日本醫(yī)療費用合理化計劃的政策變遷及經(jīng)驗啟示*

鄧世康 王培剛

(武漢大學(xué)人口與健康研究中心，湖北武漢，430071)

一、引言

“看病難”“看病貴”一直是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的難題[1]。經(jīng)過兩輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“洗禮”，這兩類問題雖得到一定緩解[2]，但還未徹底改觀[3]。如果說，“看病難”問題可以通過增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給、提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平加以解決，那么“看病貴”則需要在保障“看病易”的基礎(chǔ)上[4]，盡可能抑制醫(yī)療費用的失序性膨脹，降低人民群眾乃至社會整體的不必要醫(yī)療衛(wèi)生支出，讓本該投在科技、教育、生態(tài)等領(lǐng)域的財政資源不被醫(yī)療費用“黑洞”抽離[5]。因此，無論是“舊醫(yī)改”還是“新醫(yī)改”(1)1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)原衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子”，這標志著“舊醫(yī)改”的開始，當(dāng)年也被稱為“中國醫(yī)改元年”?！靶箩t(yī)改”則正式啟動于2009年3月，以《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)的出臺為標志。，管控醫(yī)療費用不合理增長都是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥政策必須實現(xiàn)的核心目標之一。

為有效治理醫(yī)療費用過度增長，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)，我國曾開展過大量的政策干預(yù)，其內(nèi)容涵蓋需求側(cè)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合、基本醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，供給側(cè)的分級診療制度建設(shè)、公立醫(yī)院綜合改革、藥品集中帶量采購等。其中，2015年，原國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》[6]，具體羅列了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為等8項直接性控費舉措，提出了到2017年的階段性目標。然而，諸如此類政策的措施是否得到及時跟進？實施效果如何？是否實現(xiàn)了各地監(jiān)測指標的定期公開排序？從目前來看仍留有未知。

日本在通過專項政策控制醫(yī)療費用不合理增長上積累了較為成熟的實踐經(jīng)驗，取得了一定的成效。特別自2008年起，日本啟動實施了三輪全國醫(yī)療費用合理化計劃(簡稱“合理化計劃”)，在多階段的政策革新中，逐步構(gòu)建起基于“指標監(jiān)測—過程管理—效果評估—調(diào)整優(yōu)化”的干預(yù)模式。本文通過梳理日本醫(yī)療費用合理化政策的歷史背景及演進脈絡(luò)，深入研究日本的經(jīng)驗及教訓(xùn)，為我國加快破解醫(yī)療控費深層次難題，促進醫(yī)療費用合理化增長提供參考。

二、日本醫(yī)療費用合理化計劃的歷史基礎(chǔ)

日本的醫(yī)療費合理化政策在經(jīng)濟狀況、主導(dǎo)力量、供需結(jié)構(gòu)等因素的變動和交疊影響下產(chǎn)生、發(fā)展和演變。如圖1所示，國民醫(yī)療費用與國民總收入的比率(醫(yī)療費用占比)呈逐年波動上升趨勢，這表示，與國家收入規(guī)模相比，國民醫(yī)療費用在絕對比重上顯著增加(從近4%上升到11%以上)。不過，這一占比的變動既有相對穩(wěn)定的時期，也有急速增長的時期：若在醫(yī)療費用增長的同時經(jīng)濟保持良性增長，醫(yī)療費用占比趨于平穩(wěn)；反之，若在醫(yī)療費用增長的同時經(jīng)濟陷入低迷甚至增長停滯，醫(yī)療費用占比則加快上升。此外，結(jié)合歷次主要醫(yī)療費用相關(guān)政策的實施時點，可以發(fā)現(xiàn)一條顯而易見的規(guī)律，即當(dāng)醫(yī)療費用占比在經(jīng)歷“保持平穩(wěn)—快速上升”后，會有新的控費政策引入，醫(yī)療費用增長由激增期逐漸轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，從而新的政策階段得以形成。據(jù)此，可將第二次世界大戰(zhàn)后日本的醫(yī)療費用合理化政策史大致劃分為以下三個階段[7]。

圖1 日本醫(yī)療費用合理化政策的歷史階段

第一個階段是合理化政策準備階段(20世紀50年代至70年代)。第二次世界大戰(zhàn)后日本經(jīng)濟開始復(fù)蘇、騰飛。1961年，國民全覆蓋的健康保險制度正式實施，國民醫(yī)療費用增長加快。但由于同期經(jīng)濟增速較高，醫(yī)療費用占比相對穩(wěn)定。1961—1972年，醫(yī)保報銷范圍不斷擴大、醫(yī)保賠付比例提升、醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量不斷擴充。1973年，日本對70歲以上老年人實行免費醫(yī)療，這一年被稱為“福祉元年”[8]。然而，同年，石油危機爆發(fā)，日本經(jīng)濟從高速增長期(近兩位數(shù)增速)過渡到平穩(wěn)增長期(增速僅有4%左右)，老年人醫(yī)院和病床數(shù)量呈現(xiàn)過剩狀態(tài)，以老年人醫(yī)療費用為主的總體醫(yī)療費用激增。第一階段的醫(yī)療費用政策主要聚焦需求側(cè)，其主導(dǎo)權(quán)由日本醫(yī)師會和執(zhí)政黨掌握。雖然醫(yī)療費用不合理問題已有所顯露，但只體現(xiàn)在部分保險類型的赤字問題中，如政管健保(現(xiàn)在的協(xié)會醫(yī)保)、國民醫(yī)保等(2)目前，日本國民全覆蓋公共醫(yī)療保險制度由3種保險類型組成，分別是覆蓋75歲以上老人的高齡醫(yī)保，覆蓋正式雇員的雇員醫(yī)保，以及覆蓋非正規(guī)雇員、自我雇傭者、老年人及其他人群的國民醫(yī)保。其中，雇員醫(yī)保又被細分為覆蓋公務(wù)員的共濟醫(yī)保，覆蓋大型企業(yè)雇員的組合醫(yī)保，以及覆蓋中小企業(yè)雇員的協(xié)會醫(yī)保。。

第二個階段是合理化政策探索階段(20世紀80年代至21世紀初)。受世界范圍內(nèi)重建社會保障理念的影響(3)受20世紀70年代以來全球石油危機爆發(fā)帶來的嚴重經(jīng)濟滯脹影響，福利國家財政不堪重負，包括撒切爾政府、里根政府在內(nèi)的主要西方國家政府開始改革社會保障制度，削減福利開支，降低社會福利水平。，日本根據(jù)1981年第二次臨時行政調(diào)查會(4)為適應(yīng)經(jīng)濟社會形勢變化，調(diào)查審議行政管理改善事項，日本于1961年設(shè)置臨時行政調(diào)查會，其委員須經(jīng)兩院同意，由內(nèi)閣總理大臣任命。第二次臨時行政調(diào)查會于1981年召開，為達成鈴木善幸內(nèi)閣提出的“非增稅財政”目標，開展了關(guān)于國有企業(yè)民營化、消解3K(米價、國有鐵路、健康保險)赤字等方面的審議。的資政意見，調(diào)整了全國醫(yī)療費用的國民負擔(dān)比例(5)例如，在1927年日本實施公共醫(yī)保制度時，雇員醫(yī)保的被保險人無須自付。1943年開始，制度要求被保險人實行定額自付。1984年被保險人需要按固定費率負擔(dān)10%，1997年需負擔(dān)20%，2003年至今需負擔(dān)30%。，并接連實施醫(yī)療法修訂、地區(qū)醫(yī)療計劃制定、病床總量控制、醫(yī)學(xué)院招生名額削減等措施。此后，日本進入泡沫經(jīng)濟時期，醫(yī)療費用占比趨于穩(wěn)定。1991年，泡沫經(jīng)濟崩潰，日本經(jīng)濟開始從平穩(wěn)增長期向低速增長期過渡。此時，醫(yī)療費用沒有停止增長，加之因政權(quán)不穩(wěn)定，政府未能實施有力連貫的醫(yī)療費用控制政策，日本的醫(yī)療費用占比急劇上升，此情形與70年代末期極為相似。與第一階段需求側(cè)導(dǎo)向相比，第二階段的醫(yī)療費用政策采取了統(tǒng)籌預(yù)防、需求、供給的策略，且行政部門(厚生省)開始掌握主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)療費用膨脹得到一定程度抑制。然而，在經(jīng)濟陷入低迷后，醫(yī)療費用不合理問題呈現(xiàn)擴大化傾向。

第三個階段是合理化政策成形階段(21世紀初至今)。小泉內(nèi)閣在內(nèi)閣府經(jīng)濟財政咨詢會議意見基礎(chǔ)上，采取了削減診療報酬(6)診療報酬是指結(jié)合醫(yī)療保險機構(gòu)等的診療行為和服務(wù)的點數(shù)評價結(jié)果，醫(yī)療保險基金按照特定換算比例支付的報酬。在公共醫(yī)療保險適用范圍內(nèi)的診療行為和服務(wù)擁有各自對應(yīng)的點數(shù)，1點數(shù)的單價為10日元，某項診療行為的報酬則等于單價乘以其在《診療報酬點數(shù)表》中對應(yīng)的點數(shù)。、實施藥價制度改革、推動制定地區(qū)醫(yī)療構(gòu)想等強有力的舉措。僅從延續(xù)至今的藥價制度改革可以看出，作為醫(yī)療費用政策的指導(dǎo)性意見，歷次經(jīng)濟財政咨詢會議提出的“骨太方針”(經(jīng)濟財政管理改革基本方針)(7)這一基本方針由經(jīng)濟財政咨詢會議決定，其具體執(zhí)行策略由行政部門制定。2001年，時任財務(wù)大臣宮澤喜一將咨詢會議的結(jié)論比作“骨太”(含有骨骼和主軸的隱喻)，由此該方針被稱為“骨太方針”。對厚生勞動省的政策議程仍具有較強的影響力。在開展醫(yī)療制度改革后，2008年，日本制定并實施了第一期醫(yī)療費用合理化計劃，設(shè)定了特定健康檢查實施率和平均住院天數(shù)的目標值。與過去兩個階段相比，第三階段導(dǎo)入了專項規(guī)劃和目標管理制度，政策實質(zhì)主導(dǎo)權(quán)上升至首相官邸(8)這里的“首相官邸”并不是指具體的建筑物、地點，而是指以首相及其直屬機構(gòu)為代表的權(quán)力中樞，它包括首相、內(nèi)閣主要成員、執(zhí)政黨最高層以及首相輔佐機構(gòu)(如內(nèi)閣官房、內(nèi)閣府)等。[9]，醫(yī)療費用不合理問題與政府累積財政赤字問題緊密關(guān)聯(lián)。

三、日本醫(yī)療費用合理化計劃的實踐過程

為執(zhí)行上位法——《老年人醫(yī)療保障法》(《高齢者の醫(yī)療の確保に関する法律》)(9)日本于1982年8月出臺該法，于2006年、2008年對其進行修訂，旨在通過保障老年人的適當(dāng)醫(yī)療和保健服務(wù)、調(diào)整醫(yī)保費用負擔(dān)等，增進老年人的健康福利。的要求，第一期(2008—2012年)、第二期(2013—2017年)、第三期(2018—2023年)醫(yī)療費用合理化計劃旨在運用編制、實施、檢查、評估、改善的政策循環(huán)流程(如圖2所示)，制定國家在維護國民健康和促進醫(yī)療保健有效提供兩方面的目標及措施，有序推進國民醫(yī)療費用支出的全面規(guī)范化。

圖2 日本醫(yī)療費用合理化計劃的政策過程

(一)政策指標的設(shè)計與變更

為實現(xiàn)醫(yī)療費用在合理區(qū)間內(nèi)增長，日本計劃兼顧當(dāng)前與長遠，統(tǒng)籌實施了覆蓋人群全生命階段的控費策略。一方面，著眼長期的國民健康促進，從較早生命階段開始預(yù)防慢性病，減少國民前往醫(yī)院就診的需求，并進一步抑制重癥化和并發(fā)癥產(chǎn)生的可能性，減少潛在住院人數(shù)，從而降低門診治療率和住院治療率。另一方面，著眼中短期的醫(yī)療服務(wù)提供效率，對疾病急性期住院需要和慢性期住院需要分別施策。針對急性期住院，主要是推進醫(yī)療機構(gòu)的功能分化和交叉合作；針對慢性期住院，則主要將療養(yǎng)病床中主要需要長期護理的高齡住院患者的病床轉(zhuǎn)設(shè)為護理保險設(shè)施，以縮短住院時長、控制病床數(shù)量、節(jié)約醫(yī)療費用。

如表1所示，基于上述兩方面，第一期計劃設(shè)置的指標包括：與國民健康促進相關(guān)的特定健康檢查實施率、特定保健指導(dǎo)實施率(10)向參保人提供特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)是各保險機構(gòu)的法定義務(wù)。、代謝綜合征患者及高危人群的減少率，與促進醫(yī)療服務(wù)有效提供相關(guān)的平均住院天數(shù)、療養(yǎng)病床的數(shù)量。由于從療養(yǎng)病床向護理保險設(shè)施的轉(zhuǎn)換工作難以取得實際進展，第二期計劃不再對療養(yǎng)病床進行機械性削減，而是通過分化醫(yī)院職能和強化病床功能、推進家庭診療、地區(qū)護理等方式縮短醫(yī)療機構(gòu)的住院時間。此外，第二期計劃沒有改變特定健康檢查實施率、特定保健指導(dǎo)實施率的目標值，但提升了代謝綜合征適用人群及高危人群減少率、平均住院天數(shù)的目標值水平，增加了預(yù)防癌癥、循環(huán)器官疾病等慢性病的控?zé)煂Σ咧笜?未設(shè)定數(shù)值目標)，將療養(yǎng)病床數(shù)量替換為仿制藥使用比例。第三期計劃在國民健康促進方面新增了預(yù)防接種、慢性病重癥化預(yù)防以及支持保險機構(gòu)發(fā)展保健事業(yè)等定性指標，在醫(yī)療服務(wù)提供效率方面刪去了平均住院天數(shù)指標，新增推進醫(yī)藥品合理使用的指標。

綜合三期計劃的指標內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)如下變化：指標的絕對數(shù)量及其對應(yīng)目標水平穩(wěn)中有升；指標屬性方面，從過去嚴格以定量指標為主轉(zhuǎn)變?yōu)槎颗c定性指標相結(jié)合；管理對象方面，由側(cè)重醫(yī)療服務(wù)提供和硬件設(shè)施配備環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)重醫(yī)用藥物的使用和分配環(huán)節(jié)。

表1 日本醫(yī)療費用合理化計劃的指標體系

(二)政策實施的方向與內(nèi)容

1.國民健康促進：以開展特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)為重點

特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)旨在通過低成本的健康診斷、健康教育等二級預(yù)防手段，實現(xiàn)慢性病的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，從而減少因罹患慢性病而被迫前往醫(yī)療機構(gòu)就診甚至住院的可能性，其實施對象覆蓋全國40歲以上至75歲以下的醫(yī)療保險參保人。兩項措施的關(guān)聯(lián)在于：在完成特定健康檢查約1～2個月后，保險機構(gòu)會向參保人(或被扶養(yǎng)人)提供健康檢查結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果生成的生活習(xí)慣改善建議。此外，按照原先設(shè)定的篩選基準，如果個體被判定為代謝綜合征患者或高危人員，所在的醫(yī)療保險機構(gòu)還會定向為其推送關(guān)于參與后續(xù)特定保健指導(dǎo)的通知[10]。

在上述措施中，保險機構(gòu)負責(zé)制定健康數(shù)據(jù)計劃，存儲參保人群的健康診斷數(shù)據(jù)，并將這些數(shù)據(jù)運用到以下具體情形。一方面，開展面向個體的干預(yù)引導(dǎo)?；趨⒈Ｈ私】翟\斷數(shù)值的歷時變化，測量特定健康檢查指標的改善情況，驗證保健指導(dǎo)的實際效果(而非評價開展次數(shù)是否達標)。另外，掌握應(yīng)診未診或長期中斷就診、重復(fù)或頻繁就診、非高危但有健康風(fēng)險等人群的情況，通過訪問指導(dǎo)促使其及時與合理就診。另一方面，開展面向整體的評估示范。結(jié)合對數(shù)據(jù)和實踐案例的分析，重新評估并修訂特定健康檢查項目、特定保健指導(dǎo)標準，與此同時，由保險機構(gòu)協(xié)議會負責(zé)收集并公布在特定健康檢查實施率、參保人生活習(xí)慣改善率等指標上有顯著提高的示范案例，表彰成績突出的保險機構(gòu)。

為推動保險機構(gòu)配合醫(yī)療費用合理化計劃進程，實施高質(zhì)量健康檢查和保健指導(dǎo)，政府提供三個方面的支持。一是協(xié)作平臺組織支持。國家層面，成立以政府、保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)合作為主線，以發(fā)展健康促進事業(yè)為目標的日本健康會議[11]；地方層面，成立都道府縣保險機構(gòu)協(xié)議會，其負責(zé)支援成員單位開展保健業(yè)務(wù)、協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)政府和參保人、聯(lián)合開展醫(yī)療費用分析和評估等事務(wù)。二是事業(yè)人才經(jīng)費支持。對參與保健指導(dǎo)的基本人力資源(醫(yī)生、保健師和注冊營養(yǎng)師)進行培訓(xùn)，協(xié)助保險機構(gòu)培養(yǎng)能夠規(guī)劃、實施和評估保健業(yè)務(wù)的高層次人才，為實施健康檢查和保健指導(dǎo)提供財政補助。三是合同標準框架支持。為高效整合保健事業(yè)資源，方便更多參保人及被扶養(yǎng)人能夠在家附近或工作場所享受特定健康檢查服務(wù)，協(xié)助保險機構(gòu)簽訂“職域—地域”集體合同。

除健康檢查和保健指導(dǎo)外，合理化計劃中需要國家、都道府縣一并推進的健康促進工作還包括制定控制吸煙對策和預(yù)防接種對策。具體內(nèi)容包括：支援意愿戒煙者戒煙，預(yù)防未成年人吸煙和被動吸煙，宣傳普及吸煙和戒煙對健康的影響；推進預(yù)防接種科技研發(fā)，保障疫苗供應(yīng)，并通過執(zhí)行疫苗接種副作用報告制度，提高預(yù)防接種的有效性和安全性。

2.醫(yī)療服務(wù)效率提升：以優(yōu)化醫(yī)療設(shè)施配置和醫(yī)藥用品供給為重點

隨著日本醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)提供的選擇不斷豐富，如在住院病床方面，既有針對急性病患者的診療病床，也有相當(dāng)數(shù)量針對慢性病患者的療養(yǎng)病床。然而，醫(yī)療服務(wù)選項的多樣化并不必然帶來醫(yī)療服務(wù)耗費的高效率，非必要醫(yī)療設(shè)施(病床、機構(gòu))的過度擴張、過度區(qū)隔以及醫(yī)藥用品的過度消費均可拉低醫(yī)療服務(wù)效率，進而推高醫(yī)療費用。因此，日本計劃以各都道府縣政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)為主體，推進醫(yī)療設(shè)施合理配置和醫(yī)藥用品合理供給。

首先是醫(yī)療床位功能的轉(zhuǎn)換重組。醫(yī)療機構(gòu)通過將現(xiàn)有床位中醫(yī)療必要性較低的患者住院病床(療養(yǎng)病床)轉(zhuǎn)換為長期護理床位，平衡醫(yī)療保險和長期護理保險支出，提供符合患者狀況的適當(dāng)服務(wù)。為保障轉(zhuǎn)換的順利進行，利用醫(yī)療保險基金中的病床轉(zhuǎn)換專項資金等補貼轉(zhuǎn)換所需的整備費用，并面向經(jīng)營性醫(yī)療機構(gòu)進行年度所得稅特殊扣除，設(shè)立療養(yǎng)病床轉(zhuǎn)換支援基金，為因轉(zhuǎn)換而導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難的醫(yī)療機構(gòu)(集團)提供融資。另外，降低病床功能轉(zhuǎn)換門檻，放寬病床轉(zhuǎn)換需遵循的固定設(shè)施和硬件設(shè)備標準，創(chuàng)新設(shè)置過渡性療養(yǎng)病床類型，例如，由醫(yī)療保險基金資助設(shè)置長期護理準備病床和由長期護理保險資助設(shè)置漸進式療養(yǎng)病床。

其次是醫(yī)療機構(gòu)職能的協(xié)同聯(lián)結(jié)。在國家醫(yī)療計劃中，圍繞癌癥等5種疾病和急救醫(yī)療等5類項目，提出著眼于醫(yī)療功能分化的協(xié)作體制和從發(fā)病到住院、再到回歸社區(qū)(家庭)的無縫醫(yī)療服務(wù)模式。一方面，都道府縣制定了作為醫(yī)療計劃延伸的地區(qū)醫(yī)療構(gòu)想，其規(guī)劃內(nèi)容包括本地區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療服務(wù)未來的需求量、醫(yī)藥機構(gòu)合理設(shè)置數(shù)目。另一方面，推進居家醫(yī)療和社區(qū)護理，完善社區(qū)護理服務(wù)設(shè)施，推廣適老化住宅，構(gòu)建地區(qū)綜合護理體系，使老年患者盡可能在熟悉的社區(qū)繼續(xù)生活，在提高生活質(zhì)量的同時縮短總住院時長，進而節(jié)省醫(yī)療費用。

再次是醫(yī)用藥物耗費的調(diào)整優(yōu)化。為使醫(yī)務(wù)人員和患者放心使用仿制藥，在都道府縣層面，通過醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、政府部門等參與的促進仿制藥使用協(xié)議會，向廣大醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保機構(gòu)、參保人推送鼓勵使用仿制藥的宣傳材料，如通知參保人自費負擔(dān)仿制藥和原研藥的差額。此外，推進醫(yī)藥品合理使用，通過保險機構(gòu)協(xié)議會支持保險機構(gòu)與藥劑師、處方醫(yī)生等展開合作，依托點數(shù)檢查，對參保人用藥進行橫向品類和縱向時間次數(shù)核驗，糾正重復(fù)過度用(供)藥，對于已接受多種藥品治療的參保人，獲知其服藥狀況，及時發(fā)現(xiàn)不合理的聯(lián)合用藥。

(三)政策評估的過程與用途

日本按醫(yī)療機構(gòu)所在地、居民所在地、保險機構(gòu)所在地三類口徑對全國醫(yī)療費用進行統(tǒng)計。為從根本上把握計劃最終目標的達成進度，國家與地方需定期評估醫(yī)療費用的當(dāng)前值、主要構(gòu)成、增長情況、變動原因，比較計劃期末值的起點預(yù)測值和終點實際值。首先是獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。各都道府縣負責(zé)從國家提供的來源中(11)推算都道府縣醫(yī)療費用所使用的數(shù)據(jù)來源包括但不限于：患者統(tǒng)計、國民醫(yī)療費、醫(yī)院報告(厚生勞動省政策統(tǒng)括官提供)；醫(yī)療費動向、后期高齡者醫(yī)療事業(yè)年報、國民健康保險事業(yè)年報、健康保險·船員保險事業(yè)年報(厚生勞動省保險局提供)；各都道府縣未來估算人口(國立社會保障·人口問題研究所提供)；人口普查、估算人口(總務(wù)省統(tǒng)計局提供)。，提取本地區(qū)按性別、年齡及疾病分類的就診件數(shù)或就診天數(shù)、主要疾病治療率、人均住院天數(shù)等現(xiàn)成數(shù)據(jù)。與此同時，自行收集匯總本地區(qū)所屬醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、病床數(shù)，以及按保險機構(gòu)所在地劃分的關(guān)于實施特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)的非現(xiàn)成數(shù)據(jù)。其次是分析使用數(shù)據(jù)。其流程包括：第一，計算都道府縣醫(yī)療費用基期值；第二，計算醫(yī)療費用合理化前都道府縣醫(yī)療費用的增長率；第三，估計合理化前都道府縣醫(yī)療費用的末期值；第四，估計各門類合理化舉措的單項貢獻值；第五，計算實施醫(yī)療費用合理化措施后的總貢獻值；第六，估計合理化后都道府縣醫(yī)療費用的末期值；第七，(本期計劃結(jié)束后)計算合理化后都道府縣醫(yī)療費用的末期值；第八，將本地區(qū)醫(yī)療費用與全國平均值及其他都道府縣的值進行比較，分析自身與醫(yī)療費用增長速度較低的都道府縣及附近都道府縣的差異及其產(chǎn)生的原因，總結(jié)政策成效。

計劃第一期和第二期時，都道府縣在計劃期第三年開展中期評估[12]，在計劃期末年的下一年度開展最終評估，向厚生勞動大臣報告并公布評估結(jié)果，厚生勞動省則在各都道府縣評估結(jié)果的基礎(chǔ)上進行全國整體性評估。然而，到計劃第三期時，厚生勞動省不再要求各都道府縣開展中期評估，而是將每年的內(nèi)部進度管理改為年度公開評估(不包括計劃期末年和最終評估年)。不過，無論是中期(年度)評估還是末期評估，均需進行以計劃舉措執(zhí)行情況為核心的進展評估和以細分目標實現(xiàn)情況為中心的實績評估，以進一步考察目標達成和措施執(zhí)行之間的因果關(guān)系，檢驗計劃真實成效。

一方面，評估結(jié)果可用于修訂本期計劃。中期(年度)評估結(jié)果側(cè)重于反映既定目標的可完成性及其對應(yīng)實現(xiàn)措施的合理性。若發(fā)現(xiàn)計劃中存在難以達成預(yù)期效果的指標，則要分析其主要原因，對實現(xiàn)此類目標已采取的措施進行審查，分別對計劃的目標值及其舉措進行更新和調(diào)整。另一方面，評估結(jié)果可用于制定下一期計劃。與中期(年度)評估結(jié)果不同，最終評估結(jié)果側(cè)重于反映目標框架設(shè)計的科學(xué)性，若上一期計劃中存在無法實現(xiàn)國民健康促進或醫(yī)療有效提供的目標，進而無法促進醫(yī)療費用合理化，則要在新一期計劃編制中考慮對原目標體系進行修改乃至大幅度更換(12)除上述兩者外，評估結(jié)果還被用于優(yōu)化合理化計劃外的相關(guān)醫(yī)療政策。例如，厚生勞動省在與都道府縣就各地診療報酬設(shè)定協(xié)議進行會商時，從各都道府縣間公平提供適當(dāng)醫(yī)療的原則出發(fā)，參考合理化計劃評估結(jié)果，實施診療報酬差異化給付，都道府縣可結(jié)合自身績效爭取政策傾斜。。

四、日本醫(yī)療費用合理化計劃的實效、經(jīng)驗與不足

(一)日本醫(yī)療費用合理化計劃的實效

本文以目前厚生勞動省公開的最新評估結(jié)果為例(見表2)，分析日本醫(yī)療費用合理化計劃的實效。第二期計劃制定時，假設(shè)在未推行醫(yī)療費用合理化計劃的情況下，以2012年度推測醫(yī)療費為基準，推測2017年度的醫(yī)療費約為47.0兆日元；反之，在進行醫(yī)療費用合理化相關(guān)措施后，推測2017年度的醫(yī)療費減至約45.96兆日元；第二期計劃結(jié)束時，2017年度的醫(yī)療費預(yù)期實績約為43.1兆日元，與第二期醫(yī)療費合理化計劃的差額約為2.86兆日元。即使在修正2012年度和2017年度的醫(yī)療費用，實際值與推算值的差距(2.23兆日元)仍然明顯，這表明第二期計劃控制醫(yī)療費用增長的效果已超出預(yù)估水平。

表2 最終評估：醫(yī)療費用推測值與實績的差異(第二期計劃) 單位：萬億日元

此外，合理化計劃的實效還反映在細分政策指標上。以過往三期計劃中設(shè)置的主要定量指標為例：2008—2020年，與國民健康促進相關(guān)的特定健康檢查實施率從38.9%提升至53.4%，特定保健指導(dǎo)實施率從7.7%提升至22.7%(13)不過，此結(jié)果與第一期計劃就已定下的目標(特定健康檢查實施率達到70%，特定保健指導(dǎo)實施率達到45%)仍存在20個百分點左右的差距。，代謝綜合征患者及高危人群減少率為10.9%，習(xí)慣性吸煙人群比例從21.8%降至16.7%，表明參與國民健康促進的人群比例不斷提升，健康促進舉措的實施效果不斷顯現(xiàn)；此外，與醫(yī)療服務(wù)效率提升相關(guān)的平均住院天數(shù)從33.8減少到28.3(已達成第二期計劃目標)，仿制藥使用占比從18.9%增加到82.1%，表明核心醫(yī)療資源負擔(dān)有進一步減輕的趨勢，醫(yī)藥品費用獲得進一步削減的空間。

(二)日本醫(yī)療費用合理化政策的經(jīng)驗

1.問題溯源：醫(yī)療費用不合理增長的要因

要獲得抑制醫(yī)療費用過度膨脹的理論依據(jù)，必須首先厘清醫(yī)療費用增長的主要來源構(gòu)成。根據(jù)厚生勞動省對2001—2017年日本醫(yī)療費用增長率的因素分解結(jié)果(如表3所示)可知：“人口增長”和“診療報酬調(diào)整”(14)所謂診療報酬修正，是指對醫(yī)療保險支付給醫(yī)療機構(gòu)的報酬進行重新調(diào)整，重新評估各診療行為的基準和點數(shù)。診療報酬原則上每兩年調(diào)整一次，藥費每年調(diào)整一次，由厚生勞動省公布調(diào)整方案。負向影響醫(yī)療費用增長率，是推動醫(yī)療費用下降的要因，因而國家人口數(shù)量增長并不必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的膨脹，并且，厚生勞動省對診療報酬的定期調(diào)整有利于減少國民醫(yī)療費用；“人口老齡化”“其他”(醫(yī)療技術(shù)進步、患者自費比例等)是促使醫(yī)療費用增長率上升的要因，人口結(jié)構(gòu)變化、高價值服務(wù)出現(xiàn)、患者自費比例擴大等很有可能通過正向影響眾多個體和家庭的醫(yī)療支出而推高國民醫(yī)療費用。

“人口老齡化”始終是合理化計劃的出發(fā)點和落腳點，其緣由在于：住院醫(yī)療費方面，家庭醫(yī)療供給缺口的存在使得老年人居家看護療養(yǎng)率低下，住院療養(yǎng)用病床數(shù)增加，進而導(dǎo)致人均住院醫(yī)療費用上漲；門診醫(yī)療費方面，中老年群體慢性病患者和高危人群規(guī)模擴大，使得慢性病門診就診數(shù)量增加，加之慢性病患者平均病程延長，門診醫(yī)療費用上漲[13]。綜上，人口老齡化背景下國民醫(yī)療費增長大部分來自老年人醫(yī)療費的增長。厚生勞動省預(yù)計，到2025年，老年人醫(yī)療費在國民醫(yī)療費中的占比還將繼續(xù)增加到50%左右[14]。

表3 日本國民醫(yī)療費用增長的主要因素分解(2001—2017年) 單位：%

在具備上述理論依據(jù)后，厚生勞動省從合理化計劃措施的各細分領(lǐng)域入手，編制如何削減中老年人醫(yī)療費用的“反向”預(yù)算。以第三期計劃為例，到2023年度，可提前預(yù)估的醫(yī)療費用合理化總額(可減少的總金額)達6000億日元，這一總額的具體構(gòu)成包括：若特定健康檢查實施率達到70%，特定保健指導(dǎo)實施率達到45%，可減少200億日元醫(yī)療費用；若仿制藥使用比例達到80%，可減少4000億日元醫(yī)療費用；若40歲以上糖尿病患者人均醫(yī)療費用與人均醫(yī)療費用的差額減半，可減少1000億日元醫(yī)療費用；若重復(fù)供藥者(涉及3個醫(yī)療機構(gòu)以上)和用藥過多者(65歲以上個體同病程用藥15種以上)減半，可減少600億日元醫(yī)療費用[15]。

2.組合施策：健康、醫(yī)療、醫(yī)保規(guī)(計)劃的協(xié)調(diào)推進

在日本，國家與地方政府并非孤立地制定與實施醫(yī)療費用合理化計劃，而是將其與健康促進規(guī)劃、醫(yī)療計劃、長期護理保險事業(yè)支援計劃、國民健康保險事業(yè)運營方針等組合推進[16]，體現(xiàn)出政策內(nèi)容的互通性和推進周期的協(xié)同性。

首先是與健康促進規(guī)劃相協(xié)調(diào)。各都道府縣實施的健康促進規(guī)劃(如“東京都健康促進21”)旨在提高國民健康預(yù)期壽命，縮小地區(qū)間和人群間的健康差距，其上位政策是日本健康國家戰(zhàn)略——“健康日本21”。規(guī)劃中與慢性病對策相關(guān)的目標以及配套措施，和合理化計劃中促進國民健康的目標及措施的內(nèi)容高度一致，例如同樣支持保險機構(gòu)實施特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)。

其次是與醫(yī)療計劃相協(xié)調(diào)。都道府縣為執(zhí)行國家醫(yī)療法，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療提供情況制定了醫(yī)療計劃(15)該計劃首次出臺于1985年，截至目前已進行到第8期。，主要目的是緩解醫(yī)療資源空間分布不均、推進轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療機構(gòu)合作。醫(yī)療計劃的實施重點——“5疾病6事業(yè)”(16)“5疾病6事業(yè)”分別指代癌癥、中風(fēng)、急性心肌梗死、糖尿病和精神疾病等5種疾病，以及緊急醫(yī)療、災(zāi)害醫(yī)療、偏遠地區(qū)醫(yī)療、圍產(chǎn)期醫(yī)療、兒童醫(yī)療以及新發(fā)傳染病醫(yī)療等6項事業(yè)。和家庭醫(yī)療，與合理化計劃中關(guān)于提供高效醫(yī)療服務(wù)的工作內(nèi)容相呼應(yīng)，例如兩個計劃共同支持醫(yī)療床位功能轉(zhuǎn)換。

再次是與長期護理保險事業(yè)支援計劃(17)該計劃首次出臺于2000年，截至目前已進行到第8期。相協(xié)調(diào)。該支援計劃中提到的關(guān)于長期護理保險設(shè)施建設(shè)等措施，大量反映在合理化計劃關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)職能分化與協(xié)同的舉措中。

最后是與國民健康保險運營方針相協(xié)調(diào)。2018年后，都道府縣成為運營國民醫(yī)保的責(zé)任主體，而合理化計劃的目標和措施內(nèi)容恰好為都道府縣制定運營方針提供了基本依循，有助于都道府縣及其下轄市町村完善保險基金管理舉措，減少運營財政風(fēng)險。

3.部門聯(lián)動：供方、需方、第三方的業(yè)務(wù)合作

面向作為需求方的地區(qū)居民(被保險人)，都道府縣分別與作為服務(wù)提供方的健康診斷·保健指導(dǎo)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及護理服務(wù)經(jīng)營者等，以及作為第三方的各保險機構(gòu)、保險機構(gòu)理事會、地區(qū)醫(yī)療審議會展開合作，實現(xiàn)信息共享，開展協(xié)作(如圖3所示)。具體舉措包括：在保險機構(gòu)制定特定健康檢查實施計劃時，都道府縣提供來自地方保健所的疾病信息；市町村發(fā)送癌癥檢查等數(shù)據(jù)，并向被保險人提供指南；健康診斷和保健指導(dǎo)機構(gòu)實施特定健康檢查等事業(yè)的人力資源培訓(xùn)；都道府縣通過保險機構(gòu)理事會，了解當(dāng)?shù)乇ｋU機構(gòu)運營情況，聽取參保企業(yè)需求；都道府縣國民健康保險主管科就保險機構(gòu)職能履行情況展開研究，比較分析上位保險機構(gòu)(18)上位保險機構(gòu)具體指特定健康檢查實施率保持在50%～80%以上的保險機構(gòu)。和其他保險機構(gòu)的措施差異，進而提出具有推廣價值的建議，以提高特定健康檢查、特定保健指導(dǎo)實施率。

圖3 日本醫(yī)療費用合理化計劃的地方協(xié)作

4.服務(wù)延伸：家庭和地區(qū)醫(yī)療能力的補充提升

除了從醫(yī)療機構(gòu)本身的運營入手控制醫(yī)療花費，都道府縣依托各地醫(yī)療計劃、長期護理保險事業(yè)支援計劃等，將原本中大型專業(yè)機構(gòu)的部分醫(yī)療或護理職能轉(zhuǎn)出并下放至個體所居住的社區(qū)、家庭，整合現(xiàn)有的地區(qū)(社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，并向市町村投放必要的醫(yī)療或護理服務(wù)資源，構(gòu)建地區(qū)全面護理系統(tǒng)。在優(yōu)化住院和門診醫(yī)療服務(wù)效率的同時，強化作為出院患者康復(fù)“下一站”的家庭和社區(qū)的醫(yī)療或護理，完善適應(yīng)出院患者各類狀態(tài)的可持續(xù)健康服務(wù)提供體制，盡可能維系出院患者在日常習(xí)慣居住社區(qū)、家庭的生活能力。

另外，合理化計劃所涉及的健康促進服務(wù)還能惠及家庭成員(醫(yī)保被扶養(yǎng)人)。例如，由保險機構(gòu)負責(zé)引導(dǎo)雇員醫(yī)保被扶養(yǎng)人參與特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)，通過同時實施多類健康檢查等提高被扶養(yǎng)人的參與便利度，增強被扶養(yǎng)人接受保健服務(wù)、提前干預(yù)自身健康隱患的意愿。

5.對象覆蓋：全人群全生命周期的預(yù)防保健

都道府縣不僅依照合理化計劃中已明確數(shù)值目標的合理化舉措，提高特定健康檢查實施率、仿制藥使用率等，還依托本地區(qū)健康促進規(guī)劃，推進貫穿居民生命全過程的疾病預(yù)防和健康管理[17]。一方面，開展針對勞動力人口的預(yù)防保健。通過開展健康檢查、飲食教育、親子活動等，協(xié)助青壯年家庭提升嬰幼兒的健康生活質(zhì)量；與飲食供應(yīng)企業(yè)合作，推廣健康飲食生活；完善勞動力人群保健和長期護理預(yù)防事業(yè)，對特定健康檢查參與者的生活習(xí)慣、檢查結(jié)果、醫(yī)療費用負擔(dān)等進行縱向調(diào)查分析，明確保健指導(dǎo)的基本方向、慢性病預(yù)防效果以及護理預(yù)防效果。另一方面、開展針對老年人口(退休人群)的預(yù)防保健。鼓勵老年人參與社會活動，保障老年人的就業(yè)、終身學(xué)習(xí)機會；支持與個體老年化階段相適應(yīng)的體育活動，幫助預(yù)防運動綜合征、骨質(zhì)疏松癥；維護牙齒和口腔健康，完善老年口腔護理體制，普及家庭牙科醫(yī)生和定期牙科檢查，預(yù)防吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等。

(三)日本醫(yī)療費用合理化政策的不足

1.費用增長歸因不夠精準

厚生勞動省之所以選擇公開按年齡、都道府縣、服務(wù)方式(住院或門診)劃分的醫(yī)療費用走勢，并將醫(yī)療費用不合理增長的要因歸于人口增長、人口老齡化、診療報酬修訂等方面，是因為這樣既可以較為清晰地展示醫(yī)療費用各細分層次的變動情況，又能結(jié)合社會人口發(fā)展形勢，降低國民理解并配合合理化計劃的難度。但這些分析很大程度上只表明了醫(yī)療費用增長的外在原因，沒能追溯至醫(yī)療費用膨脹的源頭[18]。有學(xué)者認為，促使醫(yī)療費用增加的關(guān)鍵因素既非人口老齡化，也不是診療報酬、病床數(shù)，而是醫(yī)生數(shù)量，即醫(yī)生增加才是醫(yī)療費用膨脹的基礎(chǔ)動力[19]。

2.新增指標缺乏設(shè)置指引

為了協(xié)同推進合理化計劃與健康促進規(guī)劃，厚生勞動省在第二期、第三期合理化計劃的基本方針中添加了“控制吸煙”“預(yù)防接種”“預(yù)防慢性病重癥化”等指標及相關(guān)舉措，指出不再由國家統(tǒng)一給出定量指標值，各都道府縣可參考國家政策，在結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H的基礎(chǔ)上各自設(shè)定目標。對此，經(jīng)濟界從合理化計劃頒布之初就提出了嚴厲批評意見，如日本經(jīng)濟團體聯(lián)合會在咨詢報告《關(guān)于社會保障制度改革方式的建議》中指出：“以控制醫(yī)療費用增長為目的的醫(yī)療費用合理化計劃機制實際上形同虛設(shè)，在制定第二期計劃時，都道府縣的目標幾乎是任意設(shè)定的[20]?！?/p>

3.地方政策落實的適應(yīng)性和創(chuàng)新性不足

有學(xué)者在匯總分析都道府縣公布的醫(yī)療費用合理化計劃文本后指出：大部分都道府縣制定的內(nèi)容與國家公布的基本方針和措施高度一致；與過去兩期計劃相比，部分都道府縣的第三期計劃措施幾乎沒有變化；人均醫(yī)療費用較高地區(qū)和較低地區(qū)的政策舉措雖略有區(qū)別，但總體上差異不大[21]。以上結(jié)果表明，除少部分地區(qū)外，多數(shù)都道府縣既沒能根據(jù)每期合理化計劃的實施效果適時調(diào)整計劃內(nèi)容，也未能在制定計劃時有效兼顧當(dāng)?shù)貙嶋H和國家要求，豐富創(chuàng)新現(xiàn)有合理化舉措，這也最終導(dǎo)致各地指標完成情況乏善可陳且均衡性不足。例如，雖然國家層面設(shè)立了“將各地人均醫(yī)療費用與全國平均水平差距減半”的指標，然而從過去多期合理化計劃的執(zhí)行實效來看，各地合理化舉措進展的差距難以進一步縮小，有不斷固化的趨勢。

4.存在“下有對策”的政策失靈風(fēng)險

有研究對計劃實施背景下的醫(yī)療費用變動進行了分析，認為合理化計劃很可能導(dǎo)致“人均醫(yī)療費用”的不合理增長[22]。人均醫(yī)療費用由三要素組成：人均件數(shù)(19)此處的件數(shù)是指參保人每個月報銷時提交的明細書(診療報酬明細書或配藥報酬明細書)的張數(shù)，1張為1件，“每件天數(shù)”中的“件”與此同義。、每件天數(shù)、每日醫(yī)療費用。其中，人均件數(shù)是間接反映參保人健康狀況的指標，如果人均件數(shù)增加，可以認為該參保人的健康狀況有惡化趨勢。合理化計劃中的縮短平均住院天數(shù)、調(diào)整診療報酬等合理化舉措有助于縮短每件天數(shù)，但從“目標—收入”假設(shè)出發(fā)，面對合理化計劃縮短每件天數(shù)的“上有政策”，醫(yī)療機構(gòu)為維持經(jīng)營穩(wěn)定，以及醫(yī)生群體為保證收入不減，將誘導(dǎo)患者增加醫(yī)療需求，此類“下游對策”的手段包括增加單次健康檢查數(shù)目、提升日均用藥投入密度、加大返院復(fù)診頻率等。由此造成人均件數(shù)、每日醫(yī)療費用增加，進而致使人均醫(yī)療費用的增加(20)據(jù)測算，2008—2013年，人均件數(shù)、每件天數(shù)、每日醫(yī)療費用對于國民醫(yī)保、協(xié)會醫(yī)保、共濟醫(yī)保、高齡醫(yī)保等四類醫(yī)保的醫(yī)療費用變動總和的效應(yīng)值分別為8562億日元、-15992億日元、45547億日元。。

五、日本醫(yī)療費用合理化政策對我國的啟示

在日本國民醫(yī)療費的財源構(gòu)成中，醫(yī)療保險費約占60%，剩下近40%為一般稅收和國債。隨著少子化、老齡化程度的加劇，日本現(xiàn)役勞動力群體的減少將導(dǎo)致社會稅費征收體量的萎縮，未來政府舉債支付壓力不斷加大，從而進一步危及醫(yī)療保險制度運行的可持續(xù)性。因此，日本著眼于醫(yī)療服務(wù)支出端，連續(xù)實施多期醫(yī)療費用合理化計劃，這對維護全民醫(yī)保而言至關(guān)重要。

與日本情況類似，過去數(shù)十年，我國在醫(yī)療市場“供強需弱”的基本格局下，通過建立起整合型基本醫(yī)療保險制度做強“需方”，以社會醫(yī)療保險進行第三方支付，從而實現(xiàn)服務(wù)提供與費用支付的分離[23]。然而，由于缺乏對醫(yī)療費用不合理增長的有效控制，我國不少地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)醫(yī)?；鹛潛p的現(xiàn)象。且近年來，受新冠肺炎疫情、經(jīng)濟下行壓力等因素影響，部分地區(qū)還面臨醫(yī)?；鸫┑椎娘L(fēng)險。為提前應(yīng)對日益加劇的老齡化[24]、緩解醫(yī)療費用支付壓力，除了強化醫(yī)保基金監(jiān)管等執(zhí)法性手段，我國還應(yīng)把推進醫(yī)療(衛(wèi)生)費用合理化作為“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要落腳點，推出醫(yī)療衛(wèi)生費用合理化系列政策(簡稱“合理化政策”)勢在必行。

首先，探明關(guān)鍵因素，編制合理化政策目標體系。日本政府提倡的醫(yī)療費用合理化既非反對增加衛(wèi)生投入、單純地控制醫(yī)療費用增長率，也非一味地鼓勵醫(yī)保支出擴張、可保盡保，而是以國民基本生命健康需求為立足點，確定醫(yī)療保障的費用投入優(yōu)先次序，保留必要投入，削減不合理支出，以減少醫(yī)療服務(wù)過度提供和不必要就醫(yī)行為。然而，影響醫(yī)療費用增長的因素不勝枚舉、錯綜復(fù)雜。我國可參考日本經(jīng)驗，開展國家級實證研究，分析并選取最為顯著且可操作化的因素，按照國民健康促進與醫(yī)療服務(wù)效率提升并行的思路建構(gòu)合理化政策指標框架，特別是在當(dāng)前常態(tài)化疫情防控背景下，將防疫相關(guān)公共衛(wèi)生支出事項納入合理化政策的關(guān)注范圍。

其次，推進機構(gòu)聯(lián)動，形成合理化政策溝通機制。日本三期合理化計劃實施過程中，醫(yī)療服務(wù)供給方(醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、保健所)、需求方(參保企業(yè)、居民)、第三方(保險機構(gòu)、保險主管科)的信息溝通與經(jīng)驗共享機制不斷走向成熟，三方有效聯(lián)動事實上促成了以共同降低醫(yī)療運營(給付)成本為目標的良性利益共同體。不過，在我國過去的醫(yī)療衛(wèi)生控費實踐(例如付費方式改革、價格談判、指標管理、基金監(jiān)管等)中，醫(yī)保部門“獨木難支”的局面仍未發(fā)生根本性改變。對此，應(yīng)以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成為契機，加強對醫(yī)保大數(shù)據(jù)中居民醫(yī)療行為記錄及相關(guān)費用數(shù)據(jù)的匯集和分析，逐步實現(xiàn)“縱向”四級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間，以及“橫向”醫(yī)保和其他政府部門(如衛(wèi)健、人社、民政、稅務(wù)部門)、社會機構(gòu)(如醫(yī)療機構(gòu)、藥店)之間的信息互聯(lián)互通和有序共享[25]。

再次，實現(xiàn)內(nèi)容匹配，構(gòu)建合理化政策協(xié)同體制。結(jié)合醫(yī)療費用不合理增長的主要因素，日本合理化計劃在制定過程中充分融合了健康促進規(guī)劃、醫(yī)療計劃、長期護理保險事業(yè)支援計劃等政策的目標舉措，使合理化計劃不再是“另起爐灶”的邊緣政策，而是成為領(lǐng)銜多種政策，規(guī)劃干預(yù)醫(yī)療費用問題的中心方案。我國也可參考相關(guān)做法，在合理化政策中納入保健預(yù)防、康復(fù)護理等方面內(nèi)容，通過聯(lián)合健康促進、家庭(地區(qū))醫(yī)療等方面的政策，在醫(yī)療服務(wù)鏈首端和末端疏解費用負擔(dān)壓力，降低醫(yī)療運行成本。一方面，深入開展健康中國行動，提高民眾生活質(zhì)量，延長人均健康預(yù)期壽命；另一方面，樹立以家庭為中心的全人群全生命周期健康理念，整合基層醫(yī)療、養(yǎng)老資源，加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家醫(yī)療服務(wù)。

最后，整合監(jiān)測口徑，完善合理化政策評估機制。日本合理化計劃屬于漸進式執(zhí)行計劃，而非一以貫之的指導(dǎo)性文件，具體采用了中期評估與最終評估、過程評估與結(jié)果評估相結(jié)合的方案，形成“指標監(jiān)測—過程管理—效果評估—調(diào)整優(yōu)化”閉環(huán)。相比之下，我國對醫(yī)療費用的政策控制大多只實現(xiàn)了“指標監(jiān)測—過程管理”環(huán)節(jié)，且因為政策各自分立、互不隸屬，類似或相同指標被重復(fù)考核、多頭考核的情況屢見不鮮，相關(guān)部門缺乏對結(jié)果的分析以及對原有舉措的調(diào)整，導(dǎo)致了“局部有序、整體失序”的現(xiàn)象發(fā)生。對此，在政策設(shè)計層面，應(yīng)形式上嚴格劃定政策周期(如采取五年規(guī)劃形式)，按階段推進醫(yī)療費用合理化，內(nèi)容上整合目前分散的指標管理渠道，統(tǒng)籌評估醫(yī)療服務(wù)價格改革、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、支付方式改革等現(xiàn)行政策對醫(yī)療費用變動的真實影響；在信息公開層面，應(yīng)嚴格落實按地區(qū)、按醫(yī)療機構(gòu)劃分的醫(yī)療費用及其主要過程指標的公開和排序；在結(jié)果運用層面，除了根據(jù)指標完成情況制定下一期計劃外，還要結(jié)合實施效果對支付方式改革等協(xié)同政策進行修訂和調(diào)整。