yàn)證了金花清感顆?；钚猿煞峙c新型冠狀病毒肺炎核心靶點(diǎn)之間的相關(guān)性［5］。連花清瘟顆粒中芹菜素、桔皮素、刺槐素等多種黃酮類成分能與SARS-CoV-2S蛋白結(jié)合阻止病毒的入侵，并與HARS、PIK3R1、AKT1、ESR2、PTGS2、HSP90AA1結(jié)合，調(diào)控免疫、炎癥等信號(hào)通路，減輕炎癥反應(yīng)［6］。針灸推薦穴位為合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽主表，宣泄氣中之熱；后溪為手太陽小腸經(jīng)的輸穴，取其疏風(fēng)清熱之功；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，善于健脾祛濕利水；太溪滋陰清熱、止咽痛；肺俞宣肺止咳；脾俞健脾祛濕。

2.3 普通型

2.3.1 濕毒郁肺證

本證型臨床表現(xiàn)及處方均未變，仍以宣肺敗毒方治療。新增推薦中成藥宣肺敗毒顆粒，開水沖服每次1袋，每日2次，療程7～14 d。宣肺敗毒顆粒來源于抗疫三方之“宣肺敗毒方”，2021年3月由國家藥品監(jiān)督管理局通過特別審批程序應(yīng)急批準(zhǔn)上市［3］，其主要成分可通過調(diào)控病毒感染、免疫炎癥、肝膽代謝功能和能量代謝等與新型冠狀病毒肺炎發(fā)生發(fā)展相關(guān)的生物學(xué)過程，發(fā)揮平衡免疫炎癥反應(yīng)、對(duì)抗病毒感染與病毒蛋白轉(zhuǎn)錄、恢復(fù)機(jī)體肝膽代謝和能量代謝平衡等作用［7］。

2.3.2 寒濕阻肺證

診療方案同前版，未做改動(dòng)。

2.3.3 疫毒夾燥證

本證型為本次方案修訂后新增加的證型。其臨床表現(xiàn)為惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方為宣肺潤燥解毒方?；A(chǔ)方劑：麻黃6 g、苦杏仁10g、柴胡12 g、沙參15 g、麥冬15 g、玄參15 g、白芷10 g、羌活15 g、升麻8 g、桑葉15 g、黃芩10 g、桑白皮15 g、生石膏20 g。服法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊），用法同前。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。每次選擇3個(gè)穴位，針刺采用平補(bǔ)平瀉法，得氣為度，留針30 min，每日1次。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)學(xué)疫病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾?，其致病因素以濕邪致病為主，根?jù)各地氣候特點(diǎn)等因素，兼夾寒邪、毒邪、燥邪等不同致病邪氣［4，8-9］，其病機(jī)復(fù)雜。濕邪與燥邪，一陰一陽，看似矛盾，實(shí)則常相兼為病，所謂“風(fēng)同火化，濕與燥兼”，清代醫(yī)家周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化，何者？亢甚則濁氣干犯清道，有升無降，故見火化也；郁則津液不得流通，而有所聚，聚則見濕矣；積久不能生新，則燥化見矣。”疫毒外犯肌表則惡寒、發(fā)熱；濕性重濁、黏滯，濕邪痹阻肌肉故見肌肉酸痛；肺氣不宣故流涕、干咳；郁熱侵咽故咽痛、咽癢；燥干津液故口干、咽干、便秘。舌淡、苔白是寒濕之象，少津、苔干是燥邪傷津，脈浮緊是由于寒濕束縛脈道之故。

宣肺潤燥解毒方以宣肺潤燥解毒為治法。方中麻黃、石膏、苦杏仁為清熱、宣肺、平喘之常用藥對(duì)?！秱s病論》含有以上3味藥物的組方共4首，分別是《傷寒論》中大青龍湯、麻杏石甘湯及《金匱要略》厚樸麻黃湯、文蛤湯。檢索藥智網(wǎng)方劑數(shù)據(jù)庫，同時(shí)含有以上3藥的后世方劑有86首。沙參、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤燥而不滋膩；柴胡、升麻清熱解毒，升舉脾胃清陽之氣；白芷、羌活祛風(fēng)除濕，外感風(fēng)寒濕邪所致之發(fā)熱惡寒、肢體酸楚疼痛用之尤宜，且柴胡、升麻、白芷、羌活皆屬風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕；桑葉、黃芩、桑白皮直清肺熱，解肺中疫毒。

推薦中成藥為金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊），二者都可清熱解毒、宣肺泄熱，故凡具備熱毒犯肺證候者都可以應(yīng)用。

針灸治療以清肺、健脾、化濕為主。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，善于行氣導(dǎo)滯；孔最為肺經(jīng)郄穴，宣暢肺氣作用較強(qiáng)，又善治血分病?？鬃钆鋬?nèi)關(guān)能夠調(diào)暢氣機(jī)、行氣化濕。曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，善于清熱解表。中脘、氣海補(bǔ)氣兼能通便。陰陵泉健脾胃、化濕濁。

2.4 重型

2.4.1 疫毒閉肺證

本證臨床表現(xiàn)和推薦處方無改變。增加了推薦中成藥化濕敗毒顆粒，體現(xiàn)了抗疫三方的轉(zhuǎn)化成果［3］。研究顯示化濕敗毒方可能通過干預(yù)細(xì)胞因子相關(guān)通路，達(dá)到抗炎、抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴、干預(yù)機(jī)體免疫等作用，以多個(gè)靶點(diǎn)、成分、途徑，多方面治療重型新型冠狀病毒肺炎［10］。

2.4.2 氣營兩燔證

臨床表現(xiàn)、推薦處方和中成藥與前版相同，增加了針灸治療推薦穴位。取穴：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。每次選擇3～5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1次。大椎為三陽經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，善于清熱瀉火；肺俞、脾俞鼓舞脾肺之氣；太溪滋陰清熱；列缺清熱疏風(fēng)；太沖平肝潛陽息風(fēng)。

2.5 危重型（內(nèi)閉外脫證）

本型臨床表現(xiàn)、推薦處方、中成藥與第八版相同，對(duì)中藥注射劑的用法描述進(jìn)行了規(guī)范，比如將“bid”改為“一日2次”。增加了針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會(huì)、足三里、素髎。選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1次。內(nèi)閉外脫證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療當(dāng)以固本培元兼開竅醒神為主。百會(huì)、素髎開竅醒神，且百會(huì)兼能升舉陽氣；足三里、關(guān)元固本培元；太溪滋陰補(bǔ)腎以助平喘；膻中行氣、降氣以助呼吸。

2.6 恢復(fù)期

2.6.1 肺脾氣虛證

本證型的臨床表現(xiàn)及處方無變化。

2.6.2 氣陰兩虛證

本證型的臨床表現(xiàn)和推薦處方與第八版相同。增加了針灸治療，推薦穴位：足三里（艾灸）、百會(huì)、太溪。以上穴位平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每日1次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最，每次貼敷40 min，每日1次。足三里為足陽明經(jīng)合穴，為補(bǔ)虛保健要穴，艾灸效果更佳；百會(huì)又稱“三陽五會(huì)”，楊上善云：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會(huì)之穴，下輸風(fēng)府也”［11］，故針刺百會(huì)能通陽補(bǔ)腎；《靈樞·九針十二原》說：“腎也，其原出于太溪穴，太溪二”，太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴，善滋腎陰。三穴合用有滋陰補(bǔ)腎、通陽健脾之功。新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺、脾，可予穴位貼敷治療。取肺俞、脾俞補(bǔ)益脾肺；大椎益氣溫陽；孔最為肺經(jīng)之郄穴，是肺經(jīng)脈氣所發(fā)，肺經(jīng)經(jīng)氣深聚之處，具有肅降肺氣、清瀉肺熱、涼血止血之功，配伍肺俞、大椎能補(bǔ)肺氣虛損。

3 兒童新冠病毒感染中藥治療

本部分內(nèi)容為本版診療方案新增內(nèi)容，體現(xiàn)了對(duì)兒童發(fā)病特點(diǎn)及中醫(yī)藥治療的認(rèn)識(shí)進(jìn)展。方案指出患兒的中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，參照成人中醫(yī)治療方案，根據(jù)患兒臨床證候和小兒生理特點(diǎn)，辨證使用兒童適用的中成藥。自疫情爆發(fā)以來，兒童感染時(shí)有發(fā)生，北京市［12］、河北省［13］、河南?。?4］、陜西省［15］、四川?。?6］、黑龍江［17］等多個(gè)省市都曾出臺(tái)針對(duì)兒童預(yù)防制定的中醫(yī)藥防治方案。2020年2月第一版《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)》［18］發(fā)布，其中專門設(shè)有“中醫(yī)治療”部分，2021年10月更新至第三版［19］，見表1。2022年1月天津市出現(xiàn)首例兒童感染新型冠狀病毒（奧密克戎病毒株）病例，并導(dǎo)致78名兒童被感染（截止2022年1月16日），國家和天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治專家組專家共同研究制定《天津市兒童新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案（試行第一版）》［20］，這是截至目前最新一版專門針對(duì)新型冠狀病毒肺炎兒童的中醫(yī)診療方案，見表2。兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，稚陽未充、稚陰未長，以肺、脾、腎三臟不足表現(xiàn)尤為突出，無論形體、生理都與成人不同。由于兒童的發(fā)病與治療有其自身特點(diǎn)，故其病證及治療亦與成人不同，臨證遣方應(yīng)特別顧及。

表1 《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(shí)（第三版）》中醫(yī)治療方案

表2 《天津市兒童新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案（試行第一版）》

4 結(jié)語

第九版中醫(yī)診療方案體現(xiàn)了“抗疫三方”的轉(zhuǎn)化成果，清肺排毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒三個(gè)中藥新藥均得到推薦。擴(kuò)大了金花清感顆粒、連花清瘟顆粒（膠囊）的使用范圍，即從第八版的醫(yī)學(xué)觀察期，擴(kuò)大到醫(yī)學(xué)觀察期、輕型中的濕熱蘊(yùn)肺證和普通型的疫毒夾燥證，提示無論是醫(yī)學(xué)觀察期、輕型、普通型，凡屬熱毒襲肺者皆可應(yīng)用。普通型中增加了疫毒夾燥證，治以宣肺潤燥解毒方。增加了針灸治療部分，無論輕型、普通型、重型均可采取針灸治療。對(duì)感染兒童的中藥治療提出了指導(dǎo)意見，使本次方案的適用人群更加廣泛。對(duì)部分藥物的用法、名稱等進(jìn)行了規(guī)范?？傊?，本版診療方案體現(xiàn)了當(dāng)前有關(guān)中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎研究的最新進(jìn)展，豐富了中醫(yī)治療的內(nèi)容，臨床診療時(shí)可在方案指導(dǎo)下靈活應(yīng)用。