五苓散主癥探微*

陳 勇 王 潔 楊 彤 何德英 任 毅※

（1.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，重慶 400021；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550002）

1 《傷寒雜病論》中關(guān)于五苓散的條文

《傷寒雜病論》中關(guān)于五苓散的條文共出現(xiàn)16 次，在《傷寒論》辨太陽病脈證并治中的71、72、73、74條，辨太陽病脈證并治下的141、156 條，辨陽明病脈證并治的244 條，辨霍亂病脈證并治的386 條，辨可發(fā)汗病脈證并治的48 條，辨發(fā)汗后病脈證并治的23、24、25 條，辨發(fā)汗吐下后病脈證并治的63 條；《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治的31 條，消渴小便不利淋病脈證治的4、5 條。見表1。

由表1 可見在辨太陽病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)4 次，“小便不利”僅出現(xiàn)1次。在辨太陽病脈證并治下關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)2 次，“小便不利”出現(xiàn)1 次。在辨陽明病脈證并治關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)1 次，“小便不利”出現(xiàn)0 次。在辨霍亂病脈證并治關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)1 次，“小便不利”出現(xiàn)0 次。在痰飲咳嗽病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”和“小便不利”均未出現(xiàn)。在消渴小便不利淋病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)2 次，“小便不利”出現(xiàn)1 次。在辨可發(fā)汗病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)1 次，“小便不利”出現(xiàn)1 次。在辨發(fā)汗后病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)3 次，“小便不利”出現(xiàn)1 次。在辨發(fā)汗吐下后病脈證并治中關(guān)于五苓散條文中“渴或欲飲水”出現(xiàn)1 次，“小便不利”出現(xiàn)1次。從以上條文中可以看出，《傷寒雜病論》中關(guān)于五苓散主癥“小便不利”僅出現(xiàn)6 次，“渴或欲飲水”卻出現(xiàn)高達(dá)15 次。未出現(xiàn)“渴或欲飲水”的條文在痰飲咳嗽病脈證并治中第31 條，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。

表1 《傷寒雜病論》中五苓散條文與主癥

2 關(guān)于渴或欲飲水與小便不利

渴與小便不利均反映人體內(nèi)津液的代謝狀況，包含津液不足和津液不布2 部分。當(dāng)機(jī)體津液不足時(shí)，主要通過飲水和小便的減少來平衡機(jī)體的水液；當(dāng)機(jī)體津液失布時(shí)，局部水液停聚時(shí)通過小便排出體外，故小便多，機(jī)體相對缺水，產(chǎn)生渴覺而欲飲水、小便少?？逝c小便不利的最大區(qū)別在于，渴主要為人體的主觀感覺，小便不利可以客觀反映；渴比較微觀，而小便不利較宏觀?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”。機(jī)體對于水液代謝的調(diào)節(jié)涉及多個(gè)臟腑，任何一環(huán)節(jié)的障礙均可出現(xiàn)水液的代謝失常，而出現(xiàn)口渴或小便不利，有學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》中對于口渴的辨證便是以此為綱[7]。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的最終歸屬，常常表現(xiàn)為口渴與小便不利，治療心力衰竭首先要維持體液平衡、降低心臟前負(fù)荷，《慢性心力衰竭基層合理用藥指南》[8]推薦，如能耐受，心力衰竭患者應(yīng)該長期服用利尿藥，而不是當(dāng)機(jī)體水液停留，小便不利時(shí)才使用利尿藥。當(dāng)水液代謝失常時(shí)，機(jī)體首先表現(xiàn)出主觀感覺口渴，到達(dá)一個(gè)度時(shí)，方才表現(xiàn)出小便不利。在《傷寒雜病論》中，“渴或欲飲水”出現(xiàn)次數(shù)遠(yuǎn)大于“小便不利”，可見“主觀”“微觀”的“渴或欲飲水”較“客觀”“宏觀”的“小便不利”更能早期反映機(jī)體水液代謝情況。

3 《傷寒雜病論》中關(guān)于五苓散的組成

《傷寒論》中五苓散方：豬苓十八銖，去皮，澤瀉一兩六銖，白術(shù)十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩，去皮。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。漢制一兩為24 銖，方中澤瀉用量最大為30 銖，豬苓、茯苓、白術(shù)各18 銖，桂枝12 銖。方中澤瀉性寒，豬苓、茯苓性平，白術(shù)、桂枝性溫?！秱s病論》中關(guān)于五苓散的條文總共出現(xiàn)16 次，其中“煩”在16 條中出現(xiàn)8 次，“煩”者多為熱象，這與五苓散中君藥澤瀉性寒相對應(yīng)。在五苓散服用方法上，強(qiáng)調(diào)多飲暖水，汗出愈。若五苓散單純通過利尿的作用治療小便不利，這與服藥后還多飲暖水相矛盾，為何汗出而愈？將渴、煩、小便不利三者相結(jié)合，便可推斷出，局部水液停留，郁而化熱，津液相對不足，表現(xiàn)出渴、煩、小便不利的癥狀。津液相對不足，故服藥后多飲水，聯(lián)系下句汗出愈，可推斷飲暖水是為了助汗出，若無汗則機(jī)體津液未恢復(fù)，若有汗則津液已恢復(fù)。

4 討論

人的體液約占體質(zhì)量的60%，口渴感覺是機(jī)體對水需要的一種極為重要的保護(hù)性生理機(jī)制，反應(yīng)機(jī)體全身狀態(tài)的癥狀?！秱s病論》論及五苓散的條文總共出現(xiàn)16 次，“渴或欲飲水”出現(xiàn)15 次，“煩”出現(xiàn)8次，“小便不利”僅出現(xiàn)6 次。水液的代謝失常，口渴是早期表現(xiàn)，只有達(dá)到一定程度才會出現(xiàn)小便不利。若臨床上以口渴為主要表現(xiàn)而無小便不利的癥狀，辨證為水液停留，郁而化熱者，提前用五苓散去干預(yù)，從而體液再分布，就會不出現(xiàn)或較晚出現(xiàn)小便不利的癥狀，由此可見口渴較小便不利更有臨床意義，若臨床上不局限于小便不利，便可擴(kuò)大五苓散的主治范圍，對于經(jīng)方研究更具有臨床意義。