廣西護(hù)理工作者對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知態(tài)度及從業(yè)意愿調(diào)查研究*

陳林, 潘曉, 李小紅, 潘琪妮, 陶品月, 黃惠橋△, 李高葉

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1護(hù)理部， 2急診科, 3心血管內(nèi)科， 4麻醉科(廣西南寧 530001)； 5廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部(廣西南寧 530001)

中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，全國(guó)60周歲以上老年人口達(dá)2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%，老年慢性疾病已經(jīng)占據(jù)我國(guó)居民疾病譜首位，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為我國(guó)居民的主要死因[1]。老年照護(hù)需求擴(kuò)大、不可治愈性疾病人數(shù)增加，生存質(zhì)量的需求日益突出，安寧療護(hù)的發(fā)展和推廣被提到首位[2-3]。安寧療護(hù)，又被稱為臨終關(guān)懷，是為疾病終末期或老年患者在臨終前通過(guò)控制痛苦或不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[4]。安寧療護(hù)作為建立和完善老年健康的六大服務(wù)體系之一，在經(jīng)過(guò)北京市海淀區(qū)等5個(gè)市(區(qū))的第一批試點(diǎn)探索后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)指出2019年全國(guó)第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作八大任務(wù)之一便是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)士作為安寧療護(hù)工作中不可或缺的角色[5]，其對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知及從業(yè)態(tài)度對(duì)安寧療護(hù)的發(fā)展起到重要作用。本研究旨在調(diào)查廣西壯族自治區(qū)內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知態(tài)度及從業(yè)意愿，并分析其影響因素，為廣西地區(qū)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)和制定相關(guān)政策提供資料和依據(jù)，助力廣西安寧療護(hù)發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2020年8—10月，采用便利抽樣法，選取廣西壯族自治區(qū)18所二、三級(jí)醫(yī)院的1 653名護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)來(lái)自廣西上述兩個(gè)等級(jí)層次的綜合醫(yī)院護(hù)士并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(2)自愿參與；(3)正確理解問(wèn)卷內(nèi)容。樣本量根據(jù)劉桂芬主編的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》第二版[6]中關(guān)于估算總體率時(shí)的樣本含量公式 n=(Z1-α/2/δ2)p(1-p), 通過(guò)查閱文獻(xiàn)P≈0.3，取顯著性水平α=0.05，絕對(duì)容許誤差δ=5%，考慮問(wèn)卷存在無(wú)效應(yīng)答情況，實(shí)際樣本量擴(kuò)大20%，計(jì)算所需最小樣本量780人。

本研究已經(jīng)通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，實(shí)驗(yàn)方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求[NO.倫審2020(KY-0127)號(hào)]。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷開(kāi)展橫斷面調(diào)查和描述性研究。

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 人口學(xué)和安寧療護(hù)具體調(diào)查表根據(jù)文獻(xiàn)綜述和專家咨詢自制問(wèn)卷，包括醫(yī)院等級(jí)、護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、宗教信仰、是否獨(dú)生、是否有患有重大疾病的家人、家里是否有>60歲的老人同住、最近一年身邊是否有親人去世的經(jīng)歷等。

1.2.2 安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷 參考孟憲武[7]主編、天津科學(xué)技術(shù)出版社出版的《臨終關(guān)懷》一書(shū)中的相關(guān)知識(shí)編制而成，已被國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者用于臨床工作者對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度調(diào)查[8-9]，問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度為0.83。問(wèn)卷包括臨終關(guān)懷的基本概念和內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、基本哲理與原則、疼痛藥物的使用等知識(shí)，共16道題，按對(duì)、錯(cuò)、不肯定三級(jí)記分，對(duì)記1分，錯(cuò)記0分，不肯定記0.5分，滿分為16分，得分越高說(shuō)明臨終關(guān)懷知識(shí)水平越高。

1.2.3 對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)工作的態(tài)度 本研究采用由耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院研制，鄒敏等[10]將其翻譯成的中文版Bradley態(tài)度評(píng)估問(wèn)卷，中文版Bradley態(tài)度評(píng)估問(wèn)卷信效度較好[11]，Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.794，內(nèi)容效度為0.830。此量表包含專業(yè)職責(zé)和角色、姑息護(hù)理有效性和護(hù)患溝通3個(gè)維度，共12個(gè)條目。問(wèn)卷分為正向和負(fù)向問(wèn)題，采用Likert的五級(jí)計(jì)分法分為“強(qiáng)烈同意”、“同意”、“中立”、“不同意”、“強(qiáng)烈不同意”5個(gè)選項(xiàng)，相應(yīng)賦值為5～1分，負(fù)向問(wèn)題反向計(jì)分，滿分為60分。得分越高，代表護(hù)理人員的姑息護(hù)理態(tài)度越好。

1.2.4 臨床護(hù)士從事安寧療護(hù)相關(guān)工作的意愿 共2道題目，第一道題為“如果有機(jī)會(huì)，您是否愿意從事安寧療護(hù)相關(guān)工作？” 選項(xiàng)為愿意、不愿意或不確定，如果選擇“不愿意或不確定”則回答第2題“如果不愿意或不確定從事相關(guān)工作的原因”，多項(xiàng)選擇。

1.3 調(diào)查方法 通過(guò)對(duì)課題組成員進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)培訓(xùn)，然后分別聯(lián)系所調(diào)查各醫(yī)院的負(fù)責(zé)人進(jìn)行協(xié)作溝通，正式調(diào)查前說(shuō)明目的和注意事項(xiàng)，由研究對(duì)象自愿填寫(xiě)。問(wèn)卷采用網(wǎng)絡(luò)作答形式，嚴(yán)格控制問(wèn)卷質(zhì)量，每個(gè)選項(xiàng)都設(shè)置為必選答案，每部手機(jī)只允許回答一次，設(shè)置邏輯關(guān)系問(wèn)題，問(wèn)卷回答最長(zhǎng)時(shí)間為20 min，被調(diào)查者獨(dú)立完成問(wèn)卷。若回收問(wèn)卷中出現(xiàn)明顯邏輯問(wèn)題錯(cuò)誤及答題時(shí)間超過(guò)20 min則視為無(wú)效問(wèn)卷。截至2020年10月31日，有護(hù)士(約2 000人)均被邀請(qǐng)參與本研究，結(jié)果樣本為1 653名護(hù)士，有效率91.65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析和2檢驗(yàn)比較不同組護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度水平及對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)工作態(tài)度的差異，采用多元線性回歸分析態(tài)度得分的影響因素，采用logistic回歸分析護(hù)士對(duì)從事安寧療護(hù)相關(guān)工作意愿的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 1 653名調(diào)查者中，來(lái)自三級(jí)綜合醫(yī)院1 380人，二級(jí)綜合醫(yī)院273人；女性1 593人，男性60人；年齡20～57(31.47±8.12)歲；工齡0～39(10.13±8.58)年。其他資料詳見(jiàn)表1。

2.2 不同特征護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度得分及從業(yè)意愿比較 見(jiàn)表1、2。

表1 護(hù)士一般資料及安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度比較 (n=1 653)

表2 護(hù)士一般資料及安寧療護(hù)從業(yè)意愿比較 例(%)

2.3 廣西壯族自治區(qū)內(nèi)護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度得分現(xiàn)狀 安寧療護(hù)知識(shí)1～15.5(10.21±3.75)分，10分及以上1 105人(66.8%)，10分以下548人(33.4%)；安寧療護(hù)態(tài)度18～45(34.90±3.54)分，40分及以上護(hù)士只有138人(8.3%)，30～39分人數(shù)居多為1 400名(84.7%)，低于30分護(hù)士115名(7.0%)，其中安寧療護(hù)態(tài)度問(wèn)卷各維度得分見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度各維度得分(n=1 653)

2.4 護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度的多因素分析 知識(shí)和態(tài)度的單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1，分別提取知識(shí)和態(tài)度結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素作為自變量，進(jìn)行變量賦值，以其各自總得分為因變量，建立多元線性回歸模型,見(jiàn)表4、5。

表4 護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)影響因素的多元線性回歸分析(n=1 653)

2.5 護(hù)士安寧療護(hù)從業(yè)意愿現(xiàn)狀及影響因素分析 本次調(diào)查中，只有455名(27.5%)護(hù)士表示如果有機(jī)會(huì)愿意從事安寧療護(hù)相關(guān)工作，241名(14.6%)的護(hù)士不愿意從事安寧療護(hù)工作，957名(57.9%)的護(hù)士選擇不確定，將護(hù)士從業(yè)意愿分為愿意和不愿意/不確定兩類，進(jìn)行不同特征護(hù)士從業(yè)意愿的單因素分析，見(jiàn)表1。以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素及不同特征護(hù)士知識(shí)和態(tài)度總分為自變量，進(jìn)行變量賦值，建立logistic回歸模型。見(jiàn)表6。

表6 護(hù)士安寧療護(hù)從業(yè)意愿影響因素的logistic回歸分析(n=1 653)

3 討論

3.1 廣西壯族自治區(qū)內(nèi)護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)現(xiàn)狀及影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士對(duì)于安寧療護(hù)知識(shí)處于中等水平，高于何靜等[8]研究者調(diào)查結(jié)果。廣西地處南方沿海，為壯族自治區(qū)，其安寧療護(hù)發(fā)展緩慢。隨著2017年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》的正式發(fā)布，同年，第一批國(guó)家安寧療護(hù)試點(diǎn)啟動(dòng)，安寧療護(hù)工作在全區(qū)內(nèi)進(jìn)一步被有序推進(jìn)，護(hù)士知識(shí)水平也逐漸提升。多因素分析結(jié)果提示學(xué)歷、職稱越高的護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)得分越高，與黃瑞瑜等[12]的研究結(jié)果一致。學(xué)歷越高的護(hù)士，在校期間可能會(huì)接受到安寧療護(hù)相關(guān)的全面和完善的系統(tǒng)教育，從而促進(jìn)對(duì)安寧療護(hù)內(nèi)涵的理解；職稱越高的護(hù)士年紀(jì)也越大，具有更多臨床經(jīng)驗(yàn)以及繼續(xù)教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)，對(duì)安然死亡的理解有更切身的感悟。而護(hù)士接受過(guò)安寧療護(hù)的相關(guān)教育培訓(xùn)是對(duì)其知識(shí)的直接補(bǔ)充和增長(zhǎng)[13]，對(duì)知識(shí)得分的影響也最大，調(diào)查結(jié)果顯示僅有17.6%的護(hù)士接受過(guò)安寧療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)，可能與廣西地區(qū)對(duì)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的推廣輻射范圍單一有關(guān)，相關(guān)教育培訓(xùn)可能傾向于安寧療護(hù)從業(yè)人員[14]，而忽略了大醫(yī)療環(huán)境背景下潛在醫(yī)護(hù)人員從業(yè)者，導(dǎo)致護(hù)士接觸安寧療護(hù)途徑有限，從而缺乏安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)。

表5 護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析(n=1 653)

3.2 廣西壯族自治區(qū)內(nèi)護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素分析 廣西壯族自治區(qū)內(nèi)臨床護(hù)士對(duì)于安寧療護(hù)態(tài)度適中，略低于萬(wàn)佩君[15]對(duì)江蘇省三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。原因可能是安寧療護(hù)在廣西地區(qū)開(kāi)展的機(jī)構(gòu)少，供給服務(wù)不足，大部分護(hù)士缺少相關(guān)安寧療護(hù)的實(shí)踐體驗(yàn)，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)其態(tài)度得分不高。態(tài)度問(wèn)卷各維度的條目均分中護(hù)患溝通得分最高，可能與護(hù)士在平時(shí)工作中接觸到臨終患者有了相關(guān)溝通經(jīng)驗(yàn)和體驗(yàn)有關(guān)，對(duì)安寧療護(hù)持較為積極態(tài)度。調(diào)查結(jié)果中，中專及大專學(xué)歷護(hù)士的態(tài)度低分本科及以上學(xué)歷的護(hù)士,這與國(guó)內(nèi)幾位研究者[16-17]的結(jié)果相同，護(hù)士學(xué)歷越高，對(duì)安寧療護(hù)理解更為透徹，其認(rèn)知態(tài)度越好。有宗教信仰的比無(wú)宗教信仰的護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度更為積極，影響也最大，有研究者[18]曾探討宗教臨終法事與臨終關(guān)懷的的聯(lián)系，臨終關(guān)懷中是否含有宗教性的內(nèi)容，答案也是肯定的，宗教信仰中不僅包含對(duì)生命和愛(ài)的希望，也包括對(duì)亡人安然故去的祈禱，與安寧療護(hù)的理念相迎合。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)家里沒(méi)有>60歲的老人同住的護(hù)士其態(tài)度得分較低,家有有老人常伴的話,護(hù)士可能會(huì)更為理解和體會(huì)親人在老年遭遇疾病痛苦和想要安度晚年的期盼,更能理解安寧療護(hù)工作的重要意義，從而對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度產(chǎn)生積極的態(tài)度。而且接受過(guò)安寧療護(hù)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)及臨終關(guān)懷態(tài)度越好，國(guó)外學(xué)者Farmani等[19]和Etafa[20]也驗(yàn)證了此影響因素，因此，可根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有積累的經(jīng)驗(yàn)和借鑒國(guó)外的成熟模型開(kāi)展和推廣高質(zhì)量的規(guī)范化安寧療護(hù)培訓(xùn)，以此擴(kuò)大安寧療護(hù)在全區(qū)內(nèi)的影響度，調(diào)動(dòng)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)工作的積極性。

3.3 廣西壯族自治區(qū)內(nèi)護(hù)士安寧療護(hù)從業(yè)意愿現(xiàn)狀及影響因素分析 參與調(diào)查的護(hù)士中，72.5% 護(hù)士對(duì)從事安寧療護(hù)工作存在否定和遲疑態(tài)度，調(diào)查選擇不愿意或不確定的主要原因有：(1)沒(méi)有安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)(57.59%)；(2)工作氛圍壓抑、悲傷(45.21%)；(3)安寧療護(hù)相關(guān)政策少、體制不夠完善(35.29%)；(4)害怕家屬不滿引起糾紛(33.29%)。Logistic回歸分析結(jié)果也提示安寧療護(hù)知識(shí)得分、過(guò)去是否接受安寧療護(hù)的相關(guān)教育或培訓(xùn)及是否有安寧療護(hù)的臨床經(jīng)驗(yàn)是其從業(yè)意愿的影響因素。目前，廣西各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)服務(wù)基本處于空白狀態(tài)，理念尚未建立，服務(wù)能力不足，未形成獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育學(xué)科和系統(tǒng)的臨床專業(yè)體系[21-22]。2017年《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安寧(臨終關(guān)懷)服務(wù)規(guī)范》廣西地方標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施，填補(bǔ)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的空白。2019年12月，我國(guó)啟動(dòng)第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)，我區(qū)欽州市被列入第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)城市[23],使得安寧療護(hù)得到更進(jìn)一步探索與發(fā)展。對(duì)于組建安寧療護(hù)的護(hù)理隊(duì)伍，鄧慧芳等[24]提出有照顧臨終患者體驗(yàn)的高年資護(hù)士牽頭參與到安寧療護(hù)的建設(shè)當(dāng)中會(huì)促進(jìn)其發(fā)展，但同時(shí)也要加強(qiáng)護(hù)士的教育培訓(xùn)，增加其安寧療護(hù)的專業(yè)認(rèn)知，學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的溝通交流技巧及心理疏導(dǎo)方面的知識(shí)，消除和緩解護(hù)士對(duì)死亡的恐懼。值得深思的是，我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)不愿意或不確定從業(yè)安寧療護(hù)工作的護(hù)士其態(tài)度得分是高于愿意從事安寧療護(hù)工作的護(hù)士，這可能與安寧療護(hù)在全社會(huì)中的發(fā)展還不充分，政策制度不夠完善有關(guān)，導(dǎo)致護(hù)士的從業(yè)意愿下降，這就需要在公眾中加大宣傳力度，擴(kuò)大安寧療護(hù)的影響力，讓患者、家屬及社會(huì)充分認(rèn)識(shí)安寧療護(hù)的重要意義，從而提高從事安寧療護(hù)工作護(hù)士的從業(yè)信心及社會(huì)地位。在國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)層面，應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)的衛(wèi)生政策，提供政策保障。其次，亟待出臺(tái)安寧療護(hù)相關(guān)規(guī)范，對(duì)于接受安寧療護(hù)的患者、服務(wù)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、安寧療護(hù)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)有明確的規(guī)定，讓護(hù)理人員在操作中有法可依，有法保障。以此呼吁更多護(hù)理人員參與到安寧療護(hù)的建設(shè)當(dāng)中，使安寧療護(hù)工作在健康軌道上不斷前行，盡最大可能讓每一個(gè)生命完美謝幕。

廣西壯族自治區(qū)內(nèi)三級(jí)及二級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)及態(tài)度處于中等水平，對(duì)安寧療護(hù)的從業(yè)意愿普遍不強(qiáng)，而且是否有安寧療護(hù)的相關(guān)教育或培訓(xùn)是護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度及從業(yè)意愿的一致影響因素之一。面對(duì)當(dāng)前社會(huì)對(duì)安寧療護(hù)的強(qiáng)烈呼吁，安寧療護(hù)人才隊(duì)伍的亟待組建，相關(guān)衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)加大對(duì)安寧療護(hù)理念的推廣宣傳，加強(qiáng)臨床護(hù)士的安寧療護(hù)教育培訓(xùn)，全面提高護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知和服務(wù)能力，為建立一只強(qiáng)有力的安寧療護(hù)護(hù)理隊(duì)伍夯實(shí)基礎(chǔ)，共同助力廣西安寧療護(hù)發(fā)展。本研究采用便利抽樣調(diào)查了廣西壯族自治區(qū)內(nèi)三級(jí)及二級(jí)醫(yī)院護(hù)士，后續(xù)可完善抽樣方法和擴(kuò)大調(diào)查中心進(jìn)一步探討分析。

利益相關(guān)聲明：論文所有作者共同認(rèn)可論文無(wú)相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：本研究設(shè)計(jì)者為陳林、潘曉，研究方案執(zhí)行與實(shí)施為陳林、李小紅、潘琪妮，數(shù)據(jù)整理為陳林、潘曉，統(tǒng)計(jì)分析及論文撰寫(xiě)為陳林、陶品月，論文審閱為黃惠橋、李高葉。