中心靜脈導(dǎo)管在超細(xì)胰管胰腸吻合中的應(yīng)用體會(huì)

蕭崗，陳志良，唐海軍

（紹興市人民醫(yī)院/浙江大學(xué)紹興醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭和壺腹周圍病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其解剖關(guān)系復(fù)雜，切除臟器較多，重建技術(shù)困難，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，是腹部外科“皇冠上的明珠”。胰十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥中，胰瘺是最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胰腺的質(zhì)地、胰管的粗細(xì)、患者的營養(yǎng)狀況等都是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，而胰腸吻合的重建方式、手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧決定了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。因此，對(duì)于正常直徑甚至超細(xì)胰管的胰腸吻合一直是胰腺外科的難點(diǎn)。2018年7月至2022年7月紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科對(duì)19例行胰十二指腸切除術(shù)的患者采用中心靜脈導(dǎo)管作為超細(xì)胰管支撐管行胰腸吻合，獲得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者19 例，男10 例，女9 例，中位年齡67 歲（42～84 歲）。BMI 17.24～32.81 kg/m2，平均（22.72±3.36）kg/m2。病程3 d到5個(gè)月。臨床癥狀包括腹痛9例，膚黃、尿黃6例，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫物3例，十二指腸腫物1例。伴有肺氣腫1例，伴有原發(fā)性高血壓病5例。入院后經(jīng)腹部增強(qiáng)CT（17例）、胰腺薄層增強(qiáng)MRI（14例）、超聲內(nèi)鏡（2例）檢查明確診斷。術(shù)前白蛋白30.8～49.5 g/L，平均（40.1±5.6）g/L。具體見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行胰十二指腸切除術(shù)，按照胰腸、膽腸、胃腸順序（Child法）重建消化道。胰腸吻合采用導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合法：超聲刀離斷胰腺頸部，找到胰管后，用剪刀銳性離斷胰管，遠(yuǎn)端胰管殘端盡量留長。游離胰腺斷端約1 cm，充分止血。循胰液溢出處找到主胰管，根據(jù)主胰管直徑選擇與之匹配的中心靜脈導(dǎo)管作為支撐管，導(dǎo)管頭端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔備用。先將金屬導(dǎo)絲插入主胰管，沿著導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管引入胰管（圖1）。Blumgart式胰腸吻合法：第一步，胰腺后壁縫合，用3-0 Prolene大針做貫穿式胰腺全層和對(duì)應(yīng)位置空腸漿肌層“U”字縫合，針距5 mm，縫合3～4 針，先不剪線；第二步，行胰管對(duì)空腸黏膜吻合，在離斷的空腸袢對(duì)系膜側(cè)適當(dāng)位置用電刀開一小孔，寧小勿大，用5-0 PDS Plus后壁間斷縫合3針，將支撐管捆綁固定，抽出金屬導(dǎo)絲，將支撐管尾端插入空腸腔內(nèi)。前壁連續(xù)縫合，如胰管太細(xì)則間斷縫合；最后，利用先前留下的Prolene線縫合空腸前壁的漿肌層，將空腸壓向胰腺后打結(jié)，包裹胰腺斷端的前壁。

圖1 中心靜脈導(dǎo)管作為胰管支撐管

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、抑制胃酸、抑制胰酶等對(duì)癥支持治療。監(jiān)測(cè)術(shù)后第3、5、7天胰腸吻合口周圍引流液淀粉酶含量。若術(shù)后3 d及以后測(cè)得的淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3 倍，則行腹腔持續(xù)生理鹽水沖洗，根據(jù)出入量調(diào)整引流管位置或更換引流管。觀察胰腸吻合口周圍引流液的引流量和顏色，如引流量少于20 mL/d且顏色清亮，拔除引流管。

2 結(jié)果

本組19例患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間210～595 min，平均（379.4±96.0）min。其中胰腸吻合時(shí)間15～50 min，平均（36.2±9.6）min。術(shù)中出血量200 mL（50～1 000 mL）。術(shù)后膽瘺2例，生化漏9例，胃排空延遲2例，無術(shù)后出血。術(shù)后住院時(shí)間9～24 d，平均（15.6±4.8）d。具體見表1。

表1 19例患者圍手術(shù)期臨床資料

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍良惡性腫瘤的首選術(shù)式。壺腹部周圍的解剖位置比較特殊，有胰頭、膽管下段、十二指腸等多個(gè)臟器，胰十二指腸切除術(shù)不僅要切除病灶，還要完成消化道重建。因此，術(shù)后并發(fā)癥較多，有一定的病死率。自1953年Whipple等開展第一例胰十二指腸切除手術(shù)以來，隨著超聲刀、切割閉合器等手術(shù)器械的應(yīng)用和消化道重建技術(shù)的改進(jìn)，胰十二指腸切除術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)成熟的常規(guī)手術(shù)。隨著手術(shù)量的積累，外科醫(yī)師的手術(shù)技巧也在不斷提高，但術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍然居高不下，國內(nèi)外相關(guān)研究表明發(fā)生率在3%～45%不等[1-2]。持續(xù)性的胰瘺還可能腐蝕大動(dòng)脈，導(dǎo)致致命的大出血，也可能局部積聚引起術(shù)后胃排空延遲和腹腔感染等并發(fā)癥。

為了降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率，學(xué)者們進(jìn)行了各種嘗試。從傳統(tǒng)的胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、捆綁式胰腺空腸吻合，到經(jīng)過改良的貫穿胰腺縱向“U”形吻合和“一針法”胰管空腸瘺管式吻合等[3]。其中，導(dǎo)管對(duì)黏膜的胰腸吻合方式似乎更加被推薦，因?yàn)樗先梭w的生理與解剖[4]。胰管支撐管的應(yīng)用則可以明顯降低胰瘺的發(fā)生率，這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)被眾多學(xué)者所認(rèn)可[5]。于是，各種材質(zhì)的胰管支撐管被應(yīng)用于胰腸吻合術(shù)。邵洪亮等[6]用腦室引流管作為胰管支撐管；PSK等[7]用嬰兒喂養(yǎng)管作為胰管支撐管；也有人用輸液器連接管、硬膜外導(dǎo)管等作為胰管支撐管。有些替代導(dǎo)管管徑太粗，只能用在擴(kuò)張的胰管；而有些替代導(dǎo)管質(zhì)地太硬，雖然容易置入，但也容易戳傷胰管內(nèi)壁和對(duì)側(cè)的空腸壁，甚至出現(xiàn)術(shù)后B、C級(jí)胰瘺。因此，在遇到胰管較細(xì)、甚至超細(xì)胰管的病例，我們亟需尋找一種既方便置入又具有柔韌材質(zhì)的胰管支撐管。

我科在胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合中采用中心靜脈導(dǎo)管作為胰管支撐管，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)有金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲質(zhì)地硬而壁光滑，容易插入超細(xì)胰管。中心靜脈導(dǎo)管可以循著金屬導(dǎo)絲輕松插入胰管，顯著縮短置管時(shí)間。其他替代導(dǎo)管則不具有該優(yōu)勢(shì)。在胰腸吻合過程中，如果不小心把支撐管拔出，我們依舊可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支撐管放置到位。（2）中心靜脈導(dǎo)管壁上標(biāo)有刻度，能夠指示插入深度，即使不小心拔出也可以按照刻度指示放置到原先的深度。這點(diǎn)與李秋生等[8]的“變徑可測(cè)量胰腺導(dǎo)管”有異曲同工之妙。（3）在金屬導(dǎo)絲沒有抽出的時(shí)候進(jìn)行捆綁固定，導(dǎo)絲可以起到支撐的作用，不會(huì)因?yàn)槔壧昧Χ阎喂軌罕猓瑢?dǎo)致胰液引流不暢甚至無法引流。（4）中心靜脈導(dǎo)管材質(zhì)柔韌、頭端圓鈍，因此，在插入胰管時(shí)不容易損傷胰管黏膜。而其他替代導(dǎo)管往往被術(shù)者剪成斜面，在插入胰管時(shí)容易刺傷甚至刺破胰管黏膜，導(dǎo)致無法插入甚至引起術(shù)后胰腺炎發(fā)作。柔軟的中心靜脈導(dǎo)管尾端亦不容易刺破胰管對(duì)面的空腸壁，減少了術(shù)后B、C級(jí)胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。（5）中心靜脈導(dǎo)管型號(hào)齊全，一般單腔的有14 G、16 G、18 G、20 G等型號(hào)，可選擇余地較大。而其他替代導(dǎo)管往往型號(hào)單一，碰到管徑不符的胰管也只能勉強(qiáng)使用，增加了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

開腹手術(shù)中細(xì)小胰管行胰腸吻合時(shí)技術(shù)難度很大，反而是腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。張成等[3]把腹腔鏡下胰腸吻合時(shí)間控制在（35±15）min（包埋式胰腸吻合）與（45±12）min（間斷外翻式胰腸吻合）。本組病例盡管都是開腹手術(shù)且胰管較細(xì)，但我們應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作為胰管支撐管，壓縮置管時(shí)間，將胰腸吻合時(shí)間控制在15～50 min，平均（36.2±9.6）min，較快地完成了胰腸吻合。經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為胰管直徑＜3 mm并不是胰管空腸吻合的禁忌，只要選擇合適的胰管支撐管，小心謹(jǐn)慎地縫合，同樣能完成高質(zhì)量的胰管空腸吻合。

有學(xué)者認(rèn)為做好胰腸吻合術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是沒有C級(jí)胰瘺[9]，筆者認(rèn)同此觀點(diǎn)。李秋生等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用普通胰腺導(dǎo)管進(jìn)行胰腸吻合后，61例患者中發(fā)生B級(jí)胰瘺5例、C級(jí)胰瘺2例。本組19例患者術(shù)后雖有9例（47.4%）胰瘺，但無發(fā)熱、腹痛等癥狀，未引起腹腔感染、出血等并發(fā)癥，經(jīng)引流后自愈。由此可見，中心靜脈導(dǎo)管作為超細(xì)胰管的支撐管具有較好的支撐引流效果，可減少B、C級(jí)胰瘺的發(fā)生。有多項(xiàng)研究一致認(rèn)為胰腺的質(zhì)地是術(shù)后胰瘺的獨(dú)立影響因素[10-12]。在本組病例中，5例胰腺質(zhì)地硬的患者均未出現(xiàn)胰瘺，而14例胰腺質(zhì)地軟的患者中出現(xiàn)了9例生化漏，意味著軟的胰腺更加容易引起胰瘺，與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符。

綜上所述，在胰十二指腸切除術(shù)中采用中心靜脈導(dǎo)管作為超細(xì)胰管的支撐管可以縮短置管時(shí)間，間接地縮短胰腸吻合時(shí)間；且其材質(zhì)柔韌，既能保證引流通暢，又不易刺穿空腸壁，操作簡(jiǎn)單、安全。中心靜脈導(dǎo)管型號(hào)齊全，與超細(xì)胰管匹配度高，具有更好的支撐引流效果。因此，采用中心靜脈導(dǎo)管作為超細(xì)胰管支撐管在胰腸吻合中具有一定的臨床意義。