淺論西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的不同模式與共同特征*

丁建定

(華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)院/養(yǎng)老服務(wù)研究中心，湖北武漢，430074)

一、西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的發(fā)展演變

老年照護(hù)服務(wù)制度在西方國家具有比較悠久的歷史。在以養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為核心內(nèi)容的現(xiàn)代養(yǎng)老保障制度出現(xiàn)以前，老年照護(hù)服務(wù)往往與老年生活保障結(jié)合在一起，它們主要由家庭提供，只有在家庭不能提供或者無家庭成員提供物質(zhì)生活來源與基本照護(hù)服務(wù)時(shí)，老年人才會(huì)通過政府舉辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(如英國的濟(jì)貧院)獲得生活保障與照護(hù)服務(wù)[1]。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，隨著以養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為核心內(nèi)容的現(xiàn)代養(yǎng)老保障制度的建立，西方國家中部分老年人的基本生活得到保障，老年健康水平和人均壽命顯著提升，與此同時(shí)，人口老齡化進(jìn)程也開始啟動(dòng)。但是，在較長(zhǎng)一個(gè)時(shí)期內(nèi)，現(xiàn)代養(yǎng)老保障制度依然主要關(guān)注基本物質(zhì)生活保障而非基本老年照護(hù)服務(wù)，基本老年照護(hù)服務(wù)主要由家庭提供，只有那些家庭成員無法為其提供老年照護(hù)服務(wù)的老年人或孤寡老年人，才通過政府舉辦的老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或者由政府購買服務(wù)的私營(yíng)老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)。顯然，這一時(shí)期養(yǎng)老保障制度的重點(diǎn)是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度并非老年照護(hù)服務(wù)制度。

第二次世界大戰(zhàn)前后，西方國家逐步健全養(yǎng)老保障制度體系，普遍建立完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和老年救助制度，以解決養(yǎng)老保險(xiǎn)制度參加者、未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的老年人或者養(yǎng)老金難以滿足其基本需要的特困老年人的基本生活保障。同時(shí)，這些國家還逐步建立旨在向老年人提供照護(hù)服務(wù)的老年福利與服務(wù)制度，以及包括老年健康服務(wù)在內(nèi)的國民保健服務(wù)制度。在美國1935年出臺(tái)的《社會(huì)保障法》、英國1946年頒布的《國民保健法》、1963年日本推出的《老年福利法》中，老人照護(hù)服務(wù)對(duì)象被分為一般性老年服務(wù)需求對(duì)象和特殊性老年照護(hù)服務(wù)需求對(duì)象：前者指所有的65歲以上的老人，老年福利服務(wù)制度主要為其提供養(yǎng)老金和醫(yī)療保障兩種福利；后者指患有殘障或者生活困難的老人，老年福利服務(wù)制度除為其提供基本服務(wù)外，還提供福利收養(yǎng)設(shè)施、派遣家庭服務(wù)員等。西方國家的老年照護(hù)服務(wù)制度的建立，實(shí)現(xiàn)了老年照護(hù)責(zé)任從家庭與個(gè)人向國家與政府的轉(zhuǎn)移。與此同時(shí)，西方國家還出現(xiàn)了專門提供老年照護(hù)服務(wù)的公營(yíng)性或者私營(yíng)性的老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，老年照護(hù)服務(wù)方式經(jīng)歷了從“以家庭照護(hù)或者居家照護(hù)為主”向“家庭照護(hù)、居家照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)并存”的轉(zhuǎn)變過程。

20世紀(jì)80年代以后，西方國家人口老齡化速度明顯加快。1980—2000年，德國65歲以上人口比例從15.5%提高到17.1%，日本從9.1%提高到15.2%，美國從11.3%提高到12.1%。預(yù)計(jì)到2050年，西方國家老年人口的比例將進(jìn)一步提高[2]。人口老齡化加速使西方國家老年人口贍養(yǎng)率不斷提高(見表1)，進(jìn)而導(dǎo)致老年基本生活保障與照護(hù)服務(wù)需求壓力急劇增加。

表1 主要西方國家65歲及以上人口贍養(yǎng)率 單位：%

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度的減緩以及福利國家支出的膨脹，西方國家養(yǎng)老保障制度面臨挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為養(yǎng)老金支付壓力不斷增加、老年照護(hù)服務(wù)人員缺乏等，改革勢(shì)在必行。在養(yǎng)老保障制度改革過程中，養(yǎng)老金制度與老年照護(hù)服務(wù)制度改革具有顯著差異。養(yǎng)老金制度建立在繳費(fèi)基礎(chǔ)上，是一種責(zé)任與權(quán)利相結(jié)合的制度，其改革的空間受到繳費(fèi)率的制約而相對(duì)較為有限；老年照護(hù)服務(wù)制度則更多基于個(gè)人權(quán)利或者國家責(zé)任，個(gè)體需求差異較大，因而改革空間相對(duì)較大。相比之下，老年照護(hù)服務(wù)制度改革對(duì)養(yǎng)老保障制度改革更能產(chǎn)生顯著影響，因此，西方國家都把老年照護(hù)服務(wù)制度改革作為養(yǎng)老保障制度改革的重點(diǎn)，并嘗試實(shí)施多種改革措施。一是建立和實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。德國、日本等實(shí)施“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，將老年照護(hù)服務(wù)壓力作為具有獨(dú)立性的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，把社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制引入老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，建立基于繳費(fèi)關(guān)系的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。二是對(duì)老年照護(hù)服務(wù)去機(jī)構(gòu)化。西方國家開始提倡和推動(dòng)回歸家庭照護(hù)服務(wù)，或者由家庭成員及其他人員提供非正式的老年照護(hù)服務(wù)。三是開展老年照護(hù)服務(wù)地方化改革。美國等在老年照護(hù)服務(wù)制度財(cái)政責(zé)任機(jī)制方面進(jìn)行改革，推行老年照護(hù)服務(wù)制度地方化，在中央政府合理履行財(cái)政責(zé)任的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化地方政府提供老年照護(hù)服務(wù)的責(zé)任與支配老年照護(hù)服務(wù)資源的權(quán)限。四是促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)化。西方國家將公營(yíng)老年照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)私營(yíng)化，或者將部分老年照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與項(xiàng)目市場(chǎng)化，借此，既降低老年照護(hù)服務(wù)的財(cái)政負(fù)擔(dān)，又為老年照護(hù)服務(wù)對(duì)象提供可選擇的空間。

綜上可以看出，西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的發(fā)展經(jīng)歷了從早期主要關(guān)注老年基本生活保障，轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖櫪夏昊旧畋Ｕ吓c老年照護(hù)服務(wù)的過程，特別是從20世紀(jì)中期開始，西方國家逐漸將老年照護(hù)服務(wù)納入國家宏觀社會(huì)政策體系，老年福利政策模式經(jīng)歷了從選擇性生活救助向普惠性照護(hù)服務(wù)的轉(zhuǎn)變。但是，家庭結(jié)構(gòu)小型化、家庭成員居住分離、家庭成員在照護(hù)與工作之間難以平衡等因素，使得家庭提供老年照護(hù)服務(wù)的效應(yīng)受限；而人口高齡化、疾病慢性化、照護(hù)復(fù)雜化等因素，使得國家、家庭、個(gè)人對(duì)老年照護(hù)服務(wù)責(zé)任的認(rèn)知發(fā)生轉(zhuǎn)變，老年照護(hù)服務(wù)需求也從“治療”轉(zhuǎn)向“治療與照護(hù)”并重，甚至“預(yù)防與照護(hù)”優(yōu)先。上述因素結(jié)合起來使得如何更好地滿足老年照護(hù)服務(wù)需求、保證老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量成為西方老年照護(hù)服務(wù)制度的重要議題，西方國家不斷發(fā)展和完善各自的老年照護(hù)服務(wù)制度，并形成了各自的制度模式。

二、西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的不同模式

(一)德國的社會(huì)保險(xiǎn)型老年照護(hù)服務(wù)制度模式

20世紀(jì)70年代，德國人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，老年照護(hù)服務(wù)需求激增。在強(qiáng)調(diào)“廣泛社會(huì)權(quán)利”的社會(huì)保險(xiǎn)基本理念的影響下，德國將居民的照護(hù)服務(wù)需求作為一種社會(huì)權(quán)利予以保障。1994年，德國通過《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，該法規(guī)定所有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。2008年、2012年、2017年，德國還先后對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，對(duì)照護(hù)服務(wù)體系做了更精細(xì)的規(guī)定。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成為德國社會(huì)保險(xiǎn)制度體系中的第五大支柱。

德國長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度具有很高的國民覆蓋度，包括老年人在內(nèi)的所有公民都必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。參保者既可以按照規(guī)定繳費(fèi)參加具有公共性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也可以根據(jù)自身年齡與健康狀況向私人保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)，參加私人健康保險(xiǎn)[3]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了德國社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心理念：通過要求所有人支付保費(fèi)來加強(qiáng)社會(huì)團(tuán)結(jié),并強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的重要性。德國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度堅(jiān)持“促進(jìn)康復(fù)優(yōu)于長(zhǎng)期照護(hù)，居家照護(hù)優(yōu)于機(jī)構(gòu)照護(hù)，非全日制機(jī)構(gòu)照護(hù)優(yōu)于全日制機(jī)構(gòu)照護(hù)”的原則，非正式護(hù)理服務(wù)在整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系中發(fā)揮重要作用。此外，專業(yè)醫(yī)療或者護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)嚴(yán)格的流程對(duì)不同失能程度的老人確定服務(wù)等級(jí)，以期精準(zhǔn)匹配服務(wù)資源[4]。國家則基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策目標(biāo)實(shí)施相關(guān)的措施，例如：通過公共政策介入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，重視被照護(hù)者的選擇權(quán)；完善照護(hù)服務(wù)考核指標(biāo)和照護(hù)等級(jí)；推動(dòng)家庭非正式照護(hù)服務(wù)的發(fā)展，多方面肯定家庭成員、親屬提供的護(hù)理服務(wù)社會(huì)價(jià)值，保障其享有合理的護(hù)理報(bào)酬；構(gòu)建由政府、雇主、雇員多元主體參與的籌資機(jī)制，確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金償付和消費(fèi)者自付費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制等。

(二)英國的家計(jì)調(diào)查型老年照護(hù)服務(wù)制度模式

英國老年照護(hù)服務(wù)體系以家計(jì)調(diào)查作為照護(hù)服務(wù)供給配置的主要依據(jù)，這突出體現(xiàn)在主要服務(wù)項(xiàng)目的資金來源方面。老年醫(yī)療服務(wù)由國家醫(yī)療服務(wù)體系及其下屬機(jī)構(gòu)共同提供，中央政府對(duì)該類服務(wù)全額直接撥款，且不對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)收入狀況進(jìn)行調(diào)查。地方政府組織和提供的照料服務(wù)則依據(jù)老年人的經(jīng)濟(jì)狀況收取一定的費(fèi)用，具體由地方政府根據(jù)統(tǒng)一的財(cái)產(chǎn)上限標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每一位有照護(hù)服務(wù)需求的老年人進(jìn)行家計(jì)調(diào)查和評(píng)估，以確定其是否應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)以及需要繳費(fèi)的額度，非個(gè)人負(fù)擔(dān)的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用由地方政府支付。

英國長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系包含非正式照護(hù)服務(wù)、正式照護(hù)服務(wù)以及現(xiàn)金福利等三個(gè)主要組成部分。非正式照護(hù)服務(wù)是英國老年照護(hù)服務(wù)體系的主體，也是老年人獲得生活照料的首要選擇。正式照護(hù)服務(wù)基本上適用于非正式照護(hù)服務(wù)不能滿足其需求的失能老人。失能老人正在接受非正式照護(hù)時(shí)，其使用正式照護(hù)服務(wù)的概率和數(shù)量都會(huì)顯著下降。非正式照護(hù)與正式照護(hù)相結(jié)合構(gòu)成英國老年照護(hù)服務(wù)體系的基本格局。英國政府認(rèn)為，老年照護(hù)服務(wù)應(yīng)以家庭照護(hù)服務(wù)為主，只有在家庭照護(hù)服務(wù)難以滿足老年的照護(hù)服務(wù)需求時(shí)，才能利用公共資源對(duì)家庭照護(hù)服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充。公共資源如何配置取決于家庭照護(hù)服務(wù)的供給能力，家庭照護(hù)服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)更好地使用和發(fā)揮公共資源的功能，從而使老年群體無論處于何種情形下都可以獲得一定的照護(hù)服務(wù)。在去機(jī)構(gòu)化和強(qiáng)化家庭照護(hù)服務(wù)的理念的影響下，英國在老年照護(hù)服務(wù)管理方面探索更加合理的資源配置方式，構(gòu)建整合型老年照護(hù)服務(wù)模式，通過提供多種項(xiàng)目的服務(wù)來滿足老年人的照護(hù)需求，使老年照護(hù)服務(wù)資源的使用更具靈活性和針對(duì)性，在提升老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量和效果、減輕照護(hù)者提供者的壓力的同時(shí)，提升照護(hù)服務(wù)資源利用效率，并更好地控制公共支出[5]。

(三)日本的整合型老年照護(hù)服務(wù)制度模式

在《介護(hù)保險(xiǎn)法》實(shí)施之前，日本的老年照護(hù)服務(wù)主要以機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)與居家護(hù)理服務(wù)為主，同時(shí)還涉及醫(yī)療中心提供的醫(yī)療服務(wù)。盡管日本的老年福利制度和老年醫(yī)療保健制度都承擔(dān)了護(hù)理服務(wù)的功能，但其服務(wù)對(duì)象主要是低收入群體，且服務(wù)內(nèi)容以設(shè)施服務(wù)為主，難以滿足廣大老年人的護(hù)理需求。同時(shí)，機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用支出過高以及居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容相對(duì)單一等問題，使得失能及半失能老年群體的長(zhǎng)期護(hù)理問題難以得到有效解決。隨著需要護(hù)理服務(wù)的老年人口數(shù)量不斷增多，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)服務(wù)面臨諸多挑戰(zhàn)，如老年護(hù)理服務(wù)的需求愈發(fā)復(fù)雜、專業(yè)性要求提高，同時(shí)，公共護(hù)理機(jī)構(gòu)資源的稀缺性導(dǎo)致“社會(huì)性”住院現(xiàn)象普遍發(fā)生，老年醫(yī)療費(fèi)用激增引發(fā)國家財(cái)政困難。這些問題推動(dòng)日本的護(hù)理服務(wù)逐步從由家庭提供的分散照護(hù)服務(wù)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪I(yè)組織和專業(yè)人員提供的社會(huì)化照護(hù)服務(wù)方式。

2000年，日本頒布《介護(hù)保險(xiǎn)法》，構(gòu)建起依托社會(huì)保險(xiǎn)模式解決老年人口照護(hù)問題的介護(hù)保險(xiǎn)制度。隨著介護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，日本的老年護(hù)理問題在很大程度上得以解決。日本政府將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求壓力視為普遍性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，通過實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度分擔(dān)家庭的照護(hù)服務(wù)責(zé)任，化解其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。“在地化”和居家化是日本老年照護(hù)服務(wù)的主要特征，政府通過發(fā)展各種服務(wù)組織和改革籌資體系，鼓勵(lì)需要介護(hù)服務(wù)的人群首先選擇居家照護(hù)，減少機(jī)構(gòu)照護(hù)的使用，同時(shí)推進(jìn)整合式社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)，重視預(yù)防性支援服務(wù)，努力提升老年群體的健康水平和居家自理能力[6]。介乎保險(xiǎn)制度提供的老年照護(hù)服務(wù)是一種普惠性服務(wù)，國家通過整合健康、醫(yī)療、福利服務(wù)等資源，構(gòu)建以照護(hù)服務(wù)使用者為中心的多元化老年照護(hù)服務(wù)體系。此外，日本政府還從福利國家模式中吸取教訓(xùn)，在介護(hù)保險(xiǎn)制度中改變以往由政府主導(dǎo)的模式，規(guī)定由個(gè)人、政府共同承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，使政府、市場(chǎng)、家庭及社會(huì)等責(zé)任主體都充分發(fā)揮作用，促進(jìn)照護(hù)服務(wù)體系中多元主體協(xié)作機(jī)制的形成，從而建立一種全民覆蓋、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)、多元整合型的老年照護(hù)服務(wù)制度模式。

(四)美國的市場(chǎng)主導(dǎo)型老年照護(hù)服務(wù)制度模式

美國的老年照護(hù)服務(wù)包括正式照護(hù)和非正式照護(hù)兩種類型。正式照護(hù)服務(wù)是由照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的有償服務(wù)，正式照護(hù)服務(wù)又分為由機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)和社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)。具有代表性的正式照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)有養(yǎng)老院、成人日間照料服務(wù)中心、住宿照護(hù)社區(qū)、居家照護(hù)機(jī)構(gòu)和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。美國老年照護(hù)服務(wù)主要以社區(qū)居家照護(hù)為主，其提供者為專業(yè)化的正式老年服務(wù)組織，該類組織有由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、護(hù)工、專業(yè)司機(jī)等多種專業(yè)人員組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)適用于失能程度較輕的老年人，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)則適合失能程度較重的老年人。非正式照護(hù)服務(wù)由家庭成員或朋友無償提供，家庭成員是照護(hù)服務(wù)的主要提供者。

美國的照護(hù)保險(xiǎn)制度完全實(shí)行市場(chǎng)化的商業(yè)保險(xiǎn)模式，由照護(hù)服務(wù)需求者向保險(xiǎn)公司購買服務(wù)。照護(hù)保險(xiǎn)資金主要來自政府投入和投保人繳費(fèi)，資金籌集主要通過健康保險(xiǎn)、健康援助、商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃以及私人現(xiàn)金支付來實(shí)現(xiàn)[7]。在公共照護(hù)服務(wù)計(jì)劃中，低收入家庭、患有特殊疾病的65歲以上老年人所獲得服務(wù)的部分費(fèi)用，由州政府的健康保險(xiǎn)和健康援助項(xiàng)目支付。健康保險(xiǎn)的保費(fèi)或由政府承擔(dān)，或由個(gè)人繳納、政府補(bǔ)貼(具體根據(jù)投保類型來確定)。健康援助的資金則由聯(lián)邦政府和州政府共同承擔(dān)。在以市場(chǎng)為導(dǎo)向的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行模式下，商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)的資金主要依靠投保人的個(gè)人繳費(fèi)，年滿18周歲公民均可購買商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡、職業(yè)、健康狀況、承保方式、保險(xiǎn)金給付額、服務(wù)等待期等確定繳費(fèi)額，被保險(xiǎn)人的年齡越小，繳費(fèi)率越低。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司與護(hù)理機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，以期在降低照護(hù)費(fèi)用的基礎(chǔ)上選擇最符合參保人需求的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容和方式。

在不同的社會(huì)福利制度理念與體制的影響下，上述西方國家的老年照護(hù)服務(wù)制度模式呈現(xiàn)出差異化特征。從上文對(duì)德國社會(huì)保險(xiǎn)型老年照護(hù)服務(wù)制度模式、英國家計(jì)調(diào)查型老年照護(hù)服務(wù)制度模式、日本整合型老年照護(hù)服務(wù)制度模式以及美國市場(chǎng)主導(dǎo)型老年照護(hù)服務(wù)制度模式的基本內(nèi)涵及特征的探討，可以看出：德國濃厚的社會(huì)保險(xiǎn)傳統(tǒng)是其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的“土壤”，動(dòng)態(tài)的籌資調(diào)整是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的基礎(chǔ)，合理的護(hù)理服務(wù)供給激勵(lì)機(jī)制是其老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的動(dòng)力；英國在完善的社區(qū)建設(shè)基礎(chǔ)上充分發(fā)揮非正式老年照護(hù)服務(wù)的作用，認(rèn)同非正式老年照護(hù)服務(wù)提供者的社會(huì)價(jià)值，并在老年照護(hù)服務(wù)制度中始終貫徹家計(jì)調(diào)查的原則；日本一方面通過公共財(cái)政支出和嚴(yán)格管理保證老年介護(hù)保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行，另一方面通過私人服務(wù)供給模式，以家庭和社區(qū)為主體，整合家庭照護(hù)服務(wù)、社區(qū)照護(hù)服務(wù)、公共性介護(hù)保險(xiǎn)制度以及私人照護(hù)服務(wù)的多種服務(wù)資源，為社會(huì)成員提供照護(hù)服務(wù)；美國的老年照護(hù)服務(wù)顯著受到覆蓋人群、非正式人員的支持、正式照顧人力資源、資金來源強(qiáng)調(diào)以商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)為主導(dǎo)，以公共照護(hù)服務(wù)計(jì)劃為基礎(chǔ)，聯(lián)邦政府與州政府共同承擔(dān)責(zé)任。

三、典型西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的共同特征

上述西方國家的老年照護(hù)服務(wù)制度發(fā)展也呈現(xiàn)出一些共同的特征。

(一)倡導(dǎo)多種照護(hù)服務(wù)方式相結(jié)合

縱觀德國、英國、日本及美國的老年照護(hù)服務(wù)實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，這些國家的老年照護(hù)服務(wù)內(nèi)容不斷得到完善，逐漸覆蓋醫(yī)療康復(fù)和日常護(hù)理等方面，照護(hù)服務(wù)提供者根據(jù)照護(hù)需求者的失能等級(jí)為其匹配具體的照護(hù)內(nèi)容。多元化的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容對(duì)應(yīng)多樣化的照護(hù)服務(wù)方式，滿足多樣化的照護(hù)服務(wù)需求。在人口老齡化背景下，照護(hù)服務(wù)需求增長(zhǎng)導(dǎo)致家庭照護(hù)服務(wù)負(fù)擔(dān)加重，而機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)尤其是公共性機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)因成本較高，往往需要政府加大財(cái)政投入。尋求家庭照護(hù)服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)之間的有效平衡，成為彌合傳統(tǒng)照護(hù)服務(wù)方式與新興照護(hù)服務(wù)需求之間張力的一種需要[8]。西方國家均致力將多種照護(hù)服務(wù)方式結(jié)合起來，鼓勵(lì)和促進(jìn)機(jī)構(gòu)化照護(hù)服務(wù)與去機(jī)構(gòu)化照護(hù)服務(wù)、正規(guī)照護(hù)服務(wù)與非正規(guī)照護(hù)服務(wù)、自我照護(hù)服務(wù)與社區(qū)照護(hù)服務(wù)、公共性照護(hù)服務(wù)與市場(chǎng)性照護(hù)服務(wù)等多種方式相互支持、互為補(bǔ)充[9]。

(二)重視老年照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估

老年照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估是確定照護(hù)服務(wù)類型、數(shù)量及費(fèi)用的重要途徑，其結(jié)果是判斷是否要為照護(hù)服務(wù)需求者提供照護(hù)服務(wù)、發(fā)放照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼的重要依據(jù)。通過老年照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估，可篩選出真正需要某種照護(hù)的人群，并確定照護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象。一般來說，照護(hù)服務(wù)需求者往往是長(zhǎng)期處于失能或半失能狀態(tài)的老人，其生活質(zhì)量和正常人相比較差，因而理應(yīng)使該群體享有更多、更好的照護(hù)服務(wù)，以體現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的公平性[10-11]。西方國家都很重視老年照護(hù)服務(wù)需求評(píng)估，雖然使用的評(píng)估工具不同，但評(píng)估內(nèi)容都主要集中在申請(qǐng)人的身體和精神健康狀況。專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員按照既定評(píng)估流程進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)老年照護(hù)服務(wù)申請(qǐng)者的需求評(píng)估結(jié)果，明確照護(hù)服務(wù)等級(jí)，合理確定服務(wù)對(duì)象及服務(wù)內(nèi)容[12]。

(三)強(qiáng)化保障老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量

良好的服務(wù)質(zhì)量是老年照護(hù)服務(wù)制度體系持續(xù)有效運(yùn)行的必要保證。老年照護(hù)服務(wù)制度體系應(yīng)該以老年人照護(hù)服務(wù)需求為核心，以提升照護(hù)服務(wù)的效果為主要目標(biāo)，保障老年人平等地享有高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。在規(guī)劃老年照護(hù)服務(wù)政策、分配老年照護(hù)服務(wù)資源的過程中，德國、英國、日本及美國都十分重視發(fā)揮社區(qū)的平臺(tái)效用，普遍將社區(qū)作為老年照護(hù)服務(wù)政策落地、資源下沉的主要空間，以便老年人能夠及時(shí)得到照護(hù)服務(wù)。為保障老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，西方國家努力促使服務(wù)供給者與服務(wù)使用者都能夠直接、全過程參與對(duì)老年照護(hù)服務(wù)需求的征詢、個(gè)性化老年照護(hù)服務(wù)計(jì)劃的制定、照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施、照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目使用效果的評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，提倡家庭在每一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮應(yīng)有的作用。此外，西方國家還依靠政府的權(quán)威性引導(dǎo)地方政府、社會(huì)組織、機(jī)構(gòu)等多種力量對(duì)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督，并強(qiáng)調(diào)老年照護(hù)服務(wù)使用者的話語權(quán)和參與度。

(四)完善老年照護(hù)服務(wù)支持性政策

首先，建立穩(wěn)定的老年照護(hù)服務(wù)籌資機(jī)制。無論是在德國、日本社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的籌資機(jī)制中，還是在英國國家主導(dǎo)、稅收為主的福利型籌資機(jī)制中，抑或是在美國公共型與市場(chǎng)型相結(jié)合的籌資機(jī)制中，政府都占據(jù)主導(dǎo)地位。實(shí)行福利型籌資機(jī)制的國家致力于全民覆蓋，具有高福利傳統(tǒng)，資金籌集責(zé)任由中央政府和地方政府共擔(dān)，國家發(fā)揮較大的調(diào)控功能。而實(shí)施保險(xiǎn)型籌資機(jī)制的國家著眼于弱勢(shì)群體權(quán)利維護(hù)，資金籌集多半由地方政府主導(dǎo)，要求政府發(fā)揮基礎(chǔ)保障功能，以政府的財(cái)政預(yù)算作為資金籌集的主要來源。實(shí)施公共型與市場(chǎng)型相結(jié)合的籌資機(jī)制的國家則更加突出個(gè)人與政府之間的權(quán)利與責(zé)任邊界。其次，進(jìn)行更具效能的老年照護(hù)服務(wù)人力資源配置。德國、英國、日本以及美國的老年照護(hù)服務(wù)人力資本投入均以滿足老年人持續(xù)照護(hù)服務(wù)需求為目標(biāo)，通過整合家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)人力資源得到合理配置。例如，美國在老年照護(hù)服務(wù)制度中建立社區(qū)專業(yè)服務(wù)小組，其他國家在提供非正式老年照護(hù)服務(wù)時(shí)，鼓勵(lì)老年人的家庭成員、鄰居、親屬、朋友的參與等。再次，重視對(duì)照護(hù)服務(wù)提供者的政策支持。此類支持主要表現(xiàn)在報(bào)酬方面。如英國對(duì)所有老年照護(hù)服務(wù)提供者設(shè)立附帶收入和財(cái)產(chǎn)核查的現(xiàn)金津貼項(xiàng)目，津貼通過國家社會(huì)保障系統(tǒng)發(fā)放；美國對(duì)照護(hù)服務(wù)提供者實(shí)行“準(zhǔn)工資”制，由地方政府掌管和決定準(zhǔn)工資標(biāo)準(zhǔn)，因此，老年照護(hù)服務(wù)準(zhǔn)工資報(bào)酬的地區(qū)差異較大；德國實(shí)施老年和殘疾人現(xiàn)金津貼制度，供老年照護(hù)服務(wù)需求者購買護(hù)理服務(wù)，照護(hù)服務(wù)提供者沒有以自己的名義領(lǐng)取現(xiàn)金津貼的權(quán)利，有關(guān)項(xiàng)目也沒有為護(hù)理提供者向社會(huì)保障系統(tǒng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)[13-14]。盡管上述西方國家對(duì)老年照護(hù)服務(wù)提供者所實(shí)施的報(bào)酬政策存在差別，但都體現(xiàn)出政府對(duì)老年照護(hù)服務(wù)提供者的社會(huì)責(zé)任與社會(huì)價(jià)值的認(rèn)同，有利于調(diào)動(dòng)該群體的服務(wù)積極性與保證服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié)語

西方國家老年照護(hù)服務(wù)制度的不同模式及其共同特征，對(duì)中國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有一定的啟示。第一，應(yīng)加快推進(jìn)養(yǎng)老保障制度體系建設(shè)，建立或完善旨在預(yù)防老年人生活風(fēng)險(xiǎn)的養(yǎng)老金制度、旨在預(yù)防老年照護(hù)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、旨在滿足老年人不同照護(hù)服務(wù)需求的多種服務(wù)模式等。第二，應(yīng)重視和遵循老年照護(hù)服務(wù)制度發(fā)展的普遍經(jīng)驗(yàn)與一般規(guī)律，增強(qiáng)中國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的科學(xué)系和有效性。特別是要厘清養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的基本屬性、核心功能、風(fēng)險(xiǎn)屬性及其相互關(guān)系，加快建立起合理有效的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。此外， 還要厘清養(yǎng)老保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)之間在制度屬性方面的差異性與功能目標(biāo)方面的一致性，加強(qiáng)這三類保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)體系的銜接和協(xié)調(diào)；第三，應(yīng)結(jié)合中國的文化傳統(tǒng)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等，建設(shè)基于國情的具有中國特色的養(yǎng)老服務(wù)體系，努力提升養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際效果。中國養(yǎng)老服務(wù)體系的基本框架是居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充。大部分老年人居住在家、生活在社區(qū)，社區(qū)構(gòu)成其基本生活環(huán)境。因此，中國社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系需要凸顯和強(qiáng)調(diào)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)這一特色。