大病保險(xiǎn)如何影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)性
——基于“十四五”期間大病保險(xiǎn)若干保障方案的實(shí)證分析

朱銘來(lái) 申宇鵬

(1 南開(kāi)大學(xué)金融學(xué)院，天津，300350；2 南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院，天津，300350)

一、引言

我國(guó)高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，已基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。截至2021年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.64億人，參保率達(dá)到96.57%[1]。我國(guó)“全民醫(yī)?！被緦?shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。然而，在老齡化程度不斷加深、居民醫(yī)療需求及費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、財(cái)政壓力增大等因素的作用下，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！?可持續(xù)運(yùn)行面臨挑戰(zhàn)，已有多個(gè)地區(qū)的居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字(1)根據(jù)《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)發(fā)展報(bào)告》，自2010年，每年都有部分省份統(tǒng)籌地區(qū)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，有的省份(例如西藏)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金甚至出現(xiàn)累計(jì)赤字。。

與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)施10年。其與居民醫(yī)保制度存在諸多關(guān)聯(lián)(2)本文在制度背景部分對(duì)大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)介紹。，對(duì)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性產(chǎn)生直接影響。2021年3月公布的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“十四五”規(guī)劃)提出要“健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)”[2]?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》進(jìn)一步明確“完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”“提高保障能力和精準(zhǔn)度”[3]。這意味著未來(lái)大病保險(xiǎn)制度需要更深層次的改革。那么調(diào)整完善大病保險(xiǎn)制度將如何影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性？對(duì)此，本文以大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保為研究對(duì)象，利用宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，綜合考量醫(yī)療需求、制度保障水平以及保障范圍等多重因素，設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)若干保障方案。通過(guò)調(diào)整大病保險(xiǎn)影響居民醫(yī)保的相關(guān)參數(shù)，測(cè)算居民醫(yī)?；鹪凇笆奈濉逼陂g的收支及結(jié)余，據(jù)此考察在大病保險(xiǎn)不同保障方案下居民醫(yī)?；鸬氖罩胶怙L(fēng)險(xiǎn)，以期為促進(jìn)大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保的協(xié)同、可持續(xù)運(yùn)行提供參考和思路。

二、制度背景與文獻(xiàn)綜述

(一)制度背景

在大病保險(xiǎn)制度正式建立之前，太倉(cāng)、湛江等城市已經(jīng)進(jìn)行了一定的制度探索，大多利用結(jié)余的居民醫(yī)?；饘?duì)大病患者進(jìn)行“二次補(bǔ)償”。在此基礎(chǔ)上，2012年8月24日，國(guó)務(wù)院六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，大病保險(xiǎn)制度開(kāi)始正式實(shí)施，目標(biāo)是“力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”[4]。2015年7月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，對(duì)大病保險(xiǎn)制度的核心原則進(jìn)一步明確，對(duì)制度建設(shè)的具體措施和方法做了更加細(xì)致的規(guī)范和指導(dǎo)，進(jìn)一步穩(wěn)定了大病保險(xiǎn)與居民醫(yī)保相關(guān)聯(lián)的制度銜接機(jī)制[5]。此后的“兩會(huì)”政府工作報(bào)告也多次提到大病保險(xiǎn)，涉及大病保險(xiǎn)的保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以及政府補(bǔ)貼劃撥標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2020年3月5日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”[6]。2021年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》，提出要“強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱(chēng)三重制度)綜合保障”“促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接”“探索完善大病保險(xiǎn)對(duì)低保對(duì)象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策”(3)限于政策傾斜數(shù)據(jù)可及性，本文未在測(cè)算中單獨(dú)加入政策傾斜參數(shù)。但是，政策傾斜的影響可以體現(xiàn)在后文對(duì)大病保險(xiǎn)住院保障水平進(jìn)一步提升的情形設(shè)定中。[7]。

總體來(lái)看，大病保險(xiǎn)與居民醫(yī)保在以下方面存在制度銜接。一是籌資方面的銜接。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)主要“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”[8]?！兑庖?jiàn)》進(jìn)一步明確“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金”[9]。以往“兩會(huì)”政府工作報(bào)告也多次提出，將居民醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的一定比例用于大病保險(xiǎn)。從各地區(qū)的政策來(lái)看，大病保險(xiǎn)資金來(lái)源于居民醫(yī)保基金的現(xiàn)實(shí)做法基本與《指導(dǎo)意見(jiàn)》一致。實(shí)踐中，大多數(shù)地區(qū)大病保險(xiǎn)籌資采取從居民醫(yī)?；鸲~劃撥的形式，也有地區(qū)采取按比例劃撥形式(4)例如，根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，上海采取按比例劃撥的方式，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額的2%左右。。2019年，全國(guó)大病保險(xiǎn)人均籌資約為64.93元；分地區(qū)來(lái)看，各省份大病保險(xiǎn)人均籌資在36元～112元之間(5)此數(shù)據(jù)來(lái)自2022年多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會(huì)上保險(xiǎn)業(yè)的同業(yè)交流。2020年和2021年數(shù)據(jù)尚未公布。。二是保障范圍方面的銜接?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》指出“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障”。《意見(jiàn)》再次強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)的保障范圍為“經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”。三是待遇給付方面的銜接。大病保險(xiǎn)是對(duì)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，在居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例不低于50%。2019年的政府工作報(bào)告進(jìn)一步提出“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高到60%”[10]。

(二)文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度與基金可持續(xù)性是保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的重要議題。部分學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)張對(duì)于促進(jìn)參保者健康水平的提高，減輕災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著積極意義，同時(shí)能夠進(jìn)一步分散基金風(fēng)險(xiǎn)[11]。但也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張并不能取得預(yù)期的積極效應(yīng)，且會(huì)加重自身的負(fù)擔(dān)[12]。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸和擴(kuò)張[13]，大病保險(xiǎn)與居民醫(yī)保相銜接的制度設(shè)計(jì)可能會(huì)對(duì)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性產(chǎn)生影響，而目前研究較少涉及相關(guān)內(nèi)容，僅有個(gè)別文獻(xiàn)基于大病保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)融資一體化的視角，對(duì)“十二五”期間我國(guó)31個(gè)省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的可持續(xù)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)[14]。但囿于“十二五”期間大病保險(xiǎn)尚未全面鋪開(kāi)的實(shí)際，該預(yù)測(cè)并未涉及農(nóng)村居民，在設(shè)置大病保險(xiǎn)的保障范圍、參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等方面均有局限。另外，有研究基于江蘇6個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的實(shí)施勢(shì)必會(huì)增加新農(nóng)合的基金運(yùn)行壓力和基金赤字風(fēng)險(xiǎn)，但該研究?jī)H針對(duì)農(nóng)村居民展開(kāi)探討，未對(duì)城鄉(xiāng)居民作整體分析[15]。

理論上，大病保險(xiǎn)具備準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特征[16]。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)對(duì)重大疾病進(jìn)行二次補(bǔ)償，可以有效提高患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比[17-19]，具體實(shí)現(xiàn)機(jī)制如下：一是改變起付線。相對(duì)于高額醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)起付線處于較低水平[20]，且仍在進(jìn)一步降低[21]，制度可及性明顯增強(qiáng)。二是改變報(bào)銷(xiāo)比例。大病保險(xiǎn)建立之初，政策目標(biāo)中的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%；而2019年的政府工作報(bào)告提出“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高到60%”。由此，支付水平提高了10個(gè)百分點(diǎn)，這意味著進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付范圍的患者的費(fèi)用補(bǔ)償水平進(jìn)一步提高[22]。三是改變保障范圍。大多數(shù)地區(qū)的大病保險(xiǎn)保障范圍未突破基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄[23]，部分地區(qū)則拓展了這一保障范圍，如內(nèi)蒙古、浙江、山東、四川將惡性腫瘤靶向藥物等特殊藥品納入大病醫(yī)保支付。以上機(jī)制設(shè)計(jì)在一定程度上加強(qiáng)了重大疾病保障，防止出現(xiàn)病情遷延不愈導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的局面[24-25]，進(jìn)而減輕居民醫(yī)保的支付壓力。

然而，《指導(dǎo)意見(jiàn)》單方面從病種和醫(yī)療支出來(lái)界定、補(bǔ)償重大疾病，并依照基本醫(yī)保目錄進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的做法，涵蓋的藥品和耗材有限，且易將部分貧困患者排除在保障之外，存在偏倚與局限[26]。部分地區(qū)開(kāi)始探索將諸如惡性腫瘤靶向藥物、器官移植等基本醫(yī)保政策范圍外的項(xiàng)目納入大病保險(xiǎn)保障范圍。由于我國(guó)居民醫(yī)療需求長(zhǎng)時(shí)間處于被抑制的狀態(tài)，以保障范圍擴(kuò)大、報(bào)銷(xiāo)比例提高等為代表的醫(yī)療保障擴(kuò)張行動(dòng)可能會(huì)使醫(yī)療需求進(jìn)一步得到釋放[27]，進(jìn)而造成居民醫(yī)?；鹬С龅倪^(guò)快增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，大病保險(xiǎn)是否突破基本醫(yī)保目錄范圍、保障水平以及居民醫(yī)療需求的變動(dòng)等因素可能對(duì)居民醫(yī)保基金支出產(chǎn)生不同作用，進(jìn)而影響基金的可持續(xù)性?；诖耍疚牡膭?chuàng)新之處體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。第一，考慮大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平的變動(dòng)。本文設(shè)計(jì)了大病保險(xiǎn)突破基本醫(yī)保目錄以及居民整體住院保障水平提高到80%的保障方案，并分析此情形下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，突破了現(xiàn)有保障的范圍。第二，考慮居民醫(yī)療需求釋放幅度。我國(guó)居民醫(yī)療需求尚未得到完全滿足，保障水平的提高可能會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的快速增長(zhǎng)[28]，因此本文分析了居民醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放情形下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。第三，綜合考慮大病保險(xiǎn)最保守和最“慷慨”保障情形。醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展需要權(quán)衡保障水平和基金收支。本文設(shè)計(jì)的最保守保障情形為大病保險(xiǎn)不突破基本醫(yī)保目錄(保障政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用)、整體住院保障水平維持在75%、居民醫(yī)療需求不再釋放；最“慷慨”保障情形為大病保險(xiǎn)突破基本醫(yī)保目錄(保障全部住院費(fèi)用)、整體住院保障水平提高到80%、居民醫(yī)療需求每年釋放5%。直觀比較這兩種情形下居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)情況，可為大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保政策的調(diào)整和完善提供理論依據(jù)。

三、測(cè)算模型

本文用當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖肱c上一年度居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余之和減去當(dāng)年居民醫(yī)?；鹬С?，得到當(dāng)年居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余，進(jìn)而根據(jù)結(jié)余的多寡判斷居民醫(yī)保制度的可持續(xù)情況。具體計(jì)算公式為：TAt=TAt-1+TIt-TEt。其中，TAt為t年基金累計(jì)結(jié)余，TAt-1為第t-1年度累計(jì)結(jié)余，TIt為第t年基金收入，TEt為第t年基金支出。TAt≤0表示第t年居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字，基金運(yùn)行形勢(shì)比較嚴(yán)峻。進(jìn)一步地，通過(guò)設(shè)定以上各變量的不同參數(shù)，模擬“十四五”期間不同大病保險(xiǎn)保障模式下的居民醫(yī)保的運(yùn)行情況。

(一)基金收入部分假設(shè)

第t年基金收入TIt的計(jì)算公式為：TIt=NtPt。其中，Nt為第t年居民醫(yī)保參保人數(shù)，Pt為第t年居民醫(yī)保人均籌資金額。

1.居民醫(yī)保參保人數(shù)

2016年，我國(guó)開(kāi)始逐步將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(6)合并前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由原衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門(mén)主管；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管。，合并后的居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)主管；2018年這項(xiàng)工作劃歸當(dāng)時(shí)新成立的國(guó)家醫(yī)療保障局。醫(yī)保制度的合并以及主管部門(mén)的頻繁變動(dòng)使得居民醫(yī)保的相關(guān)參保數(shù)據(jù)獲取端口不一，極易導(dǎo)致估計(jì)偏差的產(chǎn)生。因此，本文利用較為穩(wěn)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城職保”)參保數(shù)據(jù)和基本醫(yī)?？倕⒈?shù)據(jù)獲得居民醫(yī)保參保人數(shù)，具體思路如下：根據(jù)當(dāng)年總?cè)丝陬A(yù)測(cè)和參保率假設(shè)，得到當(dāng)年基本醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)；同時(shí)，由于城職保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例相對(duì)穩(wěn)定，用總參保人數(shù)減去城職保人數(shù)得到居民醫(yī)保參保人數(shù)。具體計(jì)算公式如下：

Nt=PtBRt-UtERt

其中，Nt為第t年居民醫(yī)保參保人數(shù)。Pt為第t年全國(guó)總?cè)丝跀?shù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)2021年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2021年，我國(guó)總?cè)丝跀?shù)達(dá)到141260萬(wàn)人[29]，自然增長(zhǎng)率為0.34‰?？紤]到生育率的持續(xù)下降，本文假設(shè)“十四五”期間(2021—2025年)我國(guó)總?cè)丝跀?shù)穩(wěn)定保持在141260萬(wàn)人。

BRt為基本醫(yī)保參保率。2016—2021年，我國(guó)基本醫(yī)保參保率均達(dá)到95%以上，且仍在不斷上升：2019—2021年參保率分別為96.04%、96.38%和96.57%(7)作者根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》(2017—2021)計(jì)算得出2016—2020年基本醫(yī)保參保率，根據(jù)《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和第七次人口普查數(shù)據(jù)計(jì)算得出2021年基本醫(yī)保參保率。。本文根據(jù)2016—2021年的參保率增速，采用最小二乘法進(jìn)行回歸擬合(為便于計(jì)算，對(duì)擬合值取整)，得到2025年基本醫(yī)保參保率增長(zhǎng)到98%。

Ut為第t年城鎮(zhèn)人口數(shù)。2021年我國(guó)城鎮(zhèn)化率為64.72%[30]；根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的報(bào)告，到2025年我國(guó)城鎮(zhèn)化率將達(dá)到65.5%[31]。本文采用此預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，假設(shè)城鎮(zhèn)化率從2021年的64.72%線性增長(zhǎng)到65.5%，得到“十四五”期間城鎮(zhèn)人口數(shù)。

ERt為第t年城職保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比重。2016—2021年，城職保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口比重從35.90%上升到38.74%(8)作者根據(jù)2016—2021年《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得出。，但增速逐漸放緩。本文根據(jù)2016—2021年的增速，采用最小二乘法進(jìn)行回歸擬合(為便于計(jì)算，對(duì)擬合值取整)，得到2025年這一比重上升到40%。

根據(jù)以上參數(shù)假設(shè)計(jì)算得出“十四五”期間居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)測(cè)值，具體如表1所示。

2.居民醫(yī)保人均籌資金額

以人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心2010—2017年《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》和國(guó)家醫(yī)保局2018—2021年《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，本文采用灰色GM(1，1)模型對(duì)“十四五”期間居民醫(yī)保人均籌資情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。

作為灰色系統(tǒng)理論(9)該理論的主要任務(wù)是充分挖掘已知信息，尋求系統(tǒng)運(yùn)行的數(shù)學(xué)規(guī)律，并對(duì)未來(lái)變化進(jìn)行定量預(yù)測(cè)。的重要組成部分之一，灰色系統(tǒng)GM(1，1)預(yù)測(cè)模型具有較高的擬合精度[32-33]，已被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生費(fèi)用籌資、收入以及GDP等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的預(yù)測(cè)[34-35]，具有較好的適用性。具體而言，灰色系統(tǒng)GM(1，1)模型可以通過(guò)關(guān)聯(lián)性分析來(lái)鑒別不同年份居民醫(yī)保人均籌資變化趨勢(shì)的相異程度，進(jìn)而通過(guò)對(duì)居民醫(yī)保人均籌資的累加處理來(lái)尋找累加后數(shù)據(jù)序列的變動(dòng)規(guī)律，生成有較強(qiáng)規(guī)律性的居民醫(yī)保人均籌資擬合值，最后通過(guò)建立相應(yīng)的微分方程模型，預(yù)測(cè)未來(lái)年份居民醫(yī)保人均籌資的發(fā)展趨勢(shì)?；疑到y(tǒng)GM(1，1)模型對(duì)居民醫(yī)保人均籌資的主要預(yù)測(cè)過(guò)程如下。

首先，對(duì)2010—2021年的居民醫(yī)保人均籌資數(shù)據(jù)序列建立非負(fù)數(shù)列D(0):

D(0)=(D0(1)，D0(2)，…，D0(12))

(1)

其次，對(duì)D(0)進(jìn)行一次累加，得到D(1)，并檢驗(yàn)其是否具有準(zhǔn)指數(shù)規(guī)律：

(2)

(3)

若I(1)(t)?[1，1.5]，則I(1)滿足準(zhǔn)指數(shù)規(guī)律，具備建立灰色GM(1，1)模型條件。進(jìn)而由D(1)的緊鄰均值(MEAN)生成數(shù)列M(1)(t)：

(4)

再次，建立矩陣H和G，求解參數(shù)h，g。

(5)

(6)

(7)

基于灰色GM(1，1)模型，居民醫(yī)保人均籌資預(yù)測(cè)結(jié)果如圖1所示。

圖1 居民醫(yī)保人均籌資預(yù)測(cè)值

為保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，灰色GM(1，1)模型需要接受一系列檢驗(yàn)。在殘差檢驗(yàn)中，模型平均精度為95.67%，滿足了大于90%平均精度值的要求；在級(jí)比偏差檢驗(yàn)中，級(jí)比偏差值為3.26%，滿足了小于10%的要求；在關(guān)聯(lián)度檢驗(yàn)中，模型預(yù)測(cè)的關(guān)聯(lián)度為1.24，大于0.6，從而通過(guò)了關(guān)聯(lián)度檢驗(yàn)；在后驗(yàn)差檢驗(yàn)中，方差比為0.12，滿足了小于0.35的要求。因此，灰色GM(1，1)模型通過(guò)了殘差檢驗(yàn)、級(jí)比偏差檢驗(yàn)、關(guān)聯(lián)度檢驗(yàn)與后驗(yàn)差檢驗(yàn)，模型精度為一級(jí)，其可以作為本文居民醫(yī)保人均籌資的預(yù)測(cè)模型。

3.“十四五”期間居民醫(yī)保基金收入測(cè)算

《2021年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》公布了我國(guó)居民醫(yī)?；鹗杖牒蛥⒈Ｈ藬?shù)數(shù)據(jù)，據(jù)此，結(jié)合本文對(duì)參保人數(shù)和人均籌資金額的假設(shè)，可獲得“十四五”期間我國(guó)居民醫(yī)?；鹗杖肭闆r(見(jiàn)表1)。

表1 “十四五”期間居民醫(yī)?；鹗杖?/p>

(二)基金支出部分假設(shè)

t年基金支出TEt的計(jì)算公式為：TEt=Ot+OSt+Ht。其中，Ot為普通門(mén)診支出，OSt為門(mén)診大病支出，Ht為住院支出。

1.參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)假設(shè)

從普通門(mén)診來(lái)看，由于大病保險(xiǎn)是對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步保障，因此普通門(mén)診項(xiàng)目通常不被納入大病保險(xiǎn)保障范圍，而主要由居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。據(jù)此本文假設(shè)“十四五”期間普通門(mén)診費(fèi)用僅被納入居民醫(yī)保的保障范圍，則普通門(mén)診支出的計(jì)算公式為：

Ot=Ot-1(1+γt-1)

其中，Ot-1為t-1年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)總額，以基金支出扣除住院報(bào)銷(xiāo)金額再乘一定比例計(jì)算。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》(10)報(bào)告來(lái)源于人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，未公開(kāi)。，普通門(mén)診和門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用之比保持在3∶1，因此，Ot-1=(TEt-1-Ht-1)×0.75。γt-1為普通門(mén)診費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率。2010年起，我國(guó)居民醫(yī)保的覆蓋率穩(wěn)定在90%以上(11)作者根據(jù)2011—2021年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》計(jì)算得出。，制度框架基本穩(wěn)定，因此普通門(mén)診等項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)總額變動(dòng)也趨于穩(wěn)定。假定就診頻率穩(wěn)定，本文根據(jù)2010—2017年《全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，以2010—2017年居民醫(yī)保參保人普通門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率作為“十四五”期間我國(guó)居民醫(yī)保普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)總額的年均增長(zhǎng)率(12)2018年后國(guó)家醫(yī)療保障局成立，居民醫(yī)保參保人普通門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用暫未公開(kāi)。本文對(duì)部分省份基本醫(yī)保精算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)2018年后居民醫(yī)保參保人普通門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)率與預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率無(wú)顯著差異。。

從門(mén)診大病來(lái)看，隨著大病保險(xiǎn)制度的完善，陸續(xù)有省份將在門(mén)診大病就診發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)納入大病保險(xiǎn)保障范圍，例如山東、浙江等[36-37]，但仍有部分地區(qū)大病保險(xiǎn)僅保障住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用?；诖?，本文將門(mén)診大病支出設(shè)定為：

從住院來(lái)看，本文將住院支出設(shè)定為居民醫(yī)保住院支出和大病保險(xiǎn)住院支出之和：

2.居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院保障范圍假設(shè)

現(xiàn)行居民醫(yī)保主要根據(jù)“三個(gè)目錄”(基本藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄)按保障水平進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用即政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用；而“三個(gè)目錄”外的醫(yī)療費(fèi)用即政策范圍外住院費(fèi)用，其需要由個(gè)人承擔(dān)。

(1)居民醫(yī)保住院保障范圍

(2)大病保險(xiǎn)住院保障范圍

與居民醫(yī)保不同，根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)之初就被定性為“對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排”，而高額醫(yī)療費(fèi)用必須是合規(guī)費(fèi)用?！墩憬∪嗣裾k公廳關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(浙政辦發(fā)〔2012〕150號(hào))規(guī)定，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用[41]。而《廣東省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》(粵辦函〔2013〕134號(hào))則規(guī)定，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在“三個(gè)目錄”內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用[42]。

可見(jiàn)，從大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及各地實(shí)踐來(lái)看，大病保險(xiǎn)住院保障范圍涵蓋居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用和全部住院費(fèi)用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(17)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))規(guī)定，醫(yī)保基金支付范圍為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行”。文件頒布后，原則上大病保險(xiǎn)保障范圍為政策范圍內(nèi)費(fèi)用。本文進(jìn)一步從社會(huì)福利視角出發(fā)，探討在給予大病保險(xiǎn)參保人最廣泛的保障范圍(即保障全部住院費(fèi)用)的情況下的居民醫(yī)保基金可持續(xù)性。。因此，本文試圖將大病保險(xiǎn)住院保障范圍劃分為政策范圍內(nèi)和全部住院費(fèi)用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，以考察是否突破政策范圍對(duì)居民醫(yī)保運(yùn)行產(chǎn)生的影響。本文整理了對(duì)大病保險(xiǎn)按政策范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的省份，發(fā)現(xiàn)相比于大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)前，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后參保人平均報(bào)銷(xiāo)比例提高了12%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了80.80%，實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了71.70%。據(jù)此推算得出政策范圍內(nèi)大病保險(xiǎn)保障范圍為88.73%(69.27%/78.87)。由此，大病保險(xiǎn)住院保障范圍具體假設(shè)如下：

3.居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院保障水平假設(shè)

(1)居民醫(yī)保住院保障水平

(2)大病保險(xiǎn)住院保障水平

綜上，本文檢驗(yàn)不同保障水平下居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況。

四、測(cè)算結(jié)果

本文基于不同的保障范圍、保障水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，設(shè)計(jì)了16種大病保險(xiǎn)保障方案，具體如表2所示。

表2 大病保險(xiǎn)不同保障方案

(續(xù)表2)

“十四五”期間大病保險(xiǎn)不同保障方案下居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況如表3所示。結(jié)果表明，在任何一種大病保險(xiǎn)保障方案下，前兩年居民醫(yī)?；鹫w都存在累計(jì)結(jié)余，但第三年開(kāi)始部分方案出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字。各類(lèi)方案對(duì)居民醫(yī)保基金運(yùn)行的作用不一。

在居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院合并報(bào)銷(xiāo)比例(即居民整體住院保障水平)為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險(xiǎn)5%)、大病保險(xiǎn)僅在政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用且不保障門(mén)診大病這一最保守的保障模式下，筆者發(fā)現(xiàn)：方案1的醫(yī)療需求釋放幅度為0%，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余逐年增長(zhǎng)，且在“十四五”末期積累了最多的累計(jì)結(jié)余資金；方案5的醫(yī)療需求釋放幅度為5%，相比方案1，2025年居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余下降到7491.58億元，降幅為23.07%。這反映出醫(yī)療費(fèi)用管控是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的重要因素。

在居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院合并報(bào)銷(xiāo)比例提高到80%(居民醫(yī)保70%，大病保險(xiǎn)10%)、大病保險(xiǎn)僅在政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用且不保障門(mén)診大病這一保障模式下，方案2的醫(yī)療需求釋放幅度為0%，與方案1相比，2025年居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余已下降到6742.48億元，降幅為30.77%。這反映出大病保險(xiǎn)保障水平變動(dòng)也會(huì)對(duì)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行產(chǎn)生重要影響。

在居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院合并報(bào)銷(xiāo)比例為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險(xiǎn)5%)、醫(yī)療需求釋放幅度為0%的條件下，可以發(fā)現(xiàn)：方案3(大病保險(xiǎn)保障全部的住院費(fèi)用但不保障門(mén)診大病費(fèi)用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余下降到9236.22億元，降幅為5.16%；方案9(大病保險(xiǎn)僅在政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用但保障門(mén)診大病費(fèi)用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余下降到9695.96億元，降幅為0.44%；方案11(大病保險(xiǎn)保障全部的住院費(fèi)用且保障門(mén)診大病費(fèi)用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余下降到9187.02億元，降幅為5.60%。方案3、方案9和方案11相對(duì)于方案1的降幅均小于其他方案相對(duì)于方案1的降幅，說(shuō)明僅變動(dòng)大病保險(xiǎn)保障范圍也會(huì)對(duì)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余產(chǎn)生影響，但影響幅度小于僅變動(dòng)其他任一參數(shù)對(duì)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余產(chǎn)生的影響幅度。

上述方案說(shuō)明，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵因素。值得注意的是，相對(duì)于方案1，上述其他方案雖然會(huì)對(duì)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余產(chǎn)生一定負(fù)向影響，但是均不能改變居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余始終為正的結(jié)果。

然而，當(dāng)大病保險(xiǎn)保障全部住院費(fèi)用和居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院合并報(bào)銷(xiāo)比例提高到80%同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，居民醫(yī)保基金出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余赤字：方案4(不保障門(mén)診大病費(fèi)用且醫(yī)療需求釋放幅度為0%)與方案1相比，居民醫(yī)?；鹪?023年即出現(xiàn)赤字，且在2025年下降到-7819.79億元，降幅為180.29%；方案8(不保障門(mén)診大病費(fèi)用且醫(yī)療需求釋放幅度為5%)與方案1相比，居民醫(yī)?；鹪?025年進(jìn)一步下降到10931.41億元，降幅為212.25%；最“慷慨”的方案16(大病保險(xiǎn)保障全部的住院費(fèi)用和保障門(mén)診大病費(fèi)用、醫(yī)療需求釋放幅度為5%)在居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余上出現(xiàn)了最高赤字額(-11029.96億元)，相對(duì)于方案1降幅高達(dá)213.26%。以上說(shuō)明“十四五”期間相關(guān)部門(mén)在完善大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保制度時(shí)，需要統(tǒng)籌規(guī)劃保障范圍和保障水平，并在合理范圍內(nèi)管控醫(yī)療費(fèi)用，否則居民醫(yī)?；饘⒚媾R嚴(yán)重的不可持續(xù)問(wèn)題。

另外，方案11和方案15中，大病保險(xiǎn)突破了基本醫(yī)保目錄限制(即報(bào)銷(xiāo)全部住院費(fèi)用和保障門(mén)診大病費(fèi)用)，在居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)住院合并報(bào)銷(xiāo)比例為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險(xiǎn)5%)條件下，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余均為正且不斷增長(zhǎng)，這為通過(guò)調(diào)整保障水平擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍，將部分目錄外藥品耗材納入大病保障提供了可能。

表3 “十四五”期間大病保險(xiǎn)不同保障方案下居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余 單位：億元

五、進(jìn)一步分析：分省份居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性

地區(qū)間在醫(yī)保政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口規(guī)模、財(cái)政補(bǔ)貼政策等方面存在差異，導(dǎo)致各地區(qū)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。因而，在對(duì)全國(guó)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行整體分析的同時(shí)，還需考察各地區(qū)在參保人數(shù)、籌資金額方面的差異。本文進(jìn)一步從省級(jí)層面出發(fā)，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)和假設(shè)測(cè)算大病保險(xiǎn)政策變化對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的影響(20)16種方案下31個(gè)省份5年的測(cè)算結(jié)果容量較大。為直觀分析，本文僅匯報(bào)總結(jié)各省份在“十四五”期末，即2025年的測(cè)算結(jié)果。。值得注意的是，目前我國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌大多停留在市級(jí)層面，各省份內(nèi)地區(qū)的參保人數(shù)、籌資金額等存在一定差異[47]。限于數(shù)據(jù)可得性，本文主要通過(guò)省際比較，進(jìn)一步考察大病保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響。

根據(jù)前文研究思路，在基金收入部分，本文首先假設(shè)各省份在“十四五”期間的居民醫(yī)保參保人數(shù)保持穩(wěn)定；其次，采用灰色GM(1，1)模型預(yù)測(cè)“十四五”期間各省份人均籌資情況；最后，基于前兩項(xiàng)結(jié)果，計(jì)算出“十四五”期末31省份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。如表4所示：人均籌資方面，北京的人均籌資金額最多，達(dá)到3099.86元，而大部分省份在1100元～1200元左右；基金收入方面，河南因參保人數(shù)最多實(shí)現(xiàn)了最多的基金收入(984.57億元)，而西藏的基金收入最少(26.94億元)。由此，各省份的籌資情況存在明顯差異。

表4 2025年各省份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況

進(jìn)一步地，在基金支出部分，本文調(diào)整了參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的部分假設(shè)。首先，結(jié)合數(shù)據(jù)可得性，以2016—2020年各省份公立醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)率作為“十四五”期間我國(guó)各省份居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)總額年均增長(zhǎng)率[48]，以各省份2020年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額為基數(shù)預(yù)測(cè)“十四五”期間各省份居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額變動(dòng)[49]；其次，以2016—2020年各省份居民平均住院率和次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率作為“十四五”期間各省份住院率和住院費(fèi)用增長(zhǎng)率。其余假設(shè)及計(jì)算方法與上文相同。

基于上述假設(shè)，16種方案對(duì)各省份居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況的影響如表5和表6所示?？梢园l(fā)現(xiàn)，各省份對(duì)大病保險(xiǎn)保障方案的承受能力存在差異。無(wú)論采取何種大病保險(xiǎn)保障方案，天津、吉林、海南、重慶、西藏、青海及寧夏均在第一年就出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余赤字，基金運(yùn)行壓力較大。分析其原因，天津、吉林、重慶的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支和增長(zhǎng)率均處于較高水平；海南、西藏、青海和寧夏基金收入和前期結(jié)余規(guī)模有限，且在同類(lèi)規(guī)模省份中，其醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支和增長(zhǎng)率相對(duì)較高。大病保險(xiǎn)保障水平提升的沖擊以及醫(yī)療需求的釋放使得上述地區(qū)收入無(wú)法應(yīng)對(duì)支出的過(guò)快增長(zhǎng)。當(dāng)前我國(guó)對(duì)于居民醫(yī)保采用自愿參保的政策設(shè)計(jì)，個(gè)人繳費(fèi)提升難度較大，累計(jì)結(jié)余為負(fù)意味著居民醫(yī)保以及大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性面臨巨大挑戰(zhàn)，遑論進(jìn)一步提升基本醫(yī)保保障能力。因此，如何合理進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)成為以上省份亟待解決的問(wèn)題。

表5 “十四五”期末居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余(方案1～方案8) 單位：億元

相對(duì)地，浙江、貴州、云南、甘肅始終未出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字。分析其原因，浙江保持了較高的基金收入水平和“十四五”前累計(jì)結(jié)余水平，同時(shí)在相似規(guī)模省份中，浙江的醫(yī)療費(fèi)用和費(fèi)用增長(zhǎng)率處于較低水平，進(jìn)而該省能夠有效應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)保障水平的提高和醫(yī)療需求的釋放，這也側(cè)面證明了醫(yī)療控費(fèi)的效果。而貴州、云南、甘肅由于醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)有限[50]，醫(yī)療費(fèi)用及其增長(zhǎng)率在所有省份當(dāng)中均處于較低水平，基金支出相對(duì)較少，即使醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放(采用方案5～方案8、方案13～方案16)，基金收入仍能應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲帶來(lái)的壓力。因而，浙江可在醫(yī)療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平，而貴州、云南、甘肅等地區(qū)在提高保障能力的同時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注如何提高醫(yī)療服務(wù)能力，以刺激居民醫(yī)療需求的進(jìn)一步釋放。

另外，各省份的居民醫(yī)?；鹨脖憩F(xiàn)出了一定的共性：在最為“保守”的方案1下，各省份均出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余的最高值；在最為“慷慨”的方案16下，各省份均出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)余的最低值。這進(jìn)一步驗(yàn)證了大病保險(xiǎn)保障能力與居民醫(yī)保基金運(yùn)行之間的關(guān)聯(lián)特征，從而說(shuō)明一味提高保障能力并不可取，在提升大病保險(xiǎn)保障能力的同時(shí)，需要考慮基金運(yùn)行的可持續(xù)性。

表6 “十四五”期末居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余(方案9～方案16) 單位：億元

六、結(jié)論和建議

“十四五”規(guī)劃對(duì)大病保險(xiǎn)制度深層次調(diào)整完善提出了要求，而與之密切相關(guān)的居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性變動(dòng)也是關(guān)乎我國(guó)醫(yī)療保障制度穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。本文利用宏觀統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以大病保險(xiǎn)和居民醫(yī)保為研究對(duì)象，設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)若干保障方案，通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)影響居民醫(yī)保的相關(guān)系數(shù)調(diào)整，測(cè)算居民醫(yī)?；鹪凇笆奈濉逼陂g的收支狀況，以此分析大病保險(xiǎn)不同保障方案下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。本文的相關(guān)結(jié)論如下：第一，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵因素；第二，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平任一參數(shù)單獨(dú)變動(dòng)，均不會(huì)改變居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余始終為正的結(jié)果，而如果大病保險(xiǎn)保障全部住院費(fèi)用和居民整體住院保障水平提高到80%同時(shí)發(fā)生，則居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余會(huì)出現(xiàn)赤字；第三，各省份居民醫(yī)?；鹪?6種方案中展現(xiàn)了不同的變化趨勢(shì)。醫(yī)療控費(fèi)是部分醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率較高省份解決提升大病保險(xiǎn)保障能力與維持居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行矛盾的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)能力是部分醫(yī)療服務(wù)能力較弱省份提高保障能力的關(guān)鍵所在。

本文基于研究結(jié)論，提出以下政策建議。

首先，需要統(tǒng)籌規(guī)劃大病保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平。在實(shí)踐中，基本醫(yī)保目錄涵蓋的藥品和耗材有限，無(wú)法真正滿足大病患者的需求[51]。本文測(cè)算發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)保障范圍和保障水平的適當(dāng)調(diào)整，大病保險(xiǎn)可以突破基本醫(yī)保目錄限制，并保證居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余穩(wěn)定增長(zhǎng)，這為報(bào)銷(xiāo)大病患者臨床必需的許多目錄外藥品耗材提供了可能。但也要注意到，在擴(kuò)大大病保險(xiǎn)保障范圍的同時(shí)，若一味提高保障水平，會(huì)帶來(lái)居民醫(yī)?；鸬膰?yán)重赤字。

其次，需要?jiǎng)?chuàng)新籌資機(jī)制，合理管控醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)作為對(duì)基本醫(yī)保的“二次報(bào)銷(xiāo)”，支付水平不斷提高，并且待遇提升剛性的存在使得大病保險(xiǎn)支付水平只能提高不能降低，長(zhǎng)期來(lái)看這勢(shì)必會(huì)造成大病保險(xiǎn)基金乃至居民醫(yī)保基金的不可持續(xù)。因此，需要對(duì)醫(yī)?；稹伴_(kāi)源節(jié)流”：一方面，擴(kuò)大個(gè)人籌資比例，科學(xué)測(cè)算財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，管控醫(yī)療費(fèi)用，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。

最后，需要因地制宜，根據(jù)地區(qū)實(shí)際制定大病保險(xiǎn)保障政策，并合理配置醫(yī)療資源。2020年，北京居民醫(yī)保人均籌資達(dá)到2781.62元，而西藏僅為739.97元，且大部分依賴財(cái)政補(bǔ)助[52]。各地區(qū)對(duì)于大病保險(xiǎn)保障水平的承受能力有所不同，需要因地制宜制定合適的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，考慮到制度公平性和分散基金風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)能力。