盆腔臟器脫垂手術治療后復發(fā)危險因素的系統(tǒng)評價

李曉文，林雪艷，李青，范明喆，趙瑞瑞，田永杰

1 山東大學齊魯醫(yī)學院，濟南 250021；2 山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種常見的女性盆底疾病，指陰道前后壁、頂端脫垂導致的女性膀胱、子宮、腸管等一系列臟器下移。POP常伴有大小便改變、性功能障礙，嚴重影響患者生活質量［1］。目前POP 的治療并無統(tǒng)一標準，臨床常根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)驗等綜合決定。相較于保守治療，手術治療能夠再短時間內改善POP 的癥狀、恢復正常盆腔解剖結構，但手術治療后患者常再次出現(xiàn)POP［2-3］。在選擇治療方式前，充分評估手術治療后復發(fā)的危險因素，識別手術治療后復發(fā)的高?；颊撸欣谔岣咧委熜Ч?，改善患者生活質量。目前國內外關于POP 手術治療后復發(fā)的影響因素相關報道納入的樣本量均較小，且對于手術治療后復發(fā)影響因素的探討不夠深入。為此，我們基于相關數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)系統(tǒng)評價POP 手術治療后復發(fā)危險因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫進行檢索，搜集國內外POP 復發(fā)相關的病例對照研究及隊列研究，檢索時限均為2000 年至2021 年。以“盆腔器官脫垂”、“盆底功能障礙性疾病”、“復發(fā)”為中文檢索詞，以“Pelvic Organ Prolapse”、“Recurrence”為英文檢索詞，采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。納入標準：①關于“POP復發(fā)的危險因素”的研究，研究類型包括隊列研究及病例對照研究，語言限定為中文或者英文；②研究對象為各醫(yī)療機構收治的接受手術治療的POP 患者；③隨訪資料詳細、可靠，定義明確，提供可轉換成比值比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidenceinterval，CI）的基礎數(shù)據(jù)；④POP 手術治療后復發(fā)：POP 手術后，盆腔器官脫垂最低點再次達到、超過處女膜緣或POP-Q≥Ⅱ期。排除標準：①綜述類文獻、會議摘要、個案報道或重復發(fā)表的文獻、研究等；②非臨床研究；③基礎數(shù)據(jù)不完整或不能轉換為OR 值、95%CI；④針對某一特定材料、器械效果的研究。

1.2 文獻篩選及數(shù)據(jù)處理 由2 位研究人員獨立篩選符合納入、排除標準的文獻，提取文獻數(shù)據(jù)，并進行交叉核對。如意見不一致，通過小組討論取得共識或由第3 位研究人員判斷。提取的數(shù)據(jù)包括：研究的基本特征、復發(fā)的定義；受試者的臨床數(shù)據(jù)、危險因素及用于計算的數(shù)據(jù)，將評估次數(shù)≥2 次的因素納入危險因素分析。采用Newcastle-Ottawa（NOS）質量評估系統(tǒng)對納入研究進行質量評價。

采用Review manager 5.4 軟件進行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)分析以各危險因素的合并效應量OR值作為效應指標，并以95%CI表示，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。各研究之間采用Cochran’S Q 檢驗及I2檢驗進行異質性檢驗：當I2>50%或P<0.1時視為異質性顯著，采用隨機效應模型，若存在明顯的異質性來源，則將該研究剔除后再進行分析；反之則采用固定效應模型。當合并效應量OR值>1 且P<0.05 時，說明該因素能夠增加POP 手術治療后復發(fā)的風險；OR值<1 且P<0.05 時，說明該因素為POP 手術治療后復發(fā)的保護因素；若P≥0.05，則該因素對POP 手術后的復發(fā)無明顯影響。當某一因素所納入的研究數(shù)量≥10，則采用Egger’s檢驗驗證發(fā)表偏倚。

2 結果

初步篩選獲得文獻6 678 篇，根據(jù)納入排除標準，逐層篩選，最終共納入文獻28篇［4-31］。28篇文獻包括病例對照研究1篇，隊列研究27篇，涉及國內外POP手術治療患者5 661例，其中復發(fā)患者1 304例。根據(jù)NOS 量表對納入的文獻質量進行評分，得分6～8 分。最終納入因素包括年齡、體質量指數(shù)（body max index，BMI）、絕經(jīng)、絕經(jīng)后激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）、便秘、糖尿病、高血壓、既往POP 手術、既往子宮切除術史、剖宮產(chǎn)術史、吸煙、POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、肛提肌力、生殖器裂孔大小、手術方式（子宮切除術、前壁修補術、后壁修補術及尿失禁手術）等。

能夠增加POP 手術治療后復發(fā)風險的因素包括既往POP 手術史、剖宮產(chǎn)史、術前盆腔器官脫垂分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫及較大的生殖器裂孔（OR分別為1.50，2.22，1.92，2.45；95%CI：1.05～2.14，1.43～3.43，1.57～2.36，1.53～2.68，1.77～3.39，P均<0.05），盆腔器官脫垂手術治療后復發(fā)的保護因素是陰道后壁修補術（OR= 0.74，95%CI：0.56～0.98，P<0.05）。盆腔器官脫垂手術治療后復發(fā)與患者年齡、超重、肥胖、絕經(jīng)、HRT、便秘、糖尿病、高血壓、子宮切除史、吸煙、子宮切除術、陰道前壁修補術及尿失禁手術等因素無關（OR分別為1.28、1.04、1.28、1.34、1.06、0.78、1.17、1.17、0.93、1.32、0.92、0.79、0.78；95%CI：0.70～2.34，0.76～1.40，0.99～1.65，0.90～1.98，0.78～1.43，0.58～1.04，0.79～1.73，0.71～1.93，0.74～1.17，0.98～1.79，0.71～1.20，0.55～1.14，0.56～1.07；P均>0.05）。

對納入文獻總數(shù)≥10 的危險因素進行發(fā)表偏倚的評價。對“絕經(jīng)狀態(tài)”、“既往POP 手術史”、“術前POP- Q Ⅲ～Ⅳ期”進行Egger’s 檢驗，P值分別為0.186、0.676、0.209，說明本研究不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

POP 是多種因素共同作用導致的疾病，國內外已進行了充足的研究以探討其發(fā)病機制，肥胖、分娩、年齡等因素在其發(fā)病過程中作用顯著，為POP疾病的預防提供了理論依據(jù)。然而目前對POP 疾病手術后復發(fā)原因的探索仍不足。本文中通過對國內外文獻的識別、篩選、分析，對年齡、BMI、絕經(jīng)、既往史、行為、術前查體、手術方式等因素進行分析，共納入5 661 例患者，其中1 304 例患者于手術治療后隨訪過程中復發(fā)。

POP 具有復發(fā)率高、再手術率高等特點，再手術人群是POP 患者的重要組成部分，故而本文將既往POP 手術史作為一項可能的危險因素納入Meta分析中。本研究結果發(fā)現(xiàn)，存在既往POP 手術史的患者復發(fā)率高。CHOU 等［6］發(fā)現(xiàn)再次POP 手術的患者復發(fā)的幾率明顯高于首次手術的患者；QATAW‐NEH 等［18］的研究中，既往陰道修補術是POP 復發(fā)的獨立預測因素。對于再次POP 手術的患者，其解剖結構較對照組的患者更為復雜，解剖復位更加困難，手術難度提升；同時由于前次手術的瘢痕組織影響手術區(qū)域的血運，再次手術的患者更易發(fā)生切口愈合不良［6］，不利于患者手術治療后解剖功能的恢復。

一項薈萃分析［32］研究表明，與經(jīng)陰分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩對于分娩后盆底器官脫垂的發(fā)生是保護因素。然而，本研究卻發(fā)現(xiàn)，存在既往剖宮產(chǎn)術史的POP患者的方法幾率更高。剖宮產(chǎn)分娩的患者雖然得以避免了胎兒通過陰道這一過程對盆底組織的急性損傷，但妊娠的過程中，盆底筋膜逐漸松弛、力量逐漸減弱，盆底結締組織的性能也已然發(fā)生改變［33-34］。其次，剖宮產(chǎn)分娩史可能會增加其后的POP 手術的難度，這同樣有可能造成復發(fā)風險的增加。另外，妊娠、分娩等是POP 的重要影響因素，但本文受納入文獻數(shù)量限制，并未對剖宮產(chǎn)術以外的分娩行為進行分析，因此其在POP 手術治療后復發(fā)中所起的作用仍需進一步探究。

年齡、BMI、分娩經(jīng)歷、病史、個人習慣等因素在以往的研究中往往作為原發(fā)性脫垂的危險因素的被納入，而術前查體的相關指標卻僅在關于POP復發(fā)的研究中得到探討，這是由于二者研究人群來源的不同——本研究納入對象均為原發(fā)性或繼發(fā)性脫垂患者。術前查體是用于衡量POP 患者病情嚴重程度的方式，也是預測POP 手術治療后復發(fā)的重要一環(huán)。本研究中，術前POP 分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、較大的生殖道裂孔均與更高的復發(fā)率有關。肛提肌撕脫及生殖器裂孔反映出患者盆底功能喪失的嚴重程度，當患者存在肛提肌撕脫、更大的生殖器裂孔時，同時術前分期更高［35］，治療后復發(fā)的風險也將遠高于術前查體指標更好的患者。LAU‐REN SIFF 等［36］研究發(fā)現(xiàn)，手術治療后即刻GH 與術后復發(fā)相關，這表明對于盆底功能喪失更嚴重的患者，應當在術中盡量恢復其解剖結構和功能，以期獲得更好的預后。

在本研究中，同時行陰道后壁修補術的患者術后復發(fā)的幾率較低，這是POP 術后復發(fā)唯一的保護因素。無論術前生殖器裂孔大小、手術方式，都應當考慮同時進行陰道后壁修補術［5，37］。另有研究［38］發(fā)現(xiàn)，部分患者在陰道后壁修補術后出現(xiàn)腸道癥狀、術后新發(fā)性功能障礙及排便功能障礙。因此對于部分患者應當選擇性地進行腸道檢查，以利于醫(yī)師更好地在術后復發(fā)及新發(fā)癥狀的潛在風險之間權衡。

綜上所述，既往POP 手術史、剖宮產(chǎn)術史、術前POP分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脫、較大的生殖道裂孔是POP 手術治療后復發(fā)的危險因素，陰道后壁修補術是POP手術治療后復發(fā)的保護因素。但本研究仍存在一定的局限性：納入的原始研究以回顧性隊列研究為主，缺少高質量的隨機對照研究；部分因素的相關研究數(shù)目有限，不能得到充分的討論；部分數(shù)據(jù)為通過原始數(shù)據(jù)計算所得，未能排除混雜因素的影響；同時由于各研究之間存在較大差異，醫(yī)師經(jīng)驗、手術方式、復發(fā)的定義等不盡相同，使結論的可靠性降低。今后需進一步開展多中心、大樣本、高質量的研究。