省直管縣財政體制、居民醫(yī)保統(tǒng)籌與醫(yī)療服務(wù)利用公平*
——基于宏微觀數(shù)據(jù)的考察

楊紅燕 馬 珺

(武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢，430072)

一、引言

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用公平是提高民眾健康水平、促進(jìn)社會公平與正義的關(guān)鍵途徑。2011年以來，我國由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了全體職工和城鄉(xiāng)居民。然而，醫(yī)療保險與衛(wèi)生資源配置中存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、較低的統(tǒng)籌層次及“碎片化”的管理方式，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民間待遇水平差距較大，險種間無法有效銜接，進(jìn)而成為阻礙醫(yī)療服務(wù)均等化實(shí)現(xiàn)的重要因素。根據(jù)2021年《中國統(tǒng)計年鑒》，2020年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出分別為2172.2元和1417.5元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用差距較大由此可見一斑[1]。2016年以來，按照國務(wù)院的要求，我國逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌整合。2018年國家醫(yī)保局成立，致力于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“六個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等。在原先實(shí)行縣級統(tǒng)籌的新型農(nóng)村合作醫(yī)療與實(shí)行市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次得以提高。顯而易見，醫(yī)保統(tǒng)籌對于促進(jìn)居民的就醫(yī)公平、擴(kuò)大風(fēng)險池、提高醫(yī)?；饝?yīng)對風(fēng)險的能力有至關(guān)重要的作用。

保障人人享有基本公共服務(wù)權(quán)利，政府責(zé)無旁貸，財政資金強(qiáng)有力的支持是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行的重要支柱。有數(shù)據(jù)顯示，財政補(bǔ)貼占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹂偸杖氲谋戎馗哌_(dá)2/3左右[2]。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高必然受到縱向政府間關(guān)系、配合程度和行政效率的影響。因此，涉及不同層級政府之間財權(quán)、事權(quán)再分配的省直管縣財政體制改革，也將對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生重要影響。

基于上述背景，本研究將省直管縣財政體制、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌以及醫(yī)療服務(wù)利用公平置于同一框架內(nèi)進(jìn)行分析，考察省直管縣財政體制對公共醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌在其中的作用機(jī)制。這一研究對于推動完善財政和醫(yī)保相關(guān)的公共政策、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用公平具有重要意義。相對于以往的研究，本研究希望在以下兩個方面有所突破：

其一，綜合運(yùn)用宏微觀數(shù)據(jù)對省直管縣財政體制與醫(yī)療服務(wù)利用公平問題進(jìn)行研究，使用集中指數(shù)分解方法，深入挖掘了導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用不公平的社會經(jīng)濟(jì)根源。以往文獻(xiàn)往往運(yùn)用縣級以上宏觀數(shù)據(jù)，從政府公共服務(wù)供給量的宏觀角度來考察財政分權(quán)或省直管縣財政體制改革對公共服務(wù)利用均等化的影響。例如，李齊云等使用省級面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)財政分權(quán)加劇了地區(qū)間人均預(yù)算衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出和每萬人擁有醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)的差距[3]。謝芬等通過理論分析并結(jié)合具體實(shí)踐，指出我國基本公共服務(wù)非均等化的主要原因在于導(dǎo)致公共服務(wù)出現(xiàn)生產(chǎn)性偏向的財政分權(quán)制度[4]。吉富星等基于縣級面板數(shù)據(jù)，采用兩階段最小二乘法分析發(fā)現(xiàn)，財政分權(quán)擴(kuò)大了基本公共服務(wù)差距[5]。劉成奎等的研究運(yùn)用省級面板數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析了其中的影響機(jī)制問題，發(fā)現(xiàn)各省財政分權(quán)程度會強(qiáng)化地方政府的城市偏向，進(jìn)而不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化[6]。本文認(rèn)為，僅僅采用宏觀測量視角，一方面，無法準(zhǔn)確地衡量個體所享有的公共醫(yī)療服務(wù)狀況；另一方面，沒能將公共服務(wù)利用均等與公共服務(wù)利用公平區(qū)分開來，由此也沒有精確區(qū)分由個體年齡、生活習(xí)慣等自身原因引發(fā)的利用不均等和由社會經(jīng)濟(jì)地位差異引發(fā)的不公平。

其二，拓展研究視角，提出省直管縣財政體制改革通過影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌作用于醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響路徑。一方面，許多研究表明，省直管縣財政體制將對醫(yī)保統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙作用。何林生、談永康等認(rèn)為，在“分灶吃飯”的省直管縣財政體制下，推進(jìn)市級醫(yī)保統(tǒng)籌存在較大阻力[7-8]。高秋明等基于242個地級市數(shù)據(jù)的廣義有序Logit回歸分析表明，財政省直管縣比例越高的城市，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的概率越低。另一方面，眾多實(shí)證研究表明，醫(yī)保統(tǒng)籌的推進(jìn)將對醫(yī)療服務(wù)利用公平產(chǎn)生影響[9]。馬超等運(yùn)用Fleurbaey公正缺口和O-B分解方法發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌可以有效緩解醫(yī)療服務(wù)利用不公平[10]。而劉小魯?shù)挠^點(diǎn)與之相反，他運(yùn)用傾向得分匹配法得到了醫(yī)保統(tǒng)籌未對醫(yī)療服務(wù)利用水平產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響的結(jié)論[11]。與以上研究不同的是，本文將省直管縣財政體制改革對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌效果，以及居民醫(yī)保統(tǒng)籌對于醫(yī)療服務(wù)利用公平的效果同時納入研究范圍，以考察居民醫(yī)保統(tǒng)籌在省直管縣財政體制改革對醫(yī)療服務(wù)利用公平影響中發(fā)揮的作用。

二、制度背景與研究假設(shè)

在介紹制度背景與研究假設(shè)之前，需要明確界定醫(yī)療服務(wù)利用公平這一關(guān)鍵概念。一方面，公平不能簡單等同于均等。公平是一個主觀概念，具有很強(qiáng)的價值取向；而均等更多是一個數(shù)量概念，強(qiáng)調(diào)數(shù)量上的相等。在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中，“水平公平”是指同等需要的人應(yīng)得到同等的衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)不因個體的收入、地域、種族等社會經(jīng)濟(jì)狀況而有所差異[12-13]。某些由個人醫(yī)療服務(wù)需要的不同而引發(fā)的服務(wù)差異是公平的，只有那些由社會經(jīng)濟(jì)因素引發(fā)的不均等才是不公平的[14-15]。另一方面，發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)提出了“親貧式增長”的概念，它要求在國家經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長的同時，貧困群體也能積極參與經(jīng)濟(jì)活動并從中受益。眾多研究表明，經(jīng)濟(jì)增長無法自動惠及貧困人群，有利于該群體的社會發(fā)展模式必須建立在政府制度安排的基礎(chǔ)上[16-17]。

本文所涉及的省直管縣財政體制和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌制度作為兩種重要的制度安排，應(yīng)充分發(fā)揮“濟(jì)貧”效應(yīng)，這樣才意味著社會公平與正義的實(shí)現(xiàn)。因此，本文應(yīng)在公共政策“親貧”的前提下進(jìn)行討論，若公共政策達(dá)到了更加有利于貧困人群接受醫(yī)療服務(wù)的效果，則代表醫(yī)療服務(wù)利用的公平程度得到提高。接下來，本研究將通過對省直管縣財政體制改革和醫(yī)保統(tǒng)籌制度的綜合分析，闡釋省直管縣財政體制改革對醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響以及醫(yī)保統(tǒng)籌在其中的作用機(jī)制，并提出相應(yīng)的假設(shè)。

(一)省直管縣財政體制改革與醫(yī)療服務(wù)利用公平

為提高行政效率、增強(qiáng)縣域治理的內(nèi)生動力，2002年起，湖北、吉林、福建等省份陸續(xù)推行了省直管縣財政體制改革。2009年財政部發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)省直接管理縣財政改革的意見》使得試點(diǎn)改革進(jìn)一步被推廣，目前已有20多個省份實(shí)行了省直管縣財政體制改革。此項(xiàng)改革主要調(diào)整了市、縣政府間的事權(quán)與財政分配關(guān)系，具體表現(xiàn)為三個方面。其一，在財政收入方面，市級政府不再分享縣級的財政收入，縣級財政稅收分享比例擴(kuò)大。此外，轉(zhuǎn)移支付由省級財政直接下?lián)艿娇h，省縣間的資金往來不再經(jīng)過市。其二，在財政支出方面，市級政府不得轉(zhuǎn)嫁屬于自身事權(quán)范圍的支出責(zé)任，減少了縣級財政支出的壓力。其三，在事權(quán)方面，將市級政府的經(jīng)費(fèi)安排、稅收減免、項(xiàng)目審批等經(jīng)濟(jì)管理權(quán)力下放給縣級政府[18-19]。

由此可見，省直管縣財政體制改革在一定程度上發(fā)揮著熨平“漏斗效應(yīng)”、增強(qiáng)縣級政府自主決策權(quán)的作用[20]，體現(xiàn)了財政分權(quán)的理念。財政分權(quán)對公共服務(wù)利用公平的影響主要可以從兩類視角來進(jìn)行分析。一類是從居民視角出發(fā)，來考察地方政府公共服務(wù)的供給行為。西方主流財政分權(quán)理論認(rèn)為，在居民“用手投票”和“用腳投票”(1)“用手投票”機(jī)制即選舉約束機(jī)制，它是指通過居民選舉產(chǎn)生的地方政府具有信息上的優(yōu)勢和激勵來了解和滿足當(dāng)?shù)毓姷男枨?；“用腳投票”機(jī)制是指不同的政府根據(jù)地方居民的偏好提供不同稅收水平和公共產(chǎn)品菜單，居民也可以根據(jù)自己的偏好來選擇不同的地方政府，從而選擇相應(yīng)的稅收水平和公共產(chǎn)品組合，這一雙向選擇關(guān)系是通過人口流動來實(shí)現(xiàn)的。機(jī)制的作用下，財政分權(quán)將有利于提高公共服務(wù)總體水平[21]。然而，由于我國在上級政府委任制基礎(chǔ)上建立財政分權(quán)制度，以及農(nóng)民工等遷移群體固化的戶籍身份特征導(dǎo)致其與城市居民享有的不均等的公共服務(wù)，“用手投票”和“用腳投票”機(jī)制在我國并不適用。因此，在省直管縣財政體制下，居民對公共服務(wù)的偏好并不是地方政府首要考慮的事項(xiàng)[22]，這降低了政府對居民醫(yī)療服務(wù)需求的重視程度，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)利用不公平問題。另一類則是從政府的角度展開：一方面，省直管縣財政體制下，縣級政府自主決策權(quán)增強(qiáng)可能拉大各縣在補(bǔ)貼和供給公共醫(yī)療服務(wù)力度上的差異[23]；另一方面，在以GDP指標(biāo)作為首要的政績考核標(biāo)準(zhǔn)的背景下,省直管縣體制加劇了縣級政府“重經(jīng)濟(jì)建設(shè)、輕公共服務(wù)”的財政支出偏差[24]，財政對醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)貼力度降低。政府作為公共服務(wù)體系建設(shè)的主導(dǎo)力量，其財政支持是保障醫(yī)療服務(wù)利用公平的基礎(chǔ)。若財政對于醫(yī)療服務(wù)的支持減弱，居民間收入分配的不公平必然會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)支付能力和實(shí)際利用的不公平。另外，一些實(shí)證研究基于不同的視角和不同的測量指標(biāo)，均得出了省直管縣財政改革不利于實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)、教育等城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的結(jié)論[25-26]。由此，本文提出假設(shè)1：

H1：省直管縣財政體制會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。

(二)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌與市、縣兩級財政籌資需求

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌是國家城鄉(xiāng)一體化整體戰(zhàn)略的重要組成部分。政策層面上，2012年，黨的十八大明確提出要“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”[27]，直到2016年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》才宣布在全國范圍內(nèi)正式開展此項(xiàng)統(tǒng)籌工作。實(shí)踐層面上，一些地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自發(fā)整合的試點(diǎn)工作早在2008年就已經(jīng)開始。截至2015年3月底，在省級范圍內(nèi)均實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌的有重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、新疆等8個省級行政區(qū)，其他省份的38個地級市和45個地市的91個縣(區(qū))也開展了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌工作[28]。在中央沒有宣布全面開展統(tǒng)籌行動的情況下，2015年及以前的醫(yī)保自發(fā)統(tǒng)籌反映了承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能的縣級管理部門與承擔(dān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能的市級管理部門對于統(tǒng)籌整合的真實(shí)偏好，這為研究省直管縣財政體制改革通過醫(yī)保統(tǒng)籌影響醫(yī)療服務(wù)公平的作用機(jī)制提供了很好的樣本。

在醫(yī)保統(tǒng)籌過程中，政府對醫(yī)保統(tǒng)籌理念的認(rèn)同和財政投入的作用至關(guān)重要[29]。這一方面源于，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保倡導(dǎo)籌資政策、保障待遇、覆蓋范圍、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六個統(tǒng)一”。社會保險具有剛性特征，在整合中遵循著“待遇就高不就低、醫(yī)保目錄就寬不就窄、個人繳費(fèi)不大幅增加”的原則[30]。由于農(nóng)村人口的老齡化程度相比城市更為嚴(yán)重(2)根據(jù)2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，以60歲作為老年人年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村老齡化程度為23.80%，城鎮(zhèn)老齡化程度為15.86%。，且老年人屬于醫(yī)療消費(fèi)較高的群體，若要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇提升到與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇一致的水平，所需增加的籌資將遠(yuǎn)多于用來彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人個人繳費(fèi)差值的資金，這必然要求有長期固定且充足的財政支持。另一方面，就統(tǒng)籌層次來說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保面臨從縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌，進(jìn)而引起資金補(bǔ)助和支出兜底責(zé)任在市、縣財政之間的重新分配[31]。在多級政府共同承擔(dān)醫(yī)療保險責(zé)任的背景下，政府間醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)的事權(quán)、支出責(zé)任的清晰劃分有利于調(diào)動各級財政的積極性，權(quán)責(zé)劃分不清晰將導(dǎo)致組織效率的下降[32]。因此，明確市、縣兩級政府在醫(yī)保統(tǒng)籌中的財政責(zé)任分擔(dān)尤為重要。

然而，省直管縣財政體制改革雖然有利于熨平“漏斗效應(yīng)”、增強(qiáng)縣級政府的決策自主性，但也會使市、縣政府的職能趨于雷同，削弱地市級的權(quán)力，導(dǎo)致地市級政府對縣級政府缺乏約束手段，進(jìn)而不利于明確縣市之間在統(tǒng)籌中的責(zé)任分擔(dān)，阻礙醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的推進(jìn)。一方面，省直管縣財政體制改革后，市級對縣級民生支出的責(zé)任降低，面對統(tǒng)籌所需的巨大的醫(yī)保資金支出缺口責(zé)任，市級政府將傾向于消極推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌工作。另一方面，省直管縣財政體制改革后，縣級政府在財權(quán)與事權(quán)上的獨(dú)立性提高，其可能受到政績考核下政府間GDP競爭的影響，“重經(jīng)濟(jì)建設(shè)、輕公共服務(wù)”，不愿參與到推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌的工作中來。由此可以推知，在省直管縣體制下，市、縣兩級都傾向于避免承擔(dān)財政責(zé)任，互相推諉，進(jìn)而提高了醫(yī)保統(tǒng)籌推進(jìn)的難度。由此，本文提出假設(shè)2a：

H2a：省直管縣財政體制阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌。

(三)居民醫(yī)療保險整合與醫(yī)療服務(wù)利用公平

2016年，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋面已達(dá)95%以上[33]。與此形成巨大反差的是，2016年以前，我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次較低、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇差距過大，城鄉(xiāng)居民難以平等地享有醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。相關(guān)研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率在各個基本醫(yī)療保險險種中最高，該制度不能有效控制因病致貧現(xiàn)象[34]；而城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)施可以有效緩解醫(yī)療服務(wù)利用不平等，且保障待遇就高不就低的統(tǒng)籌政策對于農(nóng)民看病貴問題的緩解作用更強(qiáng)[35]。這些研究結(jié)果為醫(yī)保統(tǒng)籌推動醫(yī)療服務(wù)利用公平提供了依據(jù)。

具體而言，醫(yī)療保險是對疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的分擔(dān)與保障。從疾病的嚴(yán)重程度上看，大病具有損失金額大、發(fā)病概率小的特點(diǎn)，比小病更符合風(fēng)險的定義，且醫(yī)療保險保大病帶來的風(fēng)險溢價也更大，我國基本醫(yī)療保險制度也一直側(cè)重于對大病的保障。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對于醫(yī)療服務(wù)利用公平的作用，更有可能體現(xiàn)在保障貧困人群的大病治療即住院服務(wù)利用的公平上。由此，本文提出假設(shè)2b：

H2b：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有利于貧困人群獲得住院醫(yī)療服務(wù)利用，提高醫(yī)療服務(wù)利用公平性。

以上分析了省直管縣財政體制、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)療服務(wù)利用公平之間的作用路徑，總結(jié)以上兩條假設(shè)，本文完整提出假設(shè)2：

H2：省直管縣財政體制阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，不利于貧困人群獲得住院醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。

三、研究設(shè)計

為了驗(yàn)證以上研究假設(shè)，本文首先通過集中指數(shù)分解方法，驗(yàn)證財政省直管縣財政體制與醫(yī)療服務(wù)利用公平之間的關(guān)系。再分別采用二元Logistic回歸、集中指數(shù)分解方法，驗(yàn)證省直管縣財政體制對于居民醫(yī)保統(tǒng)籌、居民醫(yī)保統(tǒng)籌對于醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響。

(一)計量方法

1.集中指數(shù)及其分解

集中指數(shù)CI(Concentration Index)由Wagstaff等學(xué)者提出，是國際健康經(jīng)濟(jì)學(xué)界公認(rèn)的衡量醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不均等程度的指標(biāo)[36]。集中指數(shù)被定義為集中曲線和公平線(45°線)所圍成區(qū)域面積的兩倍，取值在-1到+1之間。如果不存在不均等，集中指數(shù)等于0。集中曲線位于公平線上方時，集中指數(shù)為負(fù)，表示醫(yī)療資源更多集中于貧困人群；集中曲線位于公平線下方時，集中指數(shù)為正，表示醫(yī)療資源更多集中于富裕人群。集中指數(shù)的計算公式為[37]：

(1)

其中，r為經(jīng)濟(jì)水平排序，h為醫(yī)療資源量排序，μ為醫(yī)療資源量均值。

集中指數(shù)CI只能反映醫(yī)療資源的不均等程度，而通過上文對醫(yī)療服務(wù)公平的界定，醫(yī)療服務(wù)利用公平不能簡單等同于醫(yī)療服務(wù)利用均等。對集中指數(shù)進(jìn)行分解有利于區(qū)分健康需求因素和社會經(jīng)濟(jì)地位因素對醫(yī)療服務(wù)不均等的貢獻(xiàn)程度，從而識別醫(yī)療服務(wù)利用的公平程度。本文主要關(guān)注省直管縣財政體制和居民醫(yī)保統(tǒng)籌對于醫(yī)療服務(wù)利用公平的貢獻(xiàn)值的正負(fù)性：貢獻(xiàn)值為正表明該因素有利于醫(yī)療服務(wù)集中于富裕人群，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平；貢獻(xiàn)值為負(fù)代表該因素有利于醫(yī)療服務(wù)集中于貧困人群，降低了不公平程度。集中指數(shù)分解的公式為[38]：

(2)

2.二元Logistic回歸

本文中，二元Logistic回歸主要用于探究省直管縣財政體制對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的影響是促進(jìn)還是抑制。其表達(dá)式為：

(3)

其中，Pi為事件發(fā)生的概率，即地級市實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的概率，Prov為核心自變量是否實(shí)行省直管縣財政體制改革，j表示自變量的個數(shù)，βj代表自變量的回歸系數(shù)，β0是常數(shù)，ε為隨機(jī)誤差。

(二)數(shù)據(jù)來源

本研究的微觀數(shù)據(jù)來自2015年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)。調(diào)查覆蓋全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的121個地級市，以45歲及以上人群作為調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容包括個人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況、醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)利用、收入與消費(fèi)等。經(jīng)過數(shù)據(jù)清理，刪除缺失值之后得到調(diào)查樣本7869個，樣本平均年齡為59.29歲，男性占比54.30%，女性占比45.70%。

本研究的宏觀分析單位為地級市，各市的省直管縣財政體制改革信息來自各省級政府頒布的改革實(shí)施文件。若該市的所有縣均實(shí)行了省直管縣財政體制改革，則將該市判定為實(shí)行省直管縣財政體制改革的城市。共有24個省(自治區(qū))的118個地級市被納入考察范圍，有10個省級行政區(qū)域的地級市未被納入，原因在于：其一，2015年的CHARLS缺少寧夏、西藏、海南、香港、澳門、臺灣六地的數(shù)據(jù)；其二，北京、上海、天津和重慶四個直轄市屬于省級行政單位，不存在地級市建制。各地級市實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的情況根據(jù)2015年CHARLS調(diào)查中“您本人目前是否參加了以下醫(yī)療保險”問題得到。若該市被調(diào)查者回答參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，則將該市判定為實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，否則，判定為沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌。2015年各市人口、GDP、醫(yī)院床位等信息來自《中國城市統(tǒng)計年鑒2016》。

(三)變量選擇

1.用于集中指數(shù)分解的變量

(1)被分解變量：醫(yī)療服務(wù)利用

醫(yī)療服務(wù)利用是指居民在一段時間內(nèi)對門診和住院醫(yī)療服務(wù)的使用，以往文獻(xiàn)通常采用某段時間內(nèi)門診和住院支出、是否使用門診或住院服務(wù)、門診次數(shù)和住院天數(shù)等指標(biāo)對其進(jìn)行衡量。本文選擇“上個月自付門診費(fèi)用”和“去年自付住院費(fèi)用”作為醫(yī)療服務(wù)利用的測量指標(biāo)，并采用“上個月門診次數(shù)”和“去年住院次數(shù)”指標(biāo)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。在集中指數(shù)分解時，對“上個月自付門診費(fèi)用”和“去年自付住院費(fèi)用”兩個指標(biāo)進(jìn)行對數(shù)化處理。

(2)參與分解的變量

參與集中指數(shù)分解的變量主要包括社會經(jīng)濟(jì)地位類變量和健康需求類變量。社會經(jīng)濟(jì)因素包括個體所在城市是否實(shí)行了省直管縣財政體制改革、個人是否參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、婚姻狀況、教育水平、家庭人均收入、所在地區(qū)等。健康需求類變量主要有性別、年齡、自評健康狀況和是否患慢性病等。其中，在集中指數(shù)分解時對家庭人均收入指標(biāo)做五等分處理，個體所在城市是否實(shí)行省直管縣財政體制改革以及個人是否參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是本文關(guān)注的主要變量。

2.用于二元Logistic回歸的宏觀變量

二元Logistic回歸以地級市為分析單位，被解釋變量為該市是否實(shí)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，核心解釋變量為該市是否實(shí)行了省直管縣財政體制改革，控制變量有人口數(shù)、城市化水平(市轄區(qū)人口占比)、人均GDP、第三產(chǎn)業(yè)占比、人均床位數(shù)、市轄區(qū)與縣的人均財政收入差值、市轄區(qū)與縣的人均床位數(shù)差值等。在回歸時對“人口數(shù)”和“人均GDP”兩個指標(biāo)進(jìn)行對數(shù)化處理，對“市轄區(qū)與縣的人均財政收入差值”和“市轄區(qū)與縣的人均床位數(shù)差值”兩個指標(biāo)進(jìn)行加絕對值后的對數(shù)化處理。所有變量的定義及描述性統(tǒng)計結(jié)果由表1所示。

表1 變量釋義及描述性統(tǒng)計

四、實(shí)證結(jié)果分析

(一)省直管縣財政體制改革對醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響

1.集中指數(shù)分解

表2報告了門診和住院醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解結(jié)果。結(jié)果顯示：省直管縣財政體制改革因素的集中指數(shù)為正，說明實(shí)行省直管縣財政體制改革的地區(qū)中，富裕人群更多；省直管縣因素對門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用的貢獻(xiàn)值均為正，表明省直管縣因素有利于醫(yī)療服務(wù)利用集中于富裕人群，由此導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平，假設(shè)1得到了驗(yàn)證。

在其他參與分解的變量中，對門診服務(wù)利用集中指數(shù)貢獻(xiàn)率影響較大的因素主要有自評健康(81.260%)、患慢性病狀況(36.509%)和年齡(-15.057%)；對住院服務(wù)利用集中指數(shù)貢獻(xiàn)率較大的因素主要有自評健康(47.4671%)、家庭人均收入(30.2579%)、患慢性病狀況(20.7201%)和地區(qū)的城鄉(xiāng)屬性(-13.8910%)。

將各個參與分解變量的貢獻(xiàn)值加總可以得到集中指數(shù)CI。門診醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)的集中指數(shù)分別為-0.0463和-0.0938，表明在不考慮醫(yī)療服務(wù)的個體健康需求差異的情況下，醫(yī)療服務(wù)利用具有“親貧性”。水平不公平指數(shù)(Horizontal Inequity，HI)(3)水平不公平指數(shù)HI 可用于衡量醫(yī)療服務(wù)利用公平性，它反映了在控制了年齡、性別等健康需要類變量的影響后，使用醫(yī)療服務(wù)方面的社會經(jīng)濟(jì)不公平。HI是集中指數(shù)CI減去健康需要類因素導(dǎo)致的不均等后的余量。HI為正表明醫(yī)療服務(wù)利用存在“親富”的不公平，為負(fù)表明醫(yī)療服務(wù)利用存在“親貧”的不公平，為0則表明醫(yī)療服務(wù)利用不存在不公平?？梢詭椭覀冏R別由個體健康需求差異之外的社會經(jīng)濟(jì)狀況導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)利用不公平。表2顯示，門診醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)的水平不公平指數(shù)分別為0.0056和-0.0232，這表明在對醫(yī)療服務(wù)的需求相同的情況下，門診醫(yī)療服務(wù)利用存在“親富”形式的不公平，住院醫(yī)療服務(wù)利用則具有“親貧性”。

表2 醫(yī)療服務(wù)利用CI指數(shù)的分解

2.穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為檢驗(yàn)省直管縣財政體制改革對醫(yī)療服務(wù)利用公平性影響方向的穩(wěn)健性，本文將“上個月門診次數(shù)”和“去年住院次數(shù)”作為衡量醫(yī)療服務(wù)利用的指標(biāo)，再次進(jìn)行集中指數(shù)的計算與分解。表3的結(jié)果顯示，省直管縣因素對門診和住院的醫(yī)療服務(wù)利用的貢獻(xiàn)值均為正，省直管縣因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平，這與上文用醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用作為衡量指標(biāo)得到的結(jié)果一致。

表3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(二)影響機(jī)制分析

省直管縣財政體制改革對醫(yī)療服務(wù)利用公平影響機(jī)制的檢驗(yàn)需要分兩步來進(jìn)行。第一步以地級市為分析單位，通過構(gòu)建二元Logistic回歸模型來探究省直管縣財政體制改革對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的影響；第二步以個人為分析單位，在微觀數(shù)據(jù)中僅保留參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的樣本，通過集中指數(shù)分解來考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌對于公共醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響方向。

1.省直管縣財政體制對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的影響：回歸分析

表4的第二列為在以118個地級市為分析單位的前提下，省直管縣對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的二元Logistic回歸結(jié)果(4)在Logistic回歸分析中，一般認(rèn)為樣本數(shù)至少應(yīng)為自變量個數(shù)的5～10倍，本回歸模型的樣本量符合該要求。。結(jié)果顯示：省直管縣財政體制改革阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)施(β=-1.126，P<0.05)。究其原因，在原先市管縣財政體制下，縣級政府接受地市級政府的撥款和管理，較容易達(dá)成市、縣統(tǒng)一意見。然而，在省直管縣模式下，根據(jù)財權(quán)與事權(quán)一致原則，市級政府對縣級政府的財政負(fù)擔(dān)責(zé)任和動員管理能力降低，自主性提高的縣級政府更可能依據(jù)自身需要投入更多財政進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)，相對忽視醫(yī)保統(tǒng)籌等公共服務(wù)類工作的推進(jìn)，由此導(dǎo)致市、縣難以形成統(tǒng)一的決策意見，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌政策實(shí)施的難度增加。控制變量方面，人口越多、人均床位數(shù)越少、人均GDP越高的城市越有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌(β=1.094，P<0.05；β=-903.036，P<0.01；β=2.293，P<0.01)。其原因在于，擁有這些特點(diǎn)的城市往往經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，有更充足的資金來達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌“待遇就高不就低”“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、診療項(xiàng)目、藥品三大目錄就寬不就窄”的標(biāo)準(zhǔn)。城市的市轄區(qū)與縣人均財政收入的差距越大，越會阻礙城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)(β=-0.302，P<0.1)。差距越大表明市轄區(qū)與縣在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上兩極分化越嚴(yán)重。在“弱市—強(qiáng)縣”的情況下，“強(qiáng)縣”的財政能力強(qiáng)，當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保障水平與城鎮(zhèn)接近，若該縣加入統(tǒng)籌，可能面臨本縣資金補(bǔ)助其他縣的情況，因此其統(tǒng)籌意愿不強(qiáng)。而在“強(qiáng)市—弱縣”的情況下，“強(qiáng)市”要承擔(dān)更重的醫(yī)保資金支出缺口責(zé)任，因此其統(tǒng)籌意愿也不強(qiáng)[39]。

為檢驗(yàn)上述結(jié)果的穩(wěn)健性，表4的第三列給出了加入四個直轄市樣本后的回歸結(jié)果，除市轄區(qū)與縣人均財政收入差距對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的影響變得不顯著外，其他結(jié)果均與未加入四個直轄市樣本時一致。因此，回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表4 省直管縣財政體制對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的影響

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)公平的影響：集中指數(shù)分解

僅保留參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人樣本進(jìn)行集中指數(shù)分解，可以幫助我們更準(zhǔn)確地考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌對于公共醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響。表5的結(jié)果顯示，個體是否參加醫(yī)保統(tǒng)籌(參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保=1，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療=0)對門診醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)值為正，對住院醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)值為負(fù)。這表明，居民醫(yī)保統(tǒng)籌因素導(dǎo)致門診醫(yī)療服務(wù)利用具有“親富性”、住院醫(yī)療服務(wù)利用具有“親貧性”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌增強(qiáng)了住院醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，有利于提高貧困人群的大病保障水平。這與居民醫(yī)保規(guī)避大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的目標(biāo)是一致的(5)小病或者小額的醫(yī)療費(fèi)用很大程度上并沒有對包括貧困人群在內(nèi)的所有人群形成真正意義上的支付風(fēng)險。。因此，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對住院服務(wù)公平性的保障效果更有價值。至此，假設(shè)2得到了驗(yàn)證。

表5 醫(yī)療服務(wù)利用CI指數(shù)的分解

為檢驗(yàn)上述結(jié)果的穩(wěn)健性，本文將“上個月門診次數(shù)”和“去年住院次數(shù)”作為衡量醫(yī)療服務(wù)利用的指標(biāo)，再次進(jìn)行集中指數(shù)分解。表6的結(jié)果顯示，個體是否參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對門診醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)值為正，對住院醫(yī)療服務(wù)的貢獻(xiàn)值為負(fù)，與上文將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用作為衡量指標(biāo)得到的結(jié)果一致，說明本文結(jié)論具有較好穩(wěn)健性。

表6 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

五、結(jié)論與討論

醫(yī)療服務(wù)利用公平的實(shí)現(xiàn)有利于促進(jìn)社會公平正義和進(jìn)步。當(dāng)前的省直管縣財政體制、醫(yī)保統(tǒng)籌制度都對醫(yī)療服務(wù)利用公平產(chǎn)生了重要影響。本研究綜合運(yùn)用2015年CHARLS的微觀數(shù)據(jù)以及地級市的宏觀數(shù)據(jù)，通過醫(yī)療服務(wù)利用集中指數(shù)分解和Logistic回歸分析來考察省直管縣財政體制對公共醫(yī)療服務(wù)利用公平的影響，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌在其中的作用機(jī)制。研究表明：在中國式財政分權(quán)背景下，省直管縣財政體制改革降低了醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，作用機(jī)制在于，該項(xiàng)改革阻礙了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，不利于貧困人群獲得住院醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。

此結(jié)論對于完善財政體制和醫(yī)保統(tǒng)籌層次的公共政策，提升醫(yī)療服務(wù)利用的公平性具有啟示意義。

一方面，在各級政府信息透明度、信息處理能力大大增強(qiáng)的背景下，縮減財政級次是財政體制改革的方向。因此，需要基于財政省直管縣的背景討論促進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌和醫(yī)療服務(wù)利用公平的問題。省直管縣財政體制改革阻礙市、縣就提高居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次達(dá)成共識的根源在于，分稅制改革以來政府間事權(quán)與支出責(zé)任的不明晰和錯配。因此，要按照《基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》(國辦發(fā)〔2018〕6號)和《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》(國辦發(fā)〔2018〕67號)的要求，持續(xù)推進(jìn)政府間基本公共服務(wù)事權(quán)與支出責(zé)任的劃分，在明晰中央與地方分檔、按比例分擔(dān)基本醫(yī)療保障方面的事權(quán)和支出責(zé)任的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確并重新界定省級財政與市、縣級財政在基本醫(yī)療保障方面的支出責(zé)任分擔(dān)。從而在進(jìn)一步推進(jìn)省直管縣財政體制改革的進(jìn)程中，促成市、縣財政在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政責(zé)任問題上形成新的共識與平衡，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療服務(wù)利用更高程度的公平。當(dāng)然，財政責(zé)任劃分的前提，是要對城鄉(xiāng)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后的財政責(zé)任變化進(jìn)行科學(xué)的測算。應(yīng)本著循序漸進(jìn)、量入為出的原則，縮小整合后的居民醫(yī)保給付水平的差距，并且在明算賬的基礎(chǔ)上細(xì)分賬。

另一方面，居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌事關(guān)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的公平發(fā)展，是目前醫(yī)保改革的大勢所趨，需要在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下統(tǒng)一安排、持續(xù)推進(jìn)。應(yīng)根據(jù)2020年2月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的要求，探索推進(jìn)地市級以下醫(yī)保部門的垂直管理，以增強(qiáng)醫(yī)保管理效率、促進(jìn)不同層級醫(yī)療資源的整合與共享。此外，還應(yīng)完善統(tǒng)籌的各項(xiàng)配套性政策，加強(qiáng)全科醫(yī)生建設(shè)，落實(shí)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，鼓勵企業(yè)、社會組織、志愿者團(tuán)體深入社區(qū)為貧困人群提供醫(yī)療援助[40]，使醫(yī)療資源得到合理配置。