中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)目標(biāo)之中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的研究*

雍彥禮 李蘇迪 何鑫宇

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液病科，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門臨床專業(yè)性較強(qiáng)的課程，由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)繼承了歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又汲取了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科在理論和實(shí)踐方面的新研究進(jìn)展，因此也是中醫(yī)臨床課程的基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)中不僅要掌握扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，而且需要具備靈活的臨床思維能力，這是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的關(guān)鍵之所在。目前，各種客觀因素的影響導(dǎo)致中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果相對較差，不能有效激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)臨床思維與實(shí)踐能力，因此培養(yǎng)和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力至關(guān)重要，這對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高和中醫(yī)藥臨床人才的培養(yǎng)具有重要意義。

1 教學(xué)目標(biāo)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)目標(biāo)在于把所掌握的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)與實(shí)際患者的臨床證候相結(jié)合，通過望、聞、問、切四診獲得臨床資料，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)診療技術(shù)，對患者的疾病進(jìn)行正確診斷并制定相應(yīng)的治療方案。課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)化掌握，而關(guān)鍵是在于臨床思維能力的培養(yǎng)構(gòu)建[1]。在教學(xué)實(shí)際過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生應(yīng)用中醫(yī)臨床思維解決實(shí)際臨床問題的能力普遍較差，對中醫(yī)知識(shí)的掌握僅僅停留在書本，對中醫(yī)內(nèi)科不同病證及不同證候之間的聯(lián)系認(rèn)識(shí)不夠，選方用藥及制定調(diào)護(hù)措施沒有做到理、法、方、藥相一致，暴露出很多問題，這提示在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)該重視培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生以中醫(yī)臨床思維解決臨床實(shí)際問題的能力[2]。因此，中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的主要目標(biāo)，這是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才的根本所在。

2 培養(yǎng)方式

目前，中醫(yī)類院校的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方式還比較單一，上課時(shí)教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的安排，按照某一疾病的概述、病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷、治則治法、分型論治等順序進(jìn)行講解，然后學(xué)生按照所講內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。這種被動(dòng)的“填鴨式”學(xué)習(xí)方式，一味平鋪直敘式的講授會(huì)讓學(xué)生感覺課堂枯燥無味，最終不是因?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)繁多、復(fù)雜、連貫性強(qiáng)而放棄，而是教學(xué)方法使學(xué)生失去了學(xué)習(xí)的積極性和耐心[3]，這是教學(xué)過程中存在的主要矛盾，已經(jīng)成為影響中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量提高的瓶頸問題，如何突破解決這一問題對于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和培養(yǎng)臨床思維能力至關(guān)重要，因此我們需要實(shí)施合理可行的教學(xué)方式來培養(yǎng)學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的興趣和積極性。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，要根據(jù)具體病證做出合理的教學(xué)設(shè)計(jì)，注重問題設(shè)置，將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)具體運(yùn)用到臨床病證中，讓學(xué)生學(xué)會(huì)自主思考問題，怎樣結(jié)合四診信息診斷疾病、怎樣辨證處方、怎樣判斷療效及預(yù)后等，對于這些問題的解決，可通過以下方式來實(shí)現(xiàn)完成。

2.1 強(qiáng)化經(jīng)典理論學(xué)習(xí) 現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)形成發(fā)展過程中汲取了中醫(yī)經(jīng)典著作的精華，全面保持中醫(yī)學(xué)的專業(yè)特色，能圍繞臨床實(shí)際案例而展現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性[4]。觀歷代名醫(yī)賢哲，大凡成中醫(yī)名家者，無一不嫻熟經(jīng)典，并通過臨床實(shí)踐靈活運(yùn)用而有新的建樹和發(fā)明，或續(xù)先賢之緒余，創(chuàng)立新說；或發(fā)皇古義，融會(huì)新知，推動(dòng)臨床學(xué)術(shù)的發(fā)展，造福于黎庶[5]。中醫(yī)經(jīng)典是經(jīng)過千百年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的智慧結(jié)晶，對如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》以及諸多醫(yī)家等的經(jīng)典理論要有透徹的認(rèn)識(shí)，不斷夯實(shí)中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，以掌握中醫(yī)藥經(jīng)典著作理論精髓，這樣才能有效地提高臨床辨病辨證及遣方用藥能力。對于經(jīng)典的學(xué)習(xí)，我們決不能當(dāng)作“溫習(xí)舊課”而已，而是應(yīng)該透過言簡意賅的原著，進(jìn)行深層次的思考，獲得新的感悟，要著重領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，即“精讀”。教學(xué)過程中，要適當(dāng)引用經(jīng)典和講述典故，這樣既可以增加教學(xué)的生動(dòng)性，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。在經(jīng)典理論知識(shí)的指導(dǎo)下，我們可以總結(jié)相關(guān)規(guī)律，把冗余難記的中醫(yī)內(nèi)科理論條理化，簡明化，便于記憶和理解，使學(xué)生可以靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中[6]。例如在講述血證治療原則時(shí)，對于清代醫(yī)家唐容川《血證論》[7]中的經(jīng)典理論：“惟以止血為第一要法；止血之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止血消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則需用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，因無有不虛者，故又以補(bǔ)虛為收功之法”，要做詳細(xì)的講解，臨證處方過程中要有明確的體現(xiàn)，因?yàn)檫@一治療方法仍然是指導(dǎo)目前血證治療的基本方法。

2.2 典型醫(yī)案分析解讀 中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)家以中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的成功案例，是進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)的重要素材，能激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的興趣與求知欲，以此形成新的知識(shí)記憶體系。臨床醫(yī)案教學(xué)是一個(gè)幫助學(xué)生主動(dòng)探索、嚴(yán)密求證的開放式過程，要求教師全面樹立起以學(xué)生為中心的新型教育理念，授課教師在教學(xué)實(shí)踐中，要因人施教，耐心引導(dǎo)，充分挖掘和培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)[8]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)運(yùn)用醫(yī)案教學(xué)能有效提升學(xué)生分析問題以及解決問題的能力，可以強(qiáng)化理論與實(shí)踐之間的融合。學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際醫(yī)案，綜合分析闡述疾病病因病機(jī)、證候特點(diǎn)，并進(jìn)行辨證論治和判斷預(yù)后，教師則需要對學(xué)生的分析過程進(jìn)行點(diǎn)評，逐步完善相關(guān)內(nèi)容。教學(xué)中可根據(jù)講授的病證和教學(xué)目標(biāo)的需要選取古代名家醫(yī)案、現(xiàn)代名家醫(yī)案和自己的臨床驗(yàn)案等。例如在講述內(nèi)傷發(fā)熱的濕郁化熱型時(shí)，筆者會(huì)給出自己臨床過程中治療的典型驗(yàn)案，把患者發(fā)熱的特點(diǎn)、癥狀、舌象脈象等基本完整的四診資料告訴學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)所設(shè)置的問題逐步對醫(yī)案做出分析判斷，并根據(jù)筆者的修正和補(bǔ)充讓學(xué)生對內(nèi)傷發(fā)熱的濕郁化熱型有更深刻的理解，能很好地運(yùn)用到以后的臨床實(shí)踐中。

2.3 臨床實(shí)踐教學(xué) 臨床實(shí)踐教學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的整個(gè)學(xué)習(xí)中和人才的培養(yǎng)階段尤為重要，在教學(xué)過程中應(yīng)讓學(xué)生早臨床、多臨床，通過臨床實(shí)際病例來進(jìn)一步鞏固課堂所學(xué)。鄧鐵濤教授指出，臨床實(shí)踐能夠幫助我們醫(yī)者發(fā)現(xiàn)、發(fā)掘新的理論，臨床實(shí)踐是源頭活水。有了臨床實(shí)踐，就能更好地積累經(jīng)驗(yàn)，脫離了臨床實(shí)踐而大談理論，就如同紙上談兵，不切實(shí)際[9]。通過臨床實(shí)踐教學(xué)，可以將學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床操作能力，從而從根本上提高學(xué)生分析和解決問題的能力，對一些常見疾病有更加全面和透徹的認(rèn)識(shí)，為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這樣能更好地完成培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的教學(xué)目標(biāo)[10]。在實(shí)踐過程中開展的臨床教學(xué)查房和病例討論就是一個(gè)很好的教學(xué)方式，選擇臨床典型病例進(jìn)行教學(xué)，事先讓學(xué)生對病例內(nèi)容有充分的認(rèn)識(shí)和了解，同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，實(shí)踐過程中學(xué)生通過獨(dú)立完成病史采集和體格檢查，同時(shí)結(jié)合輔助檢查結(jié)果，對疾病做出正確的診斷，并提供診斷依據(jù)、治療方案，最后再由教師進(jìn)行點(diǎn)評指正，并給予正確指導(dǎo)。

2.4 名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研習(xí) 對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)，名醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳授至關(guān)重要，不僅可以學(xué)習(xí)各位名中醫(yī)的辨證思路、用藥習(xí)慣和臨證用藥經(jīng)驗(yàn)，還可以通過學(xué)習(xí)傳承名中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，為以后繼承并發(fā)揚(yáng)做充足的準(zhǔn)備[11]。臨床思維能力的培養(yǎng)離不開學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)的傳承和中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究，對中醫(yī)思維模式要有全面和系統(tǒng)的掌握，其最終目標(biāo)是培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)藥人才。為實(shí)現(xiàn)這種教學(xué)方法，我們以名中醫(yī)工作室為平臺(tái)，加強(qiáng)和發(fā)揮名老中醫(yī)工作室的作用，讓學(xué)生對黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)所提出的如“應(yīng)用活血化瘀法治療紫癜病和紫癜風(fēng)等出血性疾病”“應(yīng)用補(bǔ)腎生血法治療慢性髓勞病”等學(xué)術(shù)思想有基本的認(rèn)識(shí)和理解，以此提高中醫(yī)診療水平和中醫(yī)內(nèi)涵，促進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢的發(fā)展與推廣。

綜上所述，對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)應(yīng)以中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)為主要教學(xué)目標(biāo)，可通過強(qiáng)化經(jīng)典理論學(xué)習(xí)、典型醫(yī)案分析解讀、臨床實(shí)踐教學(xué)、名醫(yī)學(xué)術(shù)思想研習(xí)等多種方式來實(shí)現(xiàn)完成，以掌握中醫(yī)臨床實(shí)質(zhì)精髓，培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)藥臨床人才。