原發(fā)免疫性血小板減少癥治療中出現(xiàn)EDTA 依賴性假性血小板一例及文獻復習

王秀峰（Wang Xiufeng），李婷（Li Ting），字友梅（Zi Youmei），王莉華（Wang Lihua），呂國慶（Lv Guoqing），黃琰（Huang Yan）*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科，衛(wèi)輝 453100； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液凈化室，衛(wèi)輝 453100；

原發(fā)免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia，ITP）既往亦被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura），它是一種常見的出血性疾病，為獲得性血小板免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為血小板計數(shù)的降低、伴或不伴皮膚黏膜的出血癥狀［1］。 目前國內(nèi)外指南推薦一線的治療方案為糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白，在當一線治療效果不好、糖皮質(zhì)激素減量期間或者停藥6 個月內(nèi)復發(fā)時可應用二線治療藥物，如促血小板生成素受體激動劑類藥物（艾曲波帕、海曲波帕、重組人促血小板生成素）、免疫抑制劑或利妥昔單抗等［1］。 然而部分患者診斷明確為原發(fā)免疫性血小板減少癥時，可能會在治療過程中出現(xiàn)EDTA 依賴性假性血小板減少癥（ EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia，EDTA-PTCP），容易被忽略、漏診、誤診，引起相應的過度診治，需要予以關注。 筆者回顧性分析本科收治的1 例ITP 患者治療過程中出現(xiàn)EDTA-PTCP 的現(xiàn)象的臨床資料，現(xiàn)報道如下（倫理審批號：EC-022-105）。

1 臨床資料

1.1 臨床病史 患者，男性，66 歲，在2020 年11 月以“皮膚紫癜3 天，加重伴黑便1 天”為主訴入院。3 天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚散在紫癜，多位于雙下肢，雙側基本對稱，不突出于平面，壓之不褪色，無鼻衄、黑便，無發(fā)熱，無胸痛，無活動后氣促，無發(fā)熱、咳嗽，未在意未治療，紫癜進行性加重，表現(xiàn)為范圍逐漸擴大。 1 天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，日約3～4 次，柏油樣，不成型，每次量約200 g，伴乏力，無便后滴血，無嘔血，無意識障礙，就診于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)（應用標準EDTA 抗凝劑試管）：血小板1×109／L，遂轉(zhuǎn)入我院進一步治療。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī)（應用標準EDTA 抗凝劑試管）：HGB 82 g／L，血小板1×109／L；凝血六項：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原正常，D 二聚體3.4 μg／mL↑（參考值0～1 μg／mL）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.5 μg／mL ↑（參考值0 ～5 μg／mL）；同時完善血小板抗體強陽性（++）；自身抗體譜均陰性；甲狀腺功能正常；輸血八項全陰；抗磷脂抗體均陰性；腫瘤標記物均陰性；C13 呼氣試驗陰性；骨髓形態(tài)示：增生活躍，粒紅比2.45，全片見到巨核細胞129 個，分類25 個，其中幼稚巨核細胞3 個，顆粒巨核細胞22 個，產(chǎn)板巨核細胞未見；外周血涂片（未應用任何抗凝劑）示：血小板罕見，形態(tài)大致正常（見圖1A）。

1.3 臨床診斷 綜合以上臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷為“新診斷的重癥原發(fā)免疫性血小板減少癥并消化道出血失血性貧血”。

1.4 臨床治療以及病情變化 給予人免疫球蛋白IVIG 25 g 靜脈滴注，1 次／天×5 天，治療3 天后患者未再出現(xiàn)活動性消化道出血后給予糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注1 次／天。 應用糖皮質(zhì)激素5天后觀察患者出血傾向明顯減輕（皮膚紫癜減輕，靜脈穿刺處無明顯血腫），復查血常規(guī)示血小板5×109／L，換用肝素抗凝劑后復查血小板仍提示6×109／L。 綜合考慮患者血小板減少情況與目前臨床出血傾向不符，不除外假性血小板減少，帶患者到檢驗科血常規(guī)儀器旁行即刻血常規(guī)檢查（未應用任何抗凝劑）血小板為128×109／L，行血涂片（未應用任何抗凝劑）示血小板散在易見，血小板形態(tài)大致正常，加用EDTA 抗凝劑后行血涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集成團（見圖1B），復查血小板抗體陽性（+）。 考慮出現(xiàn)“EDTA 依賴性假性血小板減少”現(xiàn)象，繼續(xù)原方案糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍治療。 病情平穩(wěn)后行胃腸鏡檢查未見明顯占位性病變，逐漸減量激素用量后出院。 1 個月后門診復查血常規(guī)：血小板228×109／L，未見血小板聚集現(xiàn)象（見圖1C），復查血小板抗體陰性（-），于門診隨訪至今未再出現(xiàn)EDTAPTCP 現(xiàn)象。

圖1 不同時期患者外周血圖片

2 討 論

國際血液學標準化委員會在1993 年將乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）作為血常規(guī)檢驗推薦應用的抗凝劑，但近些年發(fā)現(xiàn)EDTA 抗凝劑可以誘導血小板膜的表面抗原（GPⅡb／Ⅲa）的暴露或者EDTA對血小板抗原的修飾，導致血漿中的自身抗血小板抗體與血小板抗原發(fā)生的抗原抗體反應，進而導致體外試管中血小板聚集現(xiàn)象，從而使全自動血液分析儀不能正確計數(shù)血小板數(shù)目，從而造成血小板假性減少的一種現(xiàn)象，被稱為EDTA-PTCP 現(xiàn)象［2］。目前認為EDTA-PTCP 病因不詳，在正常人群中體檢亦可以被發(fā)現(xiàn)，但在住院重癥患者中發(fā)生率可能更高，推測可能與多種疾病狀態(tài)相關［3］，特別是合并自身免疫性疾病、腫瘤、急性冠脈綜合征、肝臟疾病患者中更容易被發(fā)現(xiàn)［4-5］。

檢索國內(nèi)外文獻，ITP 合并EDTA-PTCP 的現(xiàn)象少見，均為個案報道，其中本文報道的在ITP 治療過程中出現(xiàn)EDTA-PTCP 的現(xiàn)象為國內(nèi)明確報道的第一例。 Salama 在2015 年報道了1 例患者，該患者在2004 年被診斷為ITP，給予糖皮質(zhì)激素治療后病情得到控制，但在2014 年再次出現(xiàn)血小板減少，同時發(fā)現(xiàn)了合并EDTA-PTCP 的現(xiàn)象，進一步使用單克隆血小板抗原固定抗體技術檢測到患者體內(nèi)存在血小板表面的單克隆抗體GPⅡb／Ⅲa，推測此EDTAPTCP 的現(xiàn)象可能與體內(nèi)存在此單克隆抗體相關［6］。 ITP 為血小板自身免疫性疾病，自身免疫性疾病合并EDTA-PTCP 的現(xiàn)象在文獻中亦為個案報道。 Akyol 于2018 報道1 例患者，既往確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”在糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺CTX，每月1.0 g）治療中突然出現(xiàn)血小板下降，最低9×109／L，首先考慮原發(fā)病所致血小板減少，但給予激素治療效果不佳，在EDTA 抗凝劑的血涂片中見到血小板聚集現(xiàn)象，更換抗凝劑為枸櫞酸鹽后血小板計數(shù)恢復正常，考慮合并EDTA-PTCP 現(xiàn)象［7］。 梁樹芬報道了1 例干燥綜合征患者在長期隨訪過程中出現(xiàn)血小板減少，先后應用多種抗凝劑如EDTA、枸櫞酸鹽、肝素的血常規(guī)管中均有血小板聚集的現(xiàn)象［8］。

目前國內(nèi)外學者均認為，自身免疫性疾病患者出現(xiàn)EDTA-PTCP 現(xiàn)象的原因可能是自身免疫性疾病患者血清中存在某種抗血小板抗體或抗心磷脂抗體，這些抗體會與血小板相結合并改變了血小板的表面電荷以及血小板膜的穩(wěn)定性，從而導致血小板聚集成團［9］。 自身免疫性疾病患者的EDTA-PTCP現(xiàn)象為自身免疫性疾病的一種表現(xiàn)形式，并且與其自身免疫性疾病的疾病活動狀態(tài)相關，并且隨著糖皮質(zhì)激素治療后隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)后EDTA-PTCP的現(xiàn)象也會隨之好轉(zhuǎn)［10］，但亦有文獻報道EDTAPTCP 也可以在自身免疫性疾病病情穩(wěn)定時出現(xiàn)，此時多數(shù)考慮可能與長期口服的某些藥物有關，如雙氫克尿噻、甲基多巴、青霉素等［11-12］。

回歸本病例，該患者以出血為臨床表現(xiàn)入院，完善血常規(guī)示血小板減少，外周血片罕見血小板，除外了常見的繼發(fā)性血小板減少因素，骨髓檢查提示巨核細胞增多同時產(chǎn)板巨核細胞少見，故該患者ITP診斷明確［13］，應用經(jīng)典一線治療方案（糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人免疫球蛋白IVIG）后該患者出血傾向好轉(zhuǎn)，但血小板計數(shù)升高不明顯，應用EDTA 抗凝劑的外周血涂片可見血小板聚集成團的現(xiàn)象，同時應用未含任何抗凝劑的血常規(guī)檢查提示血小板正常，故合并EDTA-PTCP 亦診斷明確，并且隨訪該患者，發(fā)現(xiàn)該患者EDTA-PTCP 的現(xiàn)象隨著原發(fā)病的繼續(xù)好轉(zhuǎn)后，該現(xiàn)象也在逐漸消失或減輕。

ITP 和EDTA-PTCP 均表現(xiàn)為血小板減少，發(fā)生機制均與體內(nèi)存在某些血小板抗體有關［3］，一例ITP 患者治療過程中出現(xiàn)EDTA-PTCP 的現(xiàn)象，是巧合還是有所關聯(lián)？ 觀察該病例我們發(fā)現(xiàn)隨著原發(fā)病ITP 的好轉(zhuǎn)和血小板抗體滴度的下降，EDTA-PTCP的現(xiàn)象也逐漸好轉(zhuǎn)，故結合文獻復習，我們認為此現(xiàn)象均與體內(nèi)存在大量抗血小板抗體有關［4］。 該因素介導的免疫性血小板減少和EDTA-PTCP 這兩種因素共同參與患者各個治療時期的血小板減少：初診時體內(nèi)存在高濃度的抗血小板抗體會優(yōu)先突出表現(xiàn)為免疫性血小板減少，是否混雜EDTA-PTCP 的因素無法有效證實；治療過程中經(jīng)過糖皮質(zhì)激素聯(lián)合人免疫球蛋白IVIG 治療，體內(nèi)高濃度的抗血小板抗體逐漸減少，免疫性血小板減少因素有所減輕，但存在低濃度抗血小板抗體導致EDTA-PTCP 的現(xiàn)象表現(xiàn)出來；治療后期隨著原發(fā)病的繼續(xù)好轉(zhuǎn)患者體內(nèi)存在抗血小板抗體進行性減少或消失，該EDTAPTCP 的現(xiàn)象也隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而自行消失。

本文報道的患者診治過程提醒我們，臨床上對于診斷明確為ITP 患者，治療過程中出血傾向明顯減輕，但血常規(guī)計數(shù)仍提示血小板數(shù)目明顯減少時，需要考慮合并EDTA-PTCP 的可能性，及時行外周血細胞涂片或更換抗凝劑試管復查血常規(guī)，以避免過度治療。

作者貢獻聲明王秀峰負責論文選題和論文的撰寫；李婷負責查閱文獻；字友梅、王莉華、呂國慶負責患者的診治和原始圖片的獲?。稽S琰負責論文的整理設計、定稿和課題經(jīng)費的支持

利益沖突所有作者聲明無利益沖突