彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床及分子分型研究進(jìn)展*

陳婷婷， 張新友， 周繼豪

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科(廣東深圳 518000)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselarge bcell lymphoma，DLBCL)是一組在細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、分子生物學(xué)、臨床特點(diǎn)以及治療反應(yīng)等諸多方面表現(xiàn)出高度異質(zhì)性的腫瘤[1]。如何對(duì)DLBCL這種特殊的非霍奇金淋巴瘤(NHL)進(jìn)行合理的分類以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療，是淋巴瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，本文將結(jié)合基因表達(dá)譜技術(shù)、免疫組織化學(xué)及基因突變譜技術(shù)的進(jìn)步，就近年來(lái)DLBCL的臨床和分子分型方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 DLBCL基因表達(dá)譜分類

基因表達(dá)譜技術(shù)(gene expression profiling，GEP)是建立在基因探針和雜交測(cè)序技術(shù)上的一種高效快速的核酸序列分析手段。該技術(shù)出現(xiàn)后成為基因組及后基因組時(shí)代科學(xué)研究的重要手段。GEP揭示了決定淋巴瘤生物學(xué)和臨床行為的關(guān)鍵分子事件，開(kāi)啟了DLBCL精準(zhǔn)分型的時(shí)代[2-4]。2000年，Alizadeh等[5]學(xué)者采用cDNA微陣列技術(shù)，通過(guò)分析B細(xì)胞分化不同階段的標(biāo)志性基因表達(dá)的模式，首次將DLBCL區(qū)分為兩個(gè)亞型，一種表達(dá)生發(fā)中心B細(xì)胞(GCB)特征性的基因；第2種表達(dá)基因通常是在外周血B細(xì)胞體外活化(ABC)過(guò)程中誘導(dǎo)表達(dá)的基因。GCB亞型DLBCL的患者預(yù)后顯著優(yōu)于ABC亞型的患者。2002年Rosenwald等[6]學(xué)者使用cDNA芯片檢測(cè)240例DLBCL患者應(yīng)用以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療方案治療前的基因表達(dá)情況并分析基因組異常，不僅同樣得出結(jié)論GCB亞型預(yù)后優(yōu)于ABC亞型，還提出了第3型(type3)的概念，所謂第3型的DLBCL無(wú)法用細(xì)胞起源來(lái)分型，其基因表達(dá)譜特性介于GCB亞型和ABC亞型之間，至于第3型能否作為獨(dú)立分型，現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議。這種基于GEP分析，從而確定DLBCL腫瘤細(xì)胞起源的分型方法，被稱為COO(cell of origen)分型。

雖然GEP開(kāi)創(chuàng)了DLBCL分型的新時(shí)代，但是在面向臨床推廣應(yīng)用的過(guò)程中，研究人員卻發(fā)現(xiàn)了一系列的困難。首先，微陣列技術(shù)需要新鮮或冰凍標(biāo)本以提取足夠的RNA，但臨床上往往難以保證標(biāo)本送檢的時(shí)效性。2012年，Barrans等[7]學(xué)者建立了從福爾馬林固定石蠟包埋(FFPE)的組織中提取RNA和反轉(zhuǎn)錄cDNA的方法，使得臨床石蠟包埋標(biāo)本也可以進(jìn)行GEP分析；其次，基因表達(dá)譜檢測(cè)建立在基因芯片的基礎(chǔ)上，由于傳統(tǒng)的基因芯片技術(shù)要求核酸量較多，且價(jià)格昂貴，所以GEP技術(shù)也難以在臨床推廣。2014年，Scott等[8]學(xué)者首次報(bào)道利用NanoString數(shù)字基因定量技術(shù)對(duì)石蠟包埋組織的基因表達(dá)譜進(jìn)行檢測(cè)。該技術(shù)可直接檢測(cè)探針標(biāo)記的單個(gè)mRNA轉(zhuǎn)錄子并進(jìn)行定量，所需RNA量少、無(wú)需酶促反應(yīng)和PCR擴(kuò)增過(guò)程，適合大批量檢測(cè)，敏感性和準(zhǔn)確性與實(shí)時(shí)熒光定量PCR相當(dāng)，因此特別適用于臨床樣本的基因表達(dá)譜檢測(cè)。研究者設(shè)計(jì)了針對(duì)20個(gè)基因表達(dá)的Lymph2Cx表達(dá)譜芯片，可對(duì)石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行精確的表達(dá)譜分析，與傳統(tǒng)基因芯片方法的檢測(cè)一致性達(dá)到98%以上。但是，一方面，Lymph2Cx所涉及的基因是基于高加索人種DLBCL患者而得出的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，在中國(guó)患者中的準(zhǔn)確性仍有待驗(yàn)證；另一方面，由于該設(shè)備和耗材仍然相對(duì)昂貴，保養(yǎng)維護(hù)困難，且目前國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此也尚未在臨床上廣泛普及。

2 DLBCL免疫組織化學(xué)分型

雖然基于基因芯片法的基因表達(dá)譜分析是DLBCL分型的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于前文提及的缺陷，其難以在臨床上推廣普及。為了將GEP分型的結(jié)論以廉價(jià)簡(jiǎn)便的方式應(yīng)用于臨床，有學(xué)者致力于利用免疫組織化學(xué)染色(IHC)的方法，通過(guò)建立特殊算法來(lái)間接提示GEP分型，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐[3]。2004年Hans等[9]學(xué)者以cDNA微陣列為金標(biāo)準(zhǔn)，使用3個(gè)分子標(biāo)志物：CD10、BCL6及MUM1/IRF4進(jìn)行分類：CD10(+)為GCB類，當(dāng)CD10(-)且BCL-6(-)則為non-GCB類：若CD10(-)且BCL-6(+)則需檢測(cè)MUM1/IRF4，若MUM1(+)則為non-GCB類，反之為GCB類DLBCL。該研究發(fā)現(xiàn)入組患者中42%是GCB亞型，58%被認(rèn)為是non-GCB亞型，且Hans法分類與臨床預(yù)后密切相關(guān)，GCB組和non-GCB組5年OS率分別為76%和34%。以上結(jié)論與使用cDNA微陣列作為金標(biāo)準(zhǔn)得出的結(jié)果一致性高達(dá)86%。之后Choi等[10]學(xué)者使用CD10、BCL6、MUM1、GCET1和FOXP1這5個(gè)生物標(biāo)記抗體對(duì)接受R-CHOP方案一線治療的DLBCL患者進(jìn)行分類，新加入的GCET1抗體既可以區(qū)別GCB亞型和non-GCB亞型，同時(shí)也提示DLBCL較好的臨床預(yù)后。FOXP1抗體是非NHL重現(xiàn)性染色體易位的靶點(diǎn)之一，該蛋白高表達(dá)提示預(yù)后不良。Choi分類能預(yù)測(cè)的GCB亞型的3年OS率為87%，而non-GCB亞型3年OS為44%。Choi分類與GEP的一致性為93%，顯著高于Hans法的84%。因此Choi法能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)DLBCL患者的風(fēng)險(xiǎn)分層。但是Choi分類需要5種抗體，其中GCET1和FOXP1這兩種抗體在大多數(shù)病理科免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)室不常用，所以此分類方法在臨床上應(yīng)用較為困難。此外，2011年，Meyer等[11]學(xué)者又提出了Tally分類，該分類使用了5種標(biāo)志物：CD10、GCET1、FOXP1、MUM1 和 LOM2，其與 GEP的一致性高達(dá)93%，也優(yōu)于Hans法。但是類似于Choi分類，一方面Tally分類中使用的3種生物標(biāo)記物GCET1、FOXP1和 LM02在很多免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)室中并不常備；另一方面由于部分腫瘤組織對(duì)GCET1、FOXP1和LM02三類抗體會(huì)顯示高背景或非特異性染色，導(dǎo)致不同的實(shí)驗(yàn)室對(duì)這3個(gè)抗體染色結(jié)果的判讀缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以Tally法也沒(méi)有能夠得到廣泛采用。

目前Hans法仍然是免疫組織化學(xué)判斷COO分型的主流手段。美中不足的是，首先，以上介紹的3種主要的免疫組織化學(xué)分型來(lái)源的主要研究對(duì)象是西方人群，而在西方人群中GCB亞型所占比例高于亞洲人群；其次，以上介紹的COO分型方法，入組分析的都是利妥昔單抗時(shí)代之前的病例，接受利妥昔單抗治療的病例比例較低。因此對(duì)于采取R-CHOP方案一線治療的亞洲D(zhuǎn)LBCL患者來(lái)說(shuō)，DLBCL分子亞型對(duì)其治療結(jié)果的預(yù)測(cè)作用是否一樣準(zhǔn)確，目前仍存在爭(zhēng)議[9]。例如Lee等[12]學(xué)者就曾經(jīng)通過(guò)IHC和Lymph2Cx兩種方法，對(duì)384例東南亞地區(qū)DLBCL患者的COO分型的預(yù)后進(jìn)行了單中心回顧性分析。所有患者都接受R-CHOP樣方案一線治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hans分類的non-GCB型和 GCB型的5年OS率分別為70%和71%，而Lymph2Cx方法區(qū)分出的ABC型與GCB型的5年OS率分別為74%和92%。Hans分類的non-GCB型和GCB型的5年P(guān)FS率分別為65%和70%；而Lymph2Cx方法的ABC型與GCB型的5年P(guān)FS率分別為64%和86%。該研究提示在如今利妥昔單抗治療時(shí)代的東亞人群患者中，Hans法確定的細(xì)胞起源不一定有明確的預(yù)后意義，而通過(guò)Lymph2Cx的亞型分析則同樣顯示出GCB亞型具有更好的PFS和OS率。

3 DLBCL基因突變譜分型

隨著二代測(cè)序技術(shù)的進(jìn)步，各種研究發(fā)現(xiàn)在DLBCL樣本中存在大量重現(xiàn)性突變，且鑒定出多個(gè)淋巴瘤相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因突變[13-14]。研究者逐漸認(rèn)識(shí)到，基因表達(dá)譜的不同，其內(nèi)在本質(zhì)是源于基因突變譜上的差異[15]。因此，在COO分型的基礎(chǔ)上，研究者開(kāi)始探索基于基因突變譜的分型方法，希望更深入揭示不同DLBCL亞型的分子生物學(xué)本質(zhì)[16]。2018年，Schmitz等[17]學(xué)者發(fā)現(xiàn)根據(jù)基因突變、易位及拷貝數(shù)異常等特征，DLBCL可以分為不同的基因亞型。為了驗(yàn)證這個(gè)結(jié)論，學(xué)者們收集了574例DLBCL患者的新鮮冰凍活檢標(biāo)本，基于陣列的DNA拷貝數(shù)分析和372個(gè)基因的深度擴(kuò)增重測(cè)序，使用外顯子和轉(zhuǎn)錄組測(cè)序技術(shù)來(lái)識(shí)別具有重現(xiàn)性突變的基因，最終確定了4種相對(duì)獨(dú)立的基因亞型，分別命名為MCD型(基于MYD88L265P和CD79B共突變?yōu)樘卣?、BN2型(基于BCL6融合及NOTCH2突變?yōu)樘卣?、N1型(基于NOTCH1突變)和EZB型(基于EZH2突變及BCL2易位)。且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，不同的COO亞型往往對(duì)應(yīng)于不同的基因突變譜亞型。在GCB亞型中，EZB型的比例較高，而MCD型和N1型更常見(jiàn)于ABC亞型，BN2型在ABC、GCB及type3型均可發(fā)現(xiàn)。這些不同基因亞型的患者在接受一線R-CHOP方案免疫化療后在PFS率和OS率方面存在顯著差異：BN2和EZB亞型病例預(yù)后良好，而MCD和N1亞型病例預(yù)后不佳。MCD、N1、BN2和EZB亞型的預(yù)測(cè)5年OS率分別為26%、36%、65%和68%。多變量分析發(fā)現(xiàn)，不同基因亞型間的IPI評(píng)分差異其實(shí)并不顯著，但新的基因亞型分類能獨(dú)立地預(yù)測(cè)DLBCL患者的生存率。

同Schmitz幾乎同一時(shí)間，Chapuy等[18]學(xué)者對(duì)304例B細(xì)胞淋巴瘤患者的低頻重現(xiàn)性突變、體細(xì)胞拷貝數(shù)改變和結(jié)構(gòu)變異進(jìn)行聚類分析，整合基因驅(qū)動(dòng)因素，最終確定了5種大B細(xì)胞淋巴瘤亞群。C1型多屬于ABC亞型，主要為TNFAIP3、NOTCH2、SPEN、CD70、B2M、PD-1配體突變及BCL-6、BCL-10易位，多與邊緣區(qū)淋巴瘤相關(guān)[19-20]；C2型與ABC、GCB亞型無(wú)關(guān)，主要為TP53雙等位基因失活、9p21.13/CDKN2A和13q14.2/RB1的拷貝丟失，從而影響染色體穩(wěn)定性和細(xì)胞周期[21]；C3型多屬于GCB亞型，主要為BCL2、CREBBP2、EZH2、KMT2D及TNFRSF14突變，多見(jiàn)于de novo GCB型DLBCL和濾泡型淋巴瘤[22]；C4型多屬于GCB亞型，主要為多種免疫逃逸分子(CD83、CD58和CD70)、BCR/Pi3K信號(hào)中間體(RHOA、GNA13和SGK1)、NF-κB修飾因子(CARD11、NFKBIE和NFKBIA)和RAS/JAK/STA T通路 (BRAF和STAT3)發(fā)生突變，多見(jiàn)于濾泡性淋巴瘤[22-24]；C5型多屬于ABC亞型，主要為BCL-2、CD79B、MYD88L265P、PIM1、BTG1和ETV6突變，多見(jiàn)于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸DLBCL[25-26]；C0型(少數(shù)病例無(wú)法分到C1～C5型中)主要為炎癥或者免疫細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，但缺乏明確的遺傳驅(qū)動(dòng)因素，多見(jiàn)于富于T細(xì)胞或組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤[27]；研究表明不同亞型之間的預(yù)后指數(shù)也存在明顯差異，如同屬于ABC亞型的C1和C5亞型，C1型的PFS率優(yōu)于C5型，而同屬于GCB亞型的C3型和C4型，C4型的PFS率明顯高于C3型。綜上所述，這項(xiàng)研究從基因水平上更加精細(xì)地區(qū)分了GCB和ABC亞型，從而得知C0、C1和C4亞型患者的預(yù)后較好，而C2、C3及C5亞型，尤其是C3、C5這兩個(gè)亞型預(yù)后更差。

2020年，Wright等學(xué)者將以上兩項(xiàng)的2018年基因譜分析文獻(xiàn)結(jié)果匯總分析[17-18]，針對(duì)DLBCL的遺傳亞型進(jìn)一步建立了LymhGen算法。這種基因亞型的概率分類方法是根據(jù)DLBCL的致癌途徑、基因表達(dá)表型、腫瘤微環(huán)境、治療后存活率及潛在治療靶點(diǎn)，在先前Schmitz的4種基因分類基礎(chǔ)上作了補(bǔ)充，增加了A53亞型(具有TP53失活的非整倍體)和ST2亞型(以SGK1、TET2及P2RY8突變?yōu)橹?，均屬于ABC 亞型。由于一些DLBCL病例具有復(fù)雜且獨(dú)特的特征，在建立LymhGen算法的包括574例DLBCL患者的研究中，只有329例(63.1%)病例可以明確其基因亞型(包括“核心”、“延伸”以及“組合”亞型)。這幾種遺傳亞型揭示了DLBCL與惰性淋巴瘤的潛在致病關(guān)系：BN2亞型類似于邊緣性淋巴瘤(MZL)；EZB亞型與濾泡性淋巴瘤(FL)相關(guān)；以DUSP2、SGK1和JUNB為主高度重復(fù)突變的ST2亞型，與結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)和富含T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤(THRLBCL)具有很強(qiáng)相似性[28]。值得注意的是，MCD亞型經(jīng)常會(huì)涉及結(jié)外器官，如中樞系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、睪丸、乳房等部位。學(xué)者們?yōu)轶w現(xiàn)“雙打擊淋巴瘤”基因表達(dá)印記特征，根據(jù)MYC基因有無(wú)重排又將EZB進(jìn)一步分為EZB(-)MYC(-)和EZB(-)MYC(+)兩個(gè)亞型。由于ST2、BN2、N1及A53型多在EZB(-)MYC(-)亞型出現(xiàn)，而EZB(-)MYC(+)亞型中的往往表現(xiàn)為伯基特淋巴瘤(BL)[29]，而EZB(-)MYC(-)比EZB(-)MYC(+)有更好的生存率，因此可將EZB(-)MYC(+)亞型視為EZB(-)MYC(-)亞型的某種轉(zhuǎn)化。在該研究中，進(jìn)一步闡述了不同的亞型對(duì)應(yīng)于不同的潛在治療靶點(diǎn)。BCR依賴性NF-κB通路活化在BN2、MCD和A53亞型最為常見(jiàn)，故該亞型對(duì)以伊布替尼為代表的BTK抑制劑具有高度敏感性[30]；MCD、BN2、ST2、EZB亞型通常與PI3K通路相關(guān)，故可以嘗試用PI3K抑制劑；而另外一些MCD、BN2、EZB亞型與BCL-2高表達(dá)相關(guān)，可能在未來(lái)可以試用BCL-2抑制劑；EZB型也可以應(yīng)用EZH2抑制劑治療。LymhGen算法通過(guò)基因突變譜來(lái)推斷DLBCL亞型，并提示不同患者的發(fā)病機(jī)制和治療敏感性，為將來(lái)的臨床研究提供了可靠的分型基礎(chǔ)[31]。

4 復(fù)發(fā)/難治性DLBCL基因組的克隆演化

由于DLBCL在臨床特征、免疫表型、分子遺傳等方面的異質(zhì)性，盡管以R-CHOP為代表的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案取得很大成功[32]，但仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、進(jìn)展甚至死亡。為了探索復(fù)發(fā)/難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(relapsed and refractory DLBCL，R/R DLBCL)治療耐藥的分子機(jī)制并識(shí)別候選基因，Lee等[33]學(xué)者對(duì)58例R/R DLBCL患者的430個(gè)淋巴瘤相關(guān)基因進(jìn)行了靶向深度測(cè)序，發(fā)現(xiàn)最頻繁突變(>20%)的基因是CDKN2A、PIM1、CD79B、TP53、MYD88、MYC、BTG2、BTG1、CDKN2B、DTX1、CD58、ETV6和IRF4。與較低的OS率相關(guān)的基因突變主要包括NOTCH1、FGFR2、BCL7A、BCL10、SPEN和TP53(P<0.05)。FGFR2、BCL2、BCL6、BCL10和TP53與較短的PFS率相關(guān)。為了進(jìn)一步了解DLBCL的克隆演化規(guī)律，該研究還比較了18例患者的R-CHOP治療前和治療后復(fù)發(fā)/難治二次活檢的樣本，得出3個(gè)重要結(jié)論：(1)CXCR4、MEF2B和DUSP2突變傾向于化療后首次在主克隆中出現(xiàn)；(2)NCOR2、GNAS、EBF1、FOXP1、RUNX1、PCLO、CD58、RICTOR、CREBBP等體細(xì)胞拷貝數(shù)改變?cè)诨熀笥性黾拥内厔?shì)；(3)MYD88、CD79B等NF-κB通路激活驅(qū)動(dòng)基因多為突變體[34]，系統(tǒng)性化療前后變化較小。同時(shí)該研究還比較了擴(kuò)增基因和缺失基因的拷貝數(shù)，得出：MCL1、AKT2、CARD11、GNA12、CKS1B、ACTB、TNFRSF11A、HIST1H2BJ、BTG2、CD79A、POU2F2、VHL和HIST1H2BC的拷貝數(shù)在復(fù)發(fā)難治患者有增加趨勢(shì)。相比而言，B2M、CDKN2B、CDKN2A、TNFAIP3、BCL7A、FYN、TNFRSF14、SGK1、ESR1、CD70、TP53和ECT2L的拷貝數(shù)在復(fù)發(fā)難治患者趨于減少。R/R DLBCL的基因組可以通過(guò)參與細(xì)胞周期、NF-κB通路、RAS信號(hào)、轉(zhuǎn)錄調(diào)控、DNA損傷、B細(xì)胞分化凋亡、PI3K Akt mTOR通路和免疫逃逸等方式致使基因突變路徑尤其豐富。一些驅(qū)動(dòng)突變更容易在R/R DLBCL中富集，如CD79B、CDKN2A、MYD88、MYC和CCND3等，提示這些基因突變對(duì)DLBCL的預(yù)后有負(fù)面影響[35-36]。CDKN2A突變是R/R DLBCL最常見(jiàn)的突變，是R-CHOP治療后不良預(yù)后的指標(biāo)[37]。CDKN2A和TP53突變同時(shí)存在，提示患者較低的OS率，且獨(dú)立于IPI評(píng)分[24]。以上結(jié)果可能與2014年Jiang等[38]首次提出的克隆演化的兩種模式相對(duì)應(yīng)，第1種為“后期發(fā)散”模式：復(fù)發(fā)克隆基因可以通過(guò)獲得額外的復(fù)發(fā)驅(qū)動(dòng)突變直接從初診克隆基因組演化而來(lái)。第2種是“早期分歧”模式：初診和復(fù)發(fā)克隆的基因突變可以同時(shí)從一個(gè)早期祖細(xì)胞演化而來(lái)，但攜帶有非常不同的體細(xì)胞突變模式。R/R DLBCL是DLBCL治療中一個(gè)尚未解決的問(wèn)題，通過(guò)識(shí)別突變譜和整合分析克隆演化規(guī)律，將為進(jìn)一步深入理解R/R DLBCL的耐藥機(jī)制和選擇治療靶點(diǎn)提供了有價(jià)值的信息。

5 根據(jù)DLBCL分子亞型指導(dǎo)臨床治療的探索

近年來(lái)，在DLBCL的治療探索領(lǐng)域，免疫療法研究“沖鋒在前”，靶向藥物之間的聯(lián)合以及靶向藥物與新的小分子抑制劑或化療藥物聯(lián)合的研究“緊追其后”。隨著我們對(duì)DLBCL分子分型的認(rèn)識(shí)加深，目前學(xué)界已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)根據(jù)分子分型調(diào)整DLBCL治療策略的早期嘗試。例如在2021年ICML會(huì)議上，來(lái)自瑞金醫(yī)院趙維笠教授團(tuán)隊(duì)就報(bào)道了一項(xiàng)2期臨床研究[39]。該研究主要是根據(jù)不同基因亞型，在R-CHOP中加入新的靶向藥物(R-CHOP+X)，以觀察新診斷DLBCL治療后的預(yù)后情況。研究者首先對(duì)128例患者FFPE的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行靶向測(cè)序，利用18個(gè)基因突變、BCL2易位和BCL6融合，采用簡(jiǎn)化方法將患者分為MCD、BN2、N1、EZB、TP53和NOS這6個(gè)基因亞型。62%的入組患者根據(jù)Hans算法歸為non-GCB型，36%的入組患者為MYC/BCL2雙表達(dá)。MCD、BN2、N1、EZB、TP53、NOS分型所占患者比例分別為20%、18%、4%、2%、16%、39%。入組患者分為標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP組和R-CHOP+X組。R-CHOP+X組患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的R-CHOP治療基礎(chǔ)上，MCD和BN2亞型患者加用BTK抑制劑伊布替尼420 mg/d治療，N1和NOS亞型患者加用免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)那度胺25 mg/d，第1～10天治療，EZB亞型患者加用組蛋白去乙?；敢种苿┪鬟_(dá)本胺20 mg，第1、4、8、11天治療，TP53亞型患者加用靜脈注射去甲基化藥物地西他濱10 mg/m2，第1～5天治療。截止2021年3月1日，所有入組患者完成至少3個(gè)周期免疫化療。研究者對(duì)107例可評(píng)估療效患者分析后得出結(jié)論：R-CHOP+X組CR率為85%，ORR為91%；R-CHOP組CR率為65%，ORR為72%。中位隨訪14.1個(gè)月，R-CHOP+X組的1年P(guān)FS和OS率分別為96%和98%，而R-CHOP組的1年P(guān)FS和OS率分別為79%和94% (PFS:HR0.22，95%CI0.09～0.61；OS：HR0.28，95%CI0.05～1.60)。R-CHOP+X組相比R-CHOP組3、4級(jí)血液學(xué)和非血液學(xué)不良事件發(fā)生均有所增加，但絕大多數(shù)患者可耐受。上述研究表明，根據(jù)不同基因亞型加入靶向藥物的R-CHOP+X治療方案，有望在R-CHOP基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善患者的近期和遠(yuǎn)期療效，這將是未來(lái)的治療方向。

綜上所述，隨著DLBCL分子分型的進(jìn)步，我們對(duì)不同類型DLBCL的生物學(xué)行為和內(nèi)在發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)日益深入，從而對(duì)不同類型患者的臨床病程、治療反應(yīng)和預(yù)后判斷也愈加精確，未來(lái)必將持續(xù)提高臨床治療手段的個(gè)體化程度。在2017年修訂版的WHO分型中，已經(jīng)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)各亞型的細(xì)胞分子生物學(xué)標(biāo)記的診斷、治療及判斷預(yù)后的作用，同時(shí)突出了病理和臨床緊密聯(lián)合的影響[40]。未來(lái)如何繼續(xù)深化DLBCL的臨床分子分型體系，如何在此基礎(chǔ)上深入挖掘和探索新的治療方案及研發(fā)新的靶向治療藥物還需要更長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)性的基礎(chǔ)和臨床研究[41]。相信在此基礎(chǔ)上，DLBCL超越R-CHOP時(shí)代，進(jìn)入下一個(gè)精準(zhǔn)診療和個(gè)體化的時(shí)代，必將很快成為現(xiàn)實(shí)。

利益相關(guān)聲明：本文作者聲明不存在任何與本論文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：張新友：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出意見(jiàn)；周繼豪：設(shè)計(jì)框架、構(gòu)思內(nèi)容；陳婷婷：文獻(xiàn)收集、撰寫論文。