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    血栓彈力圖纖維蛋白原功能試驗(yàn)在創(chuàng)傷替代治療中的應(yīng)用研究

    2023-01-05 04:33:24鐘林翠林青偉齊勇吳駿何龍平余甜宋景春
    血栓與止血學(xué) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:血塊功能性血癥

    鐘林翠,林青偉,齊勇,吳駿,何龍平,余甜,宋景春

    (中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南昌市血栓與止血學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 南昌 330002)

    前言

    創(chuàng)傷一直是重要的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,每年造成全球死亡人數(shù)超過(guò)580 萬(wàn)[1]。 嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥是創(chuàng)傷性凝血功能障礙的主要表現(xiàn)之一,其下降程度與預(yù)后不良密切相關(guān)[2-3]。 歐洲創(chuàng)傷大出血與凝血功能障礙管理指南推薦對(duì)可能出現(xiàn)創(chuàng)傷大出血的患者可立即使用纖維蛋白原進(jìn)行初級(jí)凝血復(fù)蘇治療,在凝血檢測(cè)結(jié)果提示纖維蛋白原水平明顯下降時(shí)可進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的高級(jí)凝血復(fù)蘇[4]。

    血栓彈力圖(thromboelastogram, TEG)是基于細(xì)胞基礎(chǔ)凝血理論的粘彈性試驗(yàn),較常規(guī)凝血項(xiàng)目能夠更快速、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)凝血紊亂的具體狀態(tài),已被推薦用于床旁指導(dǎo)創(chuàng)傷大出血時(shí)的替代治療[5-6]。 目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛開(kāi)展TEG 檢測(cè),但TEG 普通實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血塊形成能力時(shí)存在血小板與纖維蛋白原的共同作用,所以在評(píng)價(jià)凝血功能障礙類(lèi)型時(shí)無(wú)法明確區(qū)分血小板和纖維蛋白原的功能障礙。 TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)可通過(guò)組織因子激活外源性凝血通路,并使用血小板抑制劑抑制GPⅡb/Ⅲa 受體,阻止血小板聚集,因此檢測(cè)的血塊強(qiáng)度僅包含纖維蛋白原的貢獻(xiàn)[7]。 但是,國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)參數(shù)與常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)參數(shù)相互關(guān)系的資料。 因此,本研究采用回顧性病例對(duì)照方法,對(duì)76 例創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行分析,旨在通過(guò)探討創(chuàng)傷時(shí)以TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)為指導(dǎo)下啟動(dòng)纖維蛋白原替代治療的指征。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象與分組

    本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):908yyLL028)。 回顧性分析聯(lián)勤保障部隊(duì)第908 醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科從2018 年4 月至2020 年7 月收治的創(chuàng)傷患者76 例,其中男64 例,女12 例,年齡19 ~92(50.1±16.9)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②傷后4 h 內(nèi)入院;③入院2 h 內(nèi)進(jìn)行血栓彈力圖功能性纖維蛋白原試驗(yàn);④患者知情同意本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):①存在已知的先天性凝血功能紊亂;②存在重度肝??;③正在接受抗凝、抗血小板治療。 依據(jù)入科時(shí)纖維蛋白原水平是否小于2 g/L 將患者分為對(duì)照組(n=25)和低纖維蛋白原組(n=51)。

    1.2 數(shù)據(jù)收集

    收集患者入院時(shí)的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(injury severity score, ISS) 評(píng)分,急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ評(píng)分及傷后90 d 病死率。 收集入科2 h的血常規(guī)項(xiàng)目(包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù))、常規(guī)凝血項(xiàng)目[包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(plasma fibrin degradation products, FDP)及D-二聚體、抗凝血酶]、TEG 普通杯指標(biāo)[包括凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time, R)、血塊形成速率(kinetics of clot development, K)、血塊形成動(dòng)力學(xué)(Angle, α 角)、血塊最大強(qiáng)度(maximum amplitude, MA)和凝血綜合指數(shù)(coagulation index, CI)]及功能性纖維蛋白原試驗(yàn)指標(biāo)[包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)值、最大振幅(MA)值和纖維蛋白原活性功能(FLEV)值]。 其中MA 值直接反應(yīng)纖維蛋白網(wǎng)的交聯(lián)強(qiáng)度,代表纖維蛋白原在凝血過(guò)程中的貢獻(xiàn),正常值為10.1 ~25.3 mm。 FLEV 值反應(yīng)血液中纖維蛋白原的含量,正常值為184.3~461.7 mg/dL。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料采用單樣本S-W 法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25~P75)]表示,滿足正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗(yàn),不滿足者組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn),并進(jìn)行受試者工作特征曲線分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較

    兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)間、ISS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、FDP、D-二聚體、90 d 病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 與對(duì)照組比較顯示低纖維蛋白原組患者的抗凝血酶水平顯著降低,PT、APTT、TT 值均顯著延長(zhǎng)(P<0.05)(表1)。

    表1 基礎(chǔ)資料

    2.2 兩組患者TEG 參數(shù)的比較

    針對(duì)TEG 普通杯參數(shù)顯示,兩組患者的R 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 與對(duì)照組比較,低纖維蛋白原組患者的α、MA 和CI 值顯著降低,K 顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。 針對(duì)TEG 功能性纖維蛋白原試驗(yàn)參數(shù)的比較顯示,兩組患者的R 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 與對(duì)照組MA 值和FLEV 值比較,低纖維蛋白原組患者的MA 值和FLEV 值水平均顯著降低(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組患者TEG 參數(shù)的比較

    2.3 相關(guān)分析

    相關(guān)分析結(jié)果顯示,纖維蛋白原與K、α、MA、FLEV 的相關(guān)系數(shù)分別為-0.47、0.47、0.67、0.70(P<0.001)。 血小板計(jì)數(shù)與K、α、MA、FLEV 的相關(guān)系數(shù)分別為-0.42、0.49、0.33、0.34(P<0.001)(表3)。

    表3 創(chuàng)傷患者K、α、MA、FLEV 與纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析

    2.4 ROC 曲線分析

    將MA、FLEV 納入ROC 曲線分析,結(jié)果顯示MA、FLEV 診斷低纖維蛋白原血癥的曲線下面積依次為0.84、0.86(P<0.05);當(dāng)MA 界值為9.0 mm 時(shí),其敏感度、特異度分別為0.88、0.69;當(dāng)FLEV 界值為163.4 mg/dL 時(shí),其敏感度和特異度分別為0.88、0.71(圖1)。

    圖1 MA 和FLEV 診斷低纖維蛋白原血癥的ROC 曲線

    3 討論

    低纖維蛋白原血癥是創(chuàng)傷患者可以預(yù)防的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,及時(shí)糾正可以顯著減低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。 本研究針對(duì)我科2018 年4 月至2020 年7 月收治的76 例創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析,其中51例ISS 評(píng)分平均為24 分的創(chuàng)傷患者發(fā)生了低纖維蛋白原血癥(67.1%),說(shuō)明低纖維蛋白原血癥在嚴(yán)重創(chuàng)傷中發(fā)生率高。 Baksaas-Aasen 等[9]一項(xiàng)前瞻性多中心觀察研究顯示低纖維蛋白原血癥發(fā)生率為21.3%[ISS 為13(5 ~25)分],而Khunakanan 等[10]研究發(fā)現(xiàn)低纖維蛋白原血癥的發(fā)生率為89%[ISS為22(14~33)分]。 不同研究中低纖維蛋白原血癥發(fā)生率差異性很大,這是因?yàn)檠芯考{入的創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度不同。 作為凝血瀑布共同途徑的凝血因子,纖維蛋白原既可單獨(dú)形成血塊,又可以與血小板相互作用共同形成血塊,在創(chuàng)傷大出血患者的止血過(guò)程中發(fā)揮重要作用[11]。 已有學(xué)者提出纖維蛋白原水平下降可以作為預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。 本研究數(shù)據(jù)顯示,低纖維蛋白原組與對(duì)照組的90 d 病死率并無(wú)差異,是因?yàn)榧皶r(shí)進(jìn)行纖維蛋白原替代治療的結(jié)果,這與既往研究認(rèn)為增加纖維蛋白原水平可以降低病死率的結(jié)果一致[13]。

    本研究結(jié)果顯示,低纖維蛋白原組較對(duì)照組患者的PT 和APTT 明顯延長(zhǎng),但TEG 的R 時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這反映了常規(guī)凝血指標(biāo)中PT 和APTT會(huì)受到低纖維蛋白原血癥的干擾,出現(xiàn)假性延長(zhǎng),導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤判給病人過(guò)多輸注凝血因子。 這既貽誤低纖維蛋白原血癥的糾正,又增加了液體過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。 TEG 常規(guī)實(shí)驗(yàn)?zāi)軌驕?zhǔn)確判斷凝血因子功能,科學(xué)指導(dǎo)臨床進(jìn)行凝血因子的替代治療,但對(duì)低纖維蛋白原血癥和血小板減少的辨別能力不足[14]。TEG 的纖維蛋白原功能試驗(yàn)可準(zhǔn)確判斷纖維蛋白原功能,排外了血小板的影響,彌補(bǔ)了TEG 常規(guī)檢測(cè)的弱點(diǎn)。 故創(chuàng)傷患者進(jìn)行凝血功能評(píng)價(jià)時(shí),推薦聯(lián)合使用TEG 的常規(guī)檢測(cè)和功能性纖維蛋白原檢測(cè)[5-6]。

    相關(guān)性分析顯示纖維蛋白原與K、α 之間呈中等程度相關(guān)。 與MA、FLEV 之間呈強(qiáng)相關(guān),這與Ziegler、Meyer 等人研究結(jié)果一致,證明TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)的MA 值(反映纖維蛋白網(wǎng)交聯(lián)強(qiáng)度)與FLEV 值(反映纖維蛋白原活性)可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)纖維蛋白原功能[15-16]。 本研究根據(jù)ROC 曲線得出MA、FLEV 判斷低纖維蛋白原血癥的閾值分別為9 mm、163.4 mg/dL。 Baksaas-Aasen 等[9]的結(jié)果顯示MA<20 mm 時(shí)開(kāi)始進(jìn)行纖維蛋白原替代治療,這與國(guó)外研究主要針對(duì)高加索人群有關(guān)。 本研究是國(guó)內(nèi)率先研究國(guó)人的TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)的MA、FLEV 和纖維蛋白原的相關(guān)關(guān)系,并得出國(guó)人應(yīng)用TEG 功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)指導(dǎo)纖維蛋白原替代治療的具體指征。

    綜上所述,TEG 功能性纖維蛋白原試驗(yàn)可指導(dǎo)創(chuàng)傷時(shí)纖維蛋白原替代治療,當(dāng)創(chuàng)傷患者的MA<9 mm或FLEV 值<163.4 mg/dL 時(shí)可以開(kāi)始補(bǔ)充纖維蛋白原。 本研究的不足之處在于病例數(shù)偏少,且為單中心回顧性研究,下一步研究擬行多中心隊(duì)列研究對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

    作者貢獻(xiàn)聲明鐘林翠負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì),數(shù)據(jù)采集、整理和分析,文章撰寫(xiě);齊勇、吳駿、余甜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集和初步整理、分析;林青偉、何龍平負(fù)責(zé)研究對(duì)象的篩查、入組與隨訪;宋景春負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì),項(xiàng)目統(tǒng)籌、統(tǒng)計(jì)分析及論文修改

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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