相關(guān)因素對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Bernese髖臼周圍截骨術(shù)治療效果的影響研究進(jìn)展

石志偉，顧言閣，靳文舒，趙璋，李樹(shù)鋒，閆新峰，

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院骨外科；3 山東省風(fēng)濕免疫病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dyspla‐sia of the hip，DDH）是最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病之一，以股骨頭覆蓋不足和關(guān)節(jié)面上外側(cè)傾斜為主要特征。髖臼發(fā)育異常導(dǎo)致股骨頭與髖臼接觸面積減少，使得髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、髖臼邊緣超載，髖關(guān)節(jié)上外側(cè)周圍的接觸應(yīng)力增加，進(jìn)一步導(dǎo)致盂唇和軟骨損傷，最終進(jìn)展為繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎［1］。Bernese 髖臼周圍截骨術(shù)（Bernese periacetabular osteotomy，PAO）目前已成為臨床DDH 保髖治療的主要治療方法之一［2］。臨床中DDH 患者的影像學(xué)表現(xiàn)、髖臼形態(tài)等各不相同，PAO 手術(shù)無(wú)法將所有患者髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)參數(shù)矯正至正常范圍。PAO 手術(shù)效果的影響因素有很多，主要涉及患者影像學(xué)、形態(tài)學(xué)表現(xiàn)等，現(xiàn)將影像學(xué)因素（術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)參數(shù)）、一般資料以及手術(shù)并發(fā)癥等主要相關(guān)因素對(duì)PAO 手術(shù)效果的影響研究進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前DDH 患者髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)對(duì)PAO 治療效果的影響

影響PAO 治療效果的術(shù)前影像學(xué)參數(shù)主要有外側(cè)中心邊緣角（lateral center-edge angle，LCEA）、關(guān)節(jié)間隙寬度及骨性關(guān)節(jié)炎的Tonnis 分級(jí)、頭臼匹配度、非球形股骨頭、髖臼前傾角（acetabular ante‐version angle，AAA）、股骨頸前傾角、股骨頭超出指數(shù)（extrusion index，EI）、α 角、髖臼傾斜度（acetabu‐lar inclination，AI）。

1.1 術(shù)前LCEA 術(shù)后LCEA<22°是導(dǎo)致PAO 手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。術(shù)前LCEA 是與DDH 患者PAO 治療后LCEA<22°相關(guān)的唯一獨(dú)立因素，即提示術(shù)前LCEA 較小的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良更有可能發(fā)生矯正不足，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)前LCEA 越大，PAO 越有可能將LCEA 矯正至正常范圍，從而獲得較佳的手術(shù)效果。

1.2 術(shù)前關(guān)節(jié)間隙寬度及骨性關(guān)節(jié)炎的Tonnis 分級(jí) 髖關(guān)節(jié)炎Tonnis 分級(jí)≥2 級(jí)是PAO 手術(shù)失敗的確切危險(xiǎn)因素［3］。因此，目前臨床僅對(duì)Tonnis 分級(jí)≤1級(jí)的DDH患者行PAO手術(shù)治療。

另外，關(guān)節(jié)間隙寬度作為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)PAO 的手術(shù)效果自然也存在重要影響。WELLS 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，DDH 患者術(shù)前最小關(guān)節(jié)間隙寬度<2 mm或>5 mm與PAO 治療后髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期生存率呈負(fù)相關(guān)。因此術(shù)前Tonnis 分級(jí)≤1 級(jí)，關(guān)節(jié)間隙寬度在2～5 mm 的DDH 患者，預(yù)期會(huì)獲得較佳的手術(shù)效果。

1.3 術(shù)前頭臼匹配度 術(shù)前頭臼匹配度差是導(dǎo)致PAO 手術(shù)失敗與不良結(jié)局的重要因素。與術(shù)前頭臼匹配度優(yōu)或良的髖關(guān)節(jié)相比，術(shù)前頭臼匹配度一般或差的髖關(guān)節(jié)患者PAO 治療后效果失敗的幾率是前者的9倍［4］，即術(shù)前頭臼匹配度較好的患者可獲得更佳的手術(shù)效果。

1.4 非球形股骨頭 DDH 中典型的非球形股骨頭會(huì)增加繼發(fā)性凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroace‐tabular impingement，F(xiàn)AI）的風(fēng)險(xiǎn)，如果存在非球形股骨頭，糾正頭頸偏移量十分重要，可有效提高PAO 的保髖成功率［5］。非球形股骨頭可通過(guò)從股骨頭—頸交界處或髖臼邊緣剝離過(guò)多的骨軟骨組織來(lái)消除股骨頭—頸交界處對(duì)髖臼前緣的撞擊［5］。在不產(chǎn)生股骨頭偏移的情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)檢查潛在撞擊，對(duì)PAO 的保髖生存率沒(méi)有負(fù)面影響。非球形股骨頭的評(píng)估可以在術(shù)前通過(guò)傳統(tǒng)的X 線片、MRI進(jìn)行，必要時(shí)可在術(shù)中直接進(jìn)行關(guān)節(jié)切開(kāi)來(lái)評(píng)估及處理。

1.5 術(shù)前髖臼前傾角 術(shù)前髖臼前傾角<10°使PAO 術(shù)后轉(zhuǎn)至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3倍［6］，說(shuō)明術(shù)前髖臼前傾角過(guò)小或髖臼后傾是導(dǎo)致PAO 不良結(jié)局的因素。對(duì)于髖關(guān)節(jié)后部覆蓋正常、后壁征陰性的DDH 患者來(lái)說(shuō)，PAO 術(shù)中可進(jìn)行單純的髖關(guān)節(jié)邊緣修整，而對(duì)于髖臼后傾指數(shù)≥30%、后壁征和坐骨棘征陽(yáng)性的年輕DDH 患者，應(yīng)在PAO 術(shù)中進(jìn)行髖臼的重新定位。前傾髖臼周圍截骨術(shù)是矯正髖臼后傾的有效手術(shù)方式，恢復(fù)生理性股骨頭頸偏移和避免過(guò)度的髖臼前傾是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

1.6 術(shù)前股骨頸前傾角 DDH 患者股骨形態(tài)表現(xiàn)為股骨頸前傾角及頸干角增加、股骨頸縮短，這些股骨形態(tài)的異?？赡軙?huì)導(dǎo)致異常的關(guān)節(jié)應(yīng)力，導(dǎo)致隨后的下盂唇損傷和關(guān)節(jié)軟骨退化，從而加速繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)展［5］。在沒(méi)有髖臼后傾的發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)中，股骨頸前傾角與髖關(guān)節(jié)疼痛開(kāi)始的年齡呈負(fù)相關(guān)［6］。股骨頸前傾角>15°的髖關(guān)節(jié)有更大的可能性出現(xiàn)盂唇前部撕裂［7］。當(dāng)髖臼前傾角降低而股骨頸前傾角增加時(shí)，病態(tài)表現(xiàn)會(huì)得到加強(qiáng)，這意味著對(duì)于股骨頸前傾角較大的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，在對(duì)髖臼側(cè)進(jìn)行截骨矯形的同時(shí)，需要積極處理前傾過(guò)大的股骨，否則PAO 術(shù)后患者仍然無(wú)法獲得較好的手術(shù)效果［8］。股骨近端內(nèi)翻去旋轉(zhuǎn)截骨是處理股骨近端過(guò)度前傾的主要手術(shù)方式，目前主要的PAO 手術(shù)指征［9］為后部恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性（外展及外旋疼痛），并伴有頸干角>135°和（或）股骨頸前傾角>25°。

1.7 術(shù)前EI EI 是股骨頭未被髖臼覆蓋的百分比。在正常髖關(guān)節(jié)中，只有不到25%的股骨頭未被覆蓋，但髖臼發(fā)育不良患者的股骨頭裸露面積通常>25%，而在股骨頭半脫位或脫位的患者EI 值較大，術(shù)前高EI 值與DDH 患者PAO 手術(shù)后患者生存率呈負(fù)相關(guān)［10］。

1.8 術(shù)前α 角 術(shù)前α 角過(guò)大是PAO 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較差的預(yù)測(cè)因素之一，對(duì)術(shù)前α 角>50.5°的髖關(guān)節(jié)可切開(kāi)行頭頸交界處的骨軟骨成形術(shù)。α 角>50°即存在髖關(guān)節(jié)凸輪畸形，而凸輪畸形的出現(xiàn)與軟骨損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，表明關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的病理改變可能是PAO 預(yù)后不良的原因之一［11］。60%接受PAO 治療的DDH 患者接受髖關(guān)節(jié)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)存在軟骨損傷的，圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)鏡檢查可指導(dǎo)術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)病變的處理，術(shù)前α 角較大的DDH 患者PAO治療前必要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡檢查［12］。

1.9 術(shù)前AI 正常髖臼的傾斜度在0°～10°之間，AI>10°是DDH 患者常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)之一。AI>20°的患者中近60%出現(xiàn)盂唇肥大，AI<20°的DDH患者中約40%出現(xiàn)盂唇肥大［13］，這些數(shù)據(jù)表明髖臼傾斜度增加與盂唇肥大有關(guān)，而在盂唇肥大的情況下，唇部損傷發(fā)生的可能性更大?？煽紤]使用髖關(guān)節(jié)鏡和PAO 結(jié)合來(lái)更好地精確治療有癥狀患者的中央間隔部相關(guān)疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的同時(shí)治療能夠有效提高PAO的手術(shù)效果［12］。

2 術(shù)后DDH 患者髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)參數(shù)對(duì)PAO 治療效果的影響

影響PAO 治療效果的術(shù)后影像學(xué)參數(shù)主要有外側(cè)中心邊緣角、前方中心邊緣角（anterior centeredge angle，ACEA）、髖臼傾斜度、股骨頭超出指數(shù)、髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移程度、髖臼前傾角、關(guān)節(jié)間隙寬度、α角。

2.1 術(shù)后LCEA WELLS 等［8］對(duì)154 例PAO 術(shù)后DDH 患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAO術(shù)后LCEA>38°患者的髖關(guān)節(jié)，其手術(shù)失敗的概率是對(duì)照組的8 倍。PAO 術(shù)后DDH 患者LCEA<22°是導(dǎo)致PAO 手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們認(rèn)為，PAO 術(shù)后DDH 患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好的LCEA范圍為30°～38°，術(shù)后LCEA 值越接近這一范圍，越有可能獲得較為合理的股骨頭覆蓋度及良好的手術(shù)效果。

2.2 術(shù)后ACEA ACEA 的正常范圍在25°～40°。ACEA<20°的患者被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)前部覆蓋不足或發(fā)育不良，ACEA>40°的患者被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)過(guò)度覆蓋或鉗型撞擊。既往研究［10］認(rèn)為，PAO 術(shù)后ACEA 的正常范圍為18°～38°。由于骨盆傾斜、X線投影點(diǎn)以及確定準(zhǔn)確測(cè)量前緣的可變性，在假側(cè)位片上測(cè)量ACEA時(shí)會(huì)出現(xiàn)差異，ACEA的正常范圍仍存在較大爭(zhēng)議。PAO 術(shù)后的ACEA 值存在一個(gè)最佳范圍，因?yàn)檫^(guò)度或不足的前方覆蓋均是導(dǎo)致PAO 術(shù)后不良結(jié)局的因素。但目前為止，ACEA 的測(cè)量方法及最佳的矯正范圍仍未達(dá)成共識(shí)。

2.3 術(shù)后AI AI>20°是導(dǎo)致嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)病變的重要因素，而PAO 術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)病變與進(jìn)展為終末期退行性關(guān)節(jié)疾病相關(guān)。AI>10°、AI<0°的髖臼分別被認(rèn)為髖臼傾斜度增加和減少，AI增大的髖臼容易發(fā)生結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，而AI減小的髖臼存在鉗夾型髖臼撞擊的風(fēng)險(xiǎn)［14］。PAO術(shù)后的髖關(guān)節(jié)AI值在0°～10°之間可有效避免盂唇損傷、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、鉗夾型撞擊等問(wèn)題，能夠提高PAO的手術(shù)效果，提高髖關(guān)節(jié)的生存率。

2.4 術(shù)后EI 在正常髖關(guān)節(jié)中，只有不到25%的股骨頭未被覆蓋，但DDH 患者的股骨頭裸露面積通常>25%，而在股骨頭半脫位或脫位的患者數(shù)值要更高［10］。PAO 術(shù)后EI>20%的髖關(guān)節(jié)進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)更大，多數(shù)研究［10］認(rèn)為，PAO 術(shù)后DDH 患者EI<20%是較為理想的矯正結(jié)果。

2.5 髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移程度 PAO 術(shù)中向內(nèi)側(cè)平移髖關(guān)節(jié)中心可通過(guò)減小重力杠桿臂優(yōu)化髖關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)反作用力，提高髖關(guān)節(jié)的生存期［15］。JOHN 等［16］研究認(rèn)為，通過(guò)PAO 手術(shù)髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移可重復(fù)性較高，PAO 術(shù)中最佳的股骨頭內(nèi)側(cè)距髂坐骨線的距離為0～10 mm，可最大程度優(yōu)化髖關(guān)節(jié)功能。

2.6 術(shù)后髖臼前傾角 PAO 術(shù)后髖臼前傾過(guò)大和髖臼后傾均是PAO 手術(shù)失敗的預(yù)測(cè)因素［3］。研究［14］納入了466 例中國(guó)漢族健康成人的股骨頭中心層面的CT 平掃像，測(cè)量其髖臼前傾角，計(jì)算出髖臼前傾角平均值為18.79°。在髖臼外緣與前下緣連線的垂直平分線上測(cè)量出的從髖臼關(guān)節(jié)面到髖臼后壁邊緣距離與從髖臼關(guān)節(jié)面到髖臼前壁邊緣距離的比值可大致反映髖臼的前傾程度。但由于髖臼前傾角的測(cè)量方法尚未統(tǒng)一，且DDH 患者的髖臼形態(tài)差異較大，因此尚未有研究表明最佳的髖臼前傾角范圍以及合理的術(shù)中參考依據(jù)。

2.7 術(shù)后關(guān)節(jié)間隙寬度 PAO 術(shù)后最小關(guān)節(jié)間隙<3 mm是手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素［17］。關(guān)節(jié)間隙寬度是評(píng)價(jià)骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，術(shù)后的髖關(guān)節(jié)間隙寬度很大程度上受到術(shù)前髖關(guān)節(jié)的Tonnis分級(jí)及術(shù)前關(guān)節(jié)間隙寬度的影響。

2.8 術(shù)后α 角 在髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋狀態(tài)下，PAO可增加繼發(fā)性非球形股骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊和髂前下棘關(guān)節(jié)外撞擊的發(fā)生率，凸輪形態(tài)可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前部撞擊并限制內(nèi)旋活動(dòng)度。ALBERS 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，PAO 術(shù)后伴有FAI的殘留骨畸形患者與未發(fā)生撞擊的患者相比，髖關(guān)節(jié)的存活率降低。對(duì)于PAO 術(shù)前即存在非球形股骨頭或α>50°的凸輪畸形，應(yīng)當(dāng)考慮在PAO術(shù)中同時(shí)行頭頸交界處的骨軟骨成形術(shù)［12］。

3 年齡、體質(zhì)量指數(shù)對(duì)PAO治療效果的影響

3.1 年齡 年齡>30 歲是PAO 手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素［3］。高齡對(duì)是影響PAO 手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素，年齡<30歲DDH患者應(yīng)用PAO治療效果更佳。

3.2 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） BMI 較高是PAO 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。在多變量模型中，BMI 每增加一個(gè)單位，DDH 患者PAO 治療后發(fā)生并發(fā)癥的概率增加17%，其中被歸類為肥胖（BMI>30 kg/m2）的患者并發(fā)癥的發(fā)生率增加22.3%［18］。因此，PAO術(shù)前應(yīng)評(píng)估DDH患者的BMI，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 手術(shù)并發(fā)癥對(duì)PAO治療效果的影響

4.1 神經(jīng)損傷 研究［19］發(fā)現(xiàn)，1 760 例接受PAO 治療的DDH 患者中36 例（2.1%）出現(xiàn)坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷，其中約1/2 患者的神經(jīng)損傷完全恢復(fù)，股神經(jīng)損傷治療后預(yù)后良好，而坐骨神經(jīng)損傷的神經(jīng)恢復(fù)程度取決于損傷原因和嚴(yán)重程度。多數(shù)股神經(jīng)損傷會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失，非手術(shù)治療是首選的治療方法。PAO 治療后股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)損傷較為常見(jiàn)，但股外側(cè)皮神經(jīng)為純感覺(jué)神經(jīng)，閉孔神經(jīng)僅支配內(nèi)收肌，這兩種神經(jīng)損傷對(duì)DDH 患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及PAO手術(shù)遠(yuǎn)期療效影響不大。

4.2 骨不連 骨不連患者與截骨點(diǎn)完全愈合的DDH 患者改良Harris 評(píng)分及HOOS 評(píng)分無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［20］。如果術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示骨不連，應(yīng)避免不必要的臨床干預(yù)。高BMI、高齡以及嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良與術(shù)后6 個(gè)月一個(gè)或多個(gè)截骨點(diǎn)處的骨不連獨(dú)立相關(guān)，在老年、高BMI和嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良患者PAO 術(shù)中可使用局部植骨，以降低PAO術(shù)后骨不連的發(fā)生率。

4.3 截骨進(jìn)入關(guān)節(jié) 截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)是PAO 手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.7%［21］。髖臼周圍截骨術(shù)需要從四邊形表面向外截骨，而不直接觀察髖關(guān)節(jié)，因此有截骨進(jìn)入髖關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。坐骨截骨的解剖學(xué)指導(dǎo)點(diǎn)在髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端下方平均14 mm，避免截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)。

4.4 應(yīng)力性骨折 PAO 術(shù)后應(yīng)力性骨折的發(fā)生率在2%～3%，主要出現(xiàn)在恥骨下支或坐骨支［22］。應(yīng)力性骨折的唯一顯著預(yù)測(cè)因素是恥骨不連，骨不連患者發(fā)生應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的11.8 倍。與未發(fā)生應(yīng)力性骨折的患者相比，發(fā)生應(yīng)力性骨折患者的術(shù)后功能及疼痛情況如何尚未得到證實(shí)。

綜上所述，PAO 是臨床首選的成年DDH 治療方法。影響PAO 手術(shù)效果的因素主要有術(shù)前影像學(xué)參數(shù)、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥等。術(shù)前LCEA<22°、Tonnis 分級(jí)≥2 級(jí)、關(guān)節(jié)間隙寬度<2 mm 或>5 mm、頭臼匹配度差、非球形股骨頭、髖臼前傾角<10°、股骨頸前傾角>15°、EI>25%、α 角>50°、AI>20°以及年齡>30 歲、BMI>30 kg/m2等因素是導(dǎo)致手術(shù)效果較差的危險(xiǎn)因素。術(shù)后LCEA 矯正范圍在30°～38°、ACEA 矯正范圍為18°～38°、AI 值在0°～10°、EI<20%、股骨頭內(nèi)側(cè)距髂坐骨線的距離矯正至0～10 mm 以及關(guān)節(jié)間隙寬度在3-5mm 之內(nèi)有可能取得較好的手術(shù)效果。而神經(jīng)損傷、骨不連、截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)及應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥會(huì)影響最終手術(shù)的效果。