100 例血清人類免疫缺陷病毒抗體陰性的男男性行為者肛門人乳頭瘤病毒感染情況分析

梁銀迎，王娜，鄧晗，宋雅欣，陳土地，侯淑萍

1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚性病科，天津 300000；2 山東省蘭陵縣婦幼保健院檢驗(yàn)科

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一種雙鏈DNA 病毒，是最常見的性傳播疾病病原體［1］。HPV 感染與宮頸癌、肛門癌、陰莖癌、陰道癌、口腔癌和咽癌等多種癌癥有關(guān)［2］。目前臨床已發(fā)現(xiàn)200 多種HPV 型別，并將已確定的40 余種黏膜特異性HPV 分為低危（low risk-HPV，LR-HPV）和高危（high-risk HPV，HR-HPV）HPV 型別［3］，其中可誘發(fā)癌癥的為HR-HPV，其他為LR-HPV。致癌HPV 基因型可導(dǎo)致99.7%的宮頸癌病例、80%以上的肛門癌病例和約50%的陰莖癌病例［4］。男男性行為（Men who have sex with men，MSM）人群是一個(gè)特殊的男性群體，也是肛門人類乳頭瘤病毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）［5］和梅毒［6］的高危人群。MSM 群體的HPV 陽性率超過90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通人群健康男性的HPV 陽性率（20%）［7］。全球HIV 抗體陰性的MSM 者肛門癌發(fā)病率約為5/10 萬例年，而HIV 抗體陽性的MSM 者肛門癌發(fā)病率約為45.9/10 萬例年［4］。MSM 者的HPV高陽性率和HPV 相關(guān)惡性腫瘤的預(yù)防已成為公共健康問題。MSM者性交方式以肛交為主，是指被動接受插入肛門的性行為，而肛管內(nèi)齒狀線以上的腔面以單層柱狀上皮為主，容易在肛交過程中受損，出現(xiàn)疼痛、出血、肛門裂傷、肛門括約肌損傷等癥狀［8］，這種性交方式使MSM 者比異性戀男性更易在肛門處感染HPV［4］，因此MSM 者是HPV 的易感人群。而且受解剖部位的影響，男性肛門HPV 感染的病情隱匿，臨床不易發(fā)現(xiàn)，易造成HPV 的持續(xù)感染。持續(xù)HPV 感染可導(dǎo)致患者尖銳濕疣復(fù)發(fā)和肛門直腸癌，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前國內(nèi)外廣泛推廣針對女性群體的HPV疫苗，但提倡男性接種HPV 疫苗的計(jì)劃較少［9］。研究［10］發(fā)現(xiàn)，接種HPV 疫苗的MSM 者HPV患病率（22.9%）低于未接種HPV 疫苗MSM 者的HPV 患病率（31.6%），表明接種HPV 疫苗可以有效預(yù)防MSM者HPV感染。有學(xué)者［11］提出，中國青少年男性MSM 群體應(yīng)該進(jìn)行針對性HPV 疫苗接種計(jì)劃。國內(nèi)對MSM 者HPV 感染相關(guān)研究多集中于HIV 陽性的MSM 群體HPV 感染情況及感染因素分析等，且不同地區(qū)之間MSM者的HPV陽性率及基因型別存在差異。近十年來天津市HIV 抗體陰性的MSM 者肛門HPV 感染情況相關(guān)研究較少。為此我們納入天津市100 例HIV 抗體陰性的MSM 者，分析其肛門HPV 感染情況，旨在為MSM 者HPV 感染的防治提供參考，同時(shí)為男性HPV 篩查和疫苗接種政策的制訂提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2021 年5 月—9 月間通過男同性戀專用社交軟件、天津同性戀公益組織（非政府組織）及天津醫(yī)科大學(xué)皮膚性病科門診，面向天津地區(qū)納入HIV 陰性的MSM 者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，②有男男肛交史，③肛內(nèi)及肛周未長過生殖器疣，④采用人類免疫缺陷病毒抗體診斷試劑盒（酶聯(lián)免疫法）檢測MSM 者血清HIV 抗體，檢測結(jié)果為陰性，⑤自愿參加問卷調(diào)查，⑥同意接受肛門脫落細(xì)胞標(biāo)本的采集。

100 例MSM 者年齡18～55 歲，中位年齡28 歲（IQR 24～33歲）；89例未婚，11例已婚；71例學(xué)歷在本科及以上，29 例學(xué)歷在本科以下；37 例年齡≥30歲，63 例年齡<30 歲；75 例僅和男性發(fā)生性關(guān)系，25例和男、女性均發(fā)生性關(guān)系；38 例首次肛交年齡<18歲，62例首次肛交年齡≥18歲；43例每次性行為時(shí)都使用避孕套，57 例沒有做到每次性行為時(shí)都使用避孕套；19例有固定性伴侶，81例無固定性伴侶；81例最后一次性生活時(shí)間間隔<6個(gè)月，19例最后一次性生活時(shí)間間隔≥6 個(gè)月。本項(xiàng)研究得到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)（NO. IRB2021-WZ-202）。

1.2 MSM 者肛門脫落細(xì)胞標(biāo)本HPV 檢測 MSM肛門脫落細(xì)胞標(biāo)本由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚性病科檢驗(yàn)診室專業(yè)醫(yī)生采集。將男性專用取材棉簽拭子插入肛門，輕輕旋轉(zhuǎn)幾次，取材成功后將棉簽拭子置入細(xì)胞保存液中。標(biāo)本需在采集當(dāng)天立即進(jìn)行檢測。如果不能立即進(jìn)行檢測，需將標(biāo)本保存在4 ℃冰箱內(nèi)，1 周內(nèi)進(jìn)行檢測。采用PCR-反向斑點(diǎn)雜交技術(shù)檢測MSM者肛門脫落細(xì)胞HPV基因型別，檢測由訓(xùn)練有素的專業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師按試劑盒說明書要求完成。使用HPV（23 個(gè)亞型）基因分型試劑盒（深圳亞能生物科學(xué)有限公司）進(jìn)行HPV 分型鑒定，可檢測23 種HPV 亞型，6 種LR-HPV 亞型為HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV81 和HPV83，以及17 種HRHPV 亞型為HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV73 和HPV82。

1.3 資料收集方法 通過紙質(zhì)問卷調(diào)查收集MSM者社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、性行為和艾滋病毒檢測史等信息。社會人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括年齡、受教育程度和婚姻狀況。性行為包括第一次肛交的年齡、伴侶的性別、有無固定的性伴侶、使用避孕套情況以及上次性生活時(shí)間。HPV 檢測變量包括HPV 陽性率、任何HPV型別、HR-HPV型別、LR-HPV型別、單一感染型別、多種感染型別和HPV 疫苗覆蓋的HPV 型別。任何HPV 型別指HPV 基因分型試劑盒可檢出的HPV基因型別中任意一種；單一感染型別指有且只有任意一種HPV 基因型感染；多種感染型別指：感染HPV 型別≥2 種；HR-HPV 型別包括HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV53、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68、HPV73 和HPV82；LR-HPV 型別包括HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV81 和HPV83；9 價(jià)HPV疫苗覆蓋的HPV 型別有HPV 6、HPV11、HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52和HPV58；4價(jià)HPV 疫苗覆蓋的HPV 型別有HPV6、HPV11、HPV16 和HPV18；2 價(jià)HPV 疫苗覆蓋的HPV 型別有HPV16、HPV18。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。描述性統(tǒng)計(jì)包括連續(xù)變量（如年齡）的均值或中位數(shù)和四分位范圍（IQR）的匯總測量和分類變量（如HPV 陽性檢測）的頻率表。MSM 者肛門HPV陽性率以%表示，相應(yīng)的二項(xiàng)分布具有95%置信區(qū)間（CIs）。單因素分析中，P<0.05 的預(yù)測因子被納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)一步分析，計(jì)算HPV感染的調(diào)整優(yōu)勢比（AORs）和95%CI，以確定MSM者HPV 感染的危險(xiǎn)因素。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSM 者肛門HPV 陽性率 100 例MSM 者中HPV 陽性58 例（58%）。58 例HPV 陽性MSM 者中，年齡≤30 歲者HPV 陽性35 例（60.3%），年齡>30 歲者HPV 陽性23 例（39.7%）；低于本科學(xué)歷以下者HPV 陽性22 例（37.9%）（P<0.01），本科及以上學(xué)歷者HPV 陽性36 例（62.1%）；已婚者HPV 陽性6 例（10.3%），未婚者HPV 陽性52 例（89.7%）；只與男性發(fā)生性行為者HPV 陽性42 例（72.4%），與男性和女性均發(fā)生過性行為者HPV 陽性16 例（27.6%）；首次肛交年齡<18 歲者HPV 陽性35 例（60.3%）（P<0.01），首次肛交年齡≥18 歲者HPV 陽性23 例（39.7%）；堅(jiān)持使用避孕套者HPV 陽性15 例（25.9%）（P<0.01），未堅(jiān)持使用避孕套者HPV陽性43 例（74.1%）；有固定性伴侶者HPV 陽性10 例（17.2%），無固定性伴侶者HPV 陽性率48 例（82.8%）；半年內(nèi)有肛交史者HPV 陽性56 例（96.6%）（P<0.01），半年前有肛交史者HPV 陽性2例（3.4%）。

2.2 MSM者肛門HPV基因型分析 58例肛門HPV陽性者中，HR-HPV型別感染分別為HPV31 陽性5例、HPV33 陽性9例、HPV35 陽性1例、HPV39 陽性3例、HPV45 陽性3例、HPV51 陽性9例、HPV52 陽性4例、HPV53 陽性6例、HPV56 陽性3例、HPV58 陽性4例、HPV59 陽性6例、HPV66 陽性1例、HPV68 陽性5例和HPV82 陽性1例；LR-HPV型別包括HPV6 陽性11例、HPV11 陽性11例、HPV42 陽性5例、HPV43 陽性4例、HPV81 陽性5例、HPV83 陽性1例、HPV16 陽性11例及HPV18 陽性4例。

任何、高危、低危和多重感染型別的肛門HPV感染陽性例數(shù)分別為58、30、45、31 例，陽性率分別為58%、45%、30%、31%；感染單一型別的、兩種型別、三種型別、四種型別、五種型別陽性例數(shù)分別為27、14、11、5、1 例，陽性率分別為27%、14%、11%、5%、1%；感染單一低危型別、感染單一高危型別的陽性例數(shù)分別為10、17 例，陽性率分別為10%、17%；感染多種低危型別的、感染多種高危型別、感染高危型別和低危型別的陽性例數(shù)分別為3、11、17 例，陽性率分別為3%、11%、17%；9 價(jià)HPV 疫苗覆蓋的HPV 基因型別陽性例數(shù)43 例，陽性率為43%，4 價(jià)HPV 疫苗覆蓋的HPV 基因型別感染者31例，陽性率為31%。

2.3 MSM 者肛門HPV 感染的危險(xiǎn)因素 學(xué)歷低于本科、第一次肛交年齡<18 歲、不堅(jiān)持使用避孕套和最近半年有肛交史是MSM 者肛門感染任何型別的HPV 的危險(xiǎn)因素（AOR 分別為6.865、10.368、4.041、23.686；95%CI 分別為1.329～35.459、2.553～42.109、1.315～12.416、3.075～182.439；P均<0.05）。

3 討論

HPV 屬于乳頭瘤病毒科，具有高度的組織特異性，可以感染皮膚及黏膜上皮［12］。HPV 病毒的主要傳播途徑以性接觸為主，其次也可以通過皮膚接觸傳播。一般情況下，人體感染HPV 后，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會發(fā)揮免疫效應(yīng)，在感染HPV 后的4～20 個(gè)月內(nèi)將HPV 病毒清除，但是由于病毒免疫逃避機(jī)制的影響，少數(shù)情況下可能會出現(xiàn)HPV 病毒在感染者體內(nèi)持續(xù)存在的情況，從而使機(jī)體處于持續(xù)感染狀態(tài)，并隨著時(shí)間發(fā)展逐漸演變?yōu)榘┣安∽兓虬┌Y［13］。此外，研究［12］發(fā)現(xiàn)，機(jī)體感染HPV、癌前病變、浸潤性癌的逐級惡性演變與HR-HPV在機(jī)體內(nèi)的持續(xù)感染密切相關(guān)。

肛門癌的發(fā)病率總體上呈不斷上升的趨勢，可能與性行為改變有關(guān)。與肛門癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素有：①性伴侶的平均數(shù)量。性伴侶數(shù)量增加可能導(dǎo)致感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)增加，而HPV 感染又與肛門癌密切相關(guān)；②性行為中接受肛交的人數(shù)增加，MSM 群體感染HPV 的風(fēng)險(xiǎn)是異性戀男性的9 倍［4］，并且MSM 群體的肛門癌發(fā)病率約為異性戀男性的20倍［14］；③吸煙、免疫抑制等因素。本研究發(fā)現(xiàn)HIV抗體陰性MSM群體中，未堅(jiān)持使用避孕套的HPV陽性率高達(dá)75.4%、半年內(nèi)有肛交史的HPV 陽性率高達(dá)69.1%，因此建議MSM 在進(jìn)行性交活動時(shí)，堅(jiān)持使用避孕套，以降低感染HPV、罹患肛門癌的風(fēng)險(xiǎn)。

泰國HIV 抗體陰性的MSM 患病率為58.5%［15］。本研究結(jié)果顯示，天津市HIV 抗體陰性MSM 的HPV陽性率為58%。泰國HR-HPV 基因型分布與天津地區(qū)不同，本研究中最常見的HR-HPV 基因型是HPV16、HPV33 和HPV51，泰國是HPV-16、HPV39、HPV51 和HPV52，臺灣是HPV16、HPV51 和HPV52，日本是HPV16、HPV18、HPV52 和HPV58［15-17］。在本研究中HPV 基因型檢出率較高的是HPV6、HPV11、HPV16，中國南部地區(qū)最常見的HPV 基因型是HPV6、16、52 和58［18］，而在中國西北的一項(xiàng)研究［19］顯示HPV6、HPV16、HPV18是MSM者最常見的HPV感染基因型。HIV 抗體陰性MSM 中HPV 感染的地理差異顯著，南方的肛門HPV 陽性率（如廣州的48.2%［20］、深圳的33.8%［21］）低于北方城市（如新疆的51.8%［22］、北京的68.6%［23］），感染的HPV 基因型北方多為HR-HPV，南方多為LR-HPV。中國大學(xué)生MSM 群體中，肛門HPV 陽性率也高達(dá)37.5%，感染的基因型多為HPV疫苗可覆蓋的型別［9］。

與其他HR-HPV 型別相比，肛門HPV16 感染具有發(fā)病率高、致病性強(qiáng)和清除率低的特點(diǎn)，并且HPV16 在HIV 陽性MSM 群體和HIV 抗體陰性MSM群體的發(fā)病率均比較高［24］。與其他HPV 型別相比，HPV16 在肛門生殖器病變中的致癌性與病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這與其在宮頸癌中的致癌性一致。有研究［4］顯示，相比于華南地區(qū)的婦女，華中地區(qū)的婦女HPV 陽性率明顯升高，可能原因是華南地區(qū)的婦女能夠便利地從香港或澳門接種HPV 疫苗，使機(jī)體獲得保護(hù)性免疫。在本研究中，HPV 16在天津地區(qū)的發(fā)病率達(dá)11%，顯著高于其他型別的HRHPV，有74.1%的患者感染了至少一種9 價(jià)疫苗覆蓋的HPV 型別。另外我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究者感染了HPV疫苗覆蓋的基因型，這表明HPV 疫苗接種可能會降低這一人群中HPV的陽性率。

本研究顯示天津市MSM 中最普遍的LR-HPV是HPV6 和HPV11，最普遍的HR-HPV 是HPV16，4價(jià)HPV 疫苗和9 價(jià)HPV 疫苗覆蓋的HPV 基因型型別包括HPV6、11、16這三種HPV基因型型別。有研究［25］結(jié)果表明，HPV 疫苗接種可顯著減少M(fèi)SM 肛門及生殖器HPV16 感染，并有效預(yù)防肛門癌的發(fā)生。英國研究［26］顯示，接種3 針HPV 疫苗可有效預(yù)防男性肛門及生殖器疣和肛門癌的發(fā)生。此外，還有研究［27］統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，HPV 疫苗可以預(yù)防世界上79.0%的肛門癌和90%的宮頸癌，因此建議推廣MSM 群體和女性群體一樣接種HPV疫苗，可有效降低HPV陽性率及肛門癌的發(fā)病率。

第一次肛交時(shí)間越早，MSM 者肛門HPV 感染的比例會越高。從初次性關(guān)系開始就存在感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)，隨著伴侶數(shù)量的增加，肛門HPV 陽性率迅速上升。性伴侶的終生數(shù)量是肛門HPV 感染最重要的可改變的危險(xiǎn)因素［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，沒有固定性伴侶以及不堅(jiān)持使用安全套的MSM 肛內(nèi)HPV 的陽性率增加，因此應(yīng)對MSM 群體加強(qiáng)宣教，提倡固定性伴侶并采取安全措施。此外，最后一次性生活在半年以上的MSM感染HPV的比例下降，這可能與自身免疫清除有關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，教育程度對HPV 陽性率也有影響，教育程度在本科以下的MSM陽性率更高，可能文化程度較高者對HPV 危害的認(rèn)知更好，對自身健康更關(guān)注，采取措施預(yù)防自身感染的主管意愿更強(qiáng)烈。

既往對天津地區(qū)的MSM 群體研究著重于MSM群體HIV 的感染情況，本研究主要側(cè)重于天津地區(qū)HIV 抗體陰性MSM 人群中HPV 感染情況。本研究遵循嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，通過多種方法招募受試者，有較好代表性。當(dāng)然，本研究也有一些局限性：①招募的MSM 人群基本上都是天津市區(qū)內(nèi)的居民，天津農(nóng)村地區(qū)的數(shù)據(jù)少；②自我報(bào)告的數(shù)據(jù)可能存在記憶偏差；③本研究屬于橫斷面研究，我們無法證實(shí)HPV感染與危險(xiǎn)因素之間的因果關(guān)系。

綜上所述，天津市HIV 抗體陰性MSM 者肛門HPV 陽性率較高，肛門HPV 感染以高危型別為主。學(xué)歷低于本科、第一次肛交年齡<18 歲、不堅(jiān)持使用避孕套和最近半年有肛交史是MSM 者肛門感染任何型別的HPV 的危險(xiǎn)因素。天津市HIV 抗體陰性的MSM 者肛門HPV 感染基因型可以被HPV 疫苗預(yù)防。因此，MSM 者人群應(yīng)考慮盡早接種HPV疫苗以降低HPV 感染。針對青少年MSM 者的HPV 疫苗接種計(jì)劃十分必要。社會應(yīng)加大宣傳有關(guān)性傳播疾病的知識，通過宣教減少M(fèi)SM 群體的高危性行為，以減少HPV感染。