中國(guó)中老年人跌倒現(xiàn)狀及其影響因素分析*

陸翹楚, 付辰晨, 李沁芳, 王鈺, 錢怡, 張清宇, 張露文△

南方醫(yī)科大學(xué) 1衛(wèi)生管理學(xué)院, 3團(tuán)委(廣東廣州 510515)； 2廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(廣東東莞 523822)

隨著人口的快速老齡化，跌倒已經(jīng)成為我國(guó)亟需面對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題。跌倒是我國(guó)老年人傷害就診、創(chuàng)傷性骨折和傷害死亡的首要原因[1]，不僅會(huì)對(duì)中老年人造成一系列致殘、致死性后果，還會(huì)對(duì)其精神和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來巨大的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2011年公布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》，老年人跌倒的影響因素較多，是由生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等因素共同作用的結(jié)果[3-4]。目前學(xué)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為，中老年人跌倒的內(nèi)在因素主要包括人口學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能和疾病因素[5-6]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)界十分重視中老年人跌倒的流行情況。王曉君等[7]研究發(fā)現(xiàn)，上海市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率約為10.7%，且呈現(xiàn)女性高于男性的特點(diǎn)。馮濃萍等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)深圳市社區(qū)中老年人跌倒發(fā)生率約為9.45%。李哲等[9]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京市朝陽區(qū)社區(qū)中老年人的跌倒發(fā)生率約為13.1%。王倩倩等[10]利用中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2015年數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，中老年人跌倒發(fā)生率約為15.9%。然而，國(guó)內(nèi)研究主要局限于社區(qū)居民、慢性病患者、住院患者等小樣本調(diào)查，只有較少全國(guó)代表性的中老年人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素的研究[11]。同時(shí)，對(duì)于因跌倒入院、髖骨骨折等由跌倒造成嚴(yán)重后果的發(fā)生情況及其影響因素研究也相對(duì)較少[12]。因此，本研究基于CHARLS 2018年數(shù)據(jù)，了解我國(guó)中老年人跌倒、嚴(yán)重跌倒、髖骨骨折發(fā)生的現(xiàn)狀，分析不同程度跌倒發(fā)生的影響因素，以期為有針對(duì)性地預(yù)防中老年人跌倒發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于CHARLS第4次調(diào)查(2018年)。CHARLS由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院發(fā)布，旨在收集一套代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國(guó)人口老齡化問題，推動(dòng)老齡化問題的跨學(xué)科研究。該數(shù)據(jù)庫已獲得北京大學(xué)倫理審查委員會(huì)(IRB)的批準(zhǔn)(IRB 00001052-11014)，本文不涉及倫理問題。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：個(gè)人基本信息、家庭情況、健康狀況和功能、認(rèn)知和抑郁情況、醫(yī)療保健與保險(xiǎn)情況、收入支出情況等。調(diào)查覆蓋了全國(guó)28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)(村)。該調(diào)查采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取多階段概率比例規(guī)模抽樣方法(PPS)抽樣方法。迄今為止，分別于2011年、2013年、2015年和2018年開展調(diào)查，本研究采用2018年的追訪調(diào)查數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)于2020年9月23日公開發(fā)布，是目前國(guó)內(nèi)最新、最具全國(guó)代表性的中老年人調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究對(duì)象為中老年群體，僅納入標(biāo)準(zhǔn)為50歲及以上的受訪者。剔除部分結(jié)局變量缺失或不符合納入條件的人群后，實(shí)際分析人數(shù)為13 774人。

1.2 變量選擇 本研究的主要變量包括：跌倒、嚴(yán)重跌倒、髖骨骨折、基本健康情況(聽力、視力、精神健康、身體功能障礙、下肢力量、身體疼痛)和一般人口學(xué)特征(性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、生活支出水平和居住地)。

本研究中，跌倒的定義為近兩年以來有無發(fā)生跌倒；嚴(yán)重跌倒的定義為發(fā)生跌倒后有無受傷嚴(yán)重到需要接受治療的情況；髖骨骨折定義為過去兩年有無髖骨骨折情況。身體功能障礙采用基本日常生活活動(dòng)能力(activity daily living, ADL)量表進(jìn)行評(píng)估[13]，該量表包含6項(xiàng)生活能力：穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便，每項(xiàng)分為“沒有困難”、“有困難但能完成”、“有困難，需要幫助”和“無法完成”四個(gè)程度。本研究對(duì)該變量進(jìn)行了二分類編碼，將完成6項(xiàng)活動(dòng)的能力均為“沒有困難”定義為沒有身體功能障礙，其余定義為有身體功能障礙。

下肢力量情況根據(jù)調(diào)查問卷中下肢功能障礙相關(guān)的問題進(jìn)行判定，共6個(gè)問題，分別是“跑或慢跑1公里”、“走1公里”、“走100米”、“在椅子上坐時(shí)間久了再站起來”、“連續(xù)不停地爬幾層樓”和“彎腰、屈膝或者下蹲”。每個(gè)問題設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)：“沒有困難”、“有困難但仍可以完成”、“有困難，需要幫助”和“無法完成”，并相應(yīng)賦予1～4分，得分相加后獲得總分越高說明下肢功能情況越差，總分區(qū)間為6～24分。本研究對(duì)該變量進(jìn)行了分級(jí)編碼，6分(沒有任何困難)為下肢力量較好，7～9分(有一點(diǎn)困難)為下肢力量一般，10分及以上(困難較多)為下肢力量較差。

精神健康情況判定采用流行病學(xué)研究中心抑郁量表(CES-D)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目的選項(xiàng)為“很少或根本沒有”、“不太多”、“有時(shí)或者有一半的時(shí)間”和“大多數(shù)時(shí)間”，并相應(yīng)賦予1～4分，得分相加后獲得總分越高說明抑郁程度越高，總分區(qū)間為10～40分。參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的定義方法，本研究對(duì)該變量進(jìn)行了分級(jí)編碼，10～14分為正常范圍；15～19分為輕度抑郁；20分及以上為中重度抑郁[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究根據(jù)群體差異對(duì)跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)。通過二分類logistic回歸模型分析跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折的影響因素。統(tǒng)計(jì)描述和分析由Stata15.0完成，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本特征 本研究共納入13 774位受訪者，平均年齡為(62.34±8.45)歲，其中，65歲及以上 5 286人(38.4%)，女性6 912人(50.2%)，小學(xué)及以下學(xué)歷8 690人(63.1%)。已婚11 886 人(86.3%)，喪偶11.7%，且71.5%的受訪者居住在農(nóng)村。本研究根據(jù)家庭人均年度生活支出水平將受訪者分為4個(gè)經(jīng)濟(jì)水平，其均值分別為：3 643.31元、7 955.92元、13 788.35元和35 369.24元(表1)。

表1 本研究樣本人群的基本情況(n=13 774) 例(%)

健康方面，受訪者中聽力損失的占65.9%，視力損失的占63.8%。日常生活能力(ADL)損失的占17.5%。下肢力量較好的占比31.5%，較差的占比38.1%。精神健康方面，非抑郁的受訪者占32.6%，37.5%的受訪者處于中重度抑郁狀態(tài)。此外，僅39.4%的受訪者報(bào)告了完全沒有身體疼痛，高達(dá)17.9%的受訪者報(bào)告了嚴(yán)重的身體疼痛。

2.2 我國(guó)中老年人不同程度跌倒發(fā)生情況 表2報(bào)告了不同程度跌倒發(fā)生率的群體差異。根據(jù)2檢驗(yàn)結(jié)果，不同年齡、教育水平、婚姻狀況、居住地、聽力、視力、抑郁、身體功能障礙、下肢力量和身體疼痛情況的群體在跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折的發(fā)生率有差異，不同性別群體在跌倒、嚴(yán)重跌倒發(fā)生率有差異，不同生活支出水平群體的髖骨骨折發(fā)生率有差異，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折在女性、高齡人群中發(fā)生率更高，在教育水平越高的人群中發(fā)生率越低，居住在農(nóng)村的受訪者發(fā)生率均高于居住在城市的受訪者。聽力或視力有喪失、存在身體功能障礙的受訪者不同程度跌倒的發(fā)生率均更高，抑郁程度越高、下肢力量越差和身體疼痛越多的受訪者不同程度跌倒的發(fā)生率也更高。

表2 各類人群不同程度跌倒的發(fā)生情況 例(%)

2.3 我國(guó)中老年人不同程度跌倒的影響因素分析 我國(guó)中老年人群體中，聽力損失、身體功能障礙、抑郁、下肢力量弱和身體疼痛都是跌倒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。女性發(fā)生跌倒的可能性是男性的1.13倍(AOR=1.13，P=0.026)，65歲及以上人群發(fā)生跌倒的可能性是50～64歲人群的1.13倍(AOR=1.13，P=0.025)。教育水平和居住地與跌倒的發(fā)生無顯著相關(guān)，但高生活支出水平人群比低生活支出水平人群報(bào)告了更高的跌倒發(fā)生率且該結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度跌倒發(fā)生率影響因素的二分類logistic回歸分析

視力損失、聽力損失、抑郁、存在身體功能障礙、下肢力量弱和患有身體疼痛的人群嚴(yán)重跌倒發(fā)生率顯著上升。其中，存在身體功能障礙的人群嚴(yán)重跌倒的發(fā)生率是無身體功能障礙人群的1.7倍(AOR=1.70，P<0.001)；下肢力量較差人群嚴(yán)重跌倒的發(fā)生率是下肢力量較好人群的1.5倍(AOR=1.50，P=0.001)；身體疼痛越多，嚴(yán)重跌倒發(fā)生率越高，報(bào)告了“非常多身體疼痛”的人群是無疼痛人群的1.85倍(AOR=1.85，P<0.001)。女性比男性更容易發(fā)生嚴(yán)重跌倒，高生活支出水平人群比低生活支出水平人群更容易發(fā)生嚴(yán)重跌倒，居住在農(nóng)村比城市更容易發(fā)生嚴(yán)重跌倒(P<0.05)。除高中及以上分組外，教育水平越高，嚴(yán)重跌倒發(fā)生率越低(P<0.05)?；橐銮闆r不佳也是嚴(yán)重跌倒的危險(xiǎn)因素，其中喪偶人群嚴(yán)重跌倒發(fā)生率是已婚且同居人群的1.33倍(AOR=1.33，P=0.006)。

身體功能障礙和身體疼痛是髖骨骨折的顯著危險(xiǎn)因素，值得注意的是，身體疼痛嚴(yán)重的人群髖骨骨折發(fā)生率是沒有疼痛人群的2.68倍(AOR=2.68，P=0.004)。與跌倒和嚴(yán)重跌倒的分析結(jié)果相反，女性髖骨骨折發(fā)生率顯著低于男性，高中及以上教育水平人群髖骨骨折發(fā)生率顯著低于低教育水平人群，不同年齡段人群髖骨骨折發(fā)生率幾乎無差異。此外，已婚但分居人群比已婚且同居人群的髖骨骨折發(fā)生率高2.24倍(AOR=2.24，P=0.012)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)50歲以上中老年人跌倒、嚴(yán)重跌倒、髖骨骨折的發(fā)生率分別為19.05%、7.86%、1.06%。跌倒發(fā)生率呈現(xiàn)女性高于男性，居住在農(nóng)村高于城市，婚姻狀況不佳群體高于婚姻狀況良好群體，隨年齡增長(zhǎng)而升高等特點(diǎn)，與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者利用CHARLS 2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)研究結(jié)果相近[15]。身體疼痛、下肢力量弱、身體功能障礙、視聽能力損失和抑郁都是中老年人跌倒的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[16-17]結(jié)論一致。

3.1 警惕身體心理功能弱化，加強(qiáng)針對(duì)性訓(xùn)練 下肢力量弱、身體功能障礙和身體疼痛都是中老年人跌倒的危險(xiǎn)因素。存在身體功能障礙將大大增加中老年人跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這一方面可能是由于身體功能障礙與肌力密切相關(guān)，存在身體功能障礙的中老年人在跌倒發(fā)生的瞬間可能因?yàn)闊o法自如地改變跌倒方向、位置和身體姿勢(shì)而惡化跌倒發(fā)生帶來的后果，增加嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一方面，存在身體功能障礙的中老年人會(huì)更害怕跌倒，跌倒恐懼(fear of falling, FOF)進(jìn)一步增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。隨著中老年人下肢力量的不斷弱化，行走步態(tài)的穩(wěn)定性和平衡性受到影響，增加了跌倒和嚴(yán)重跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過核心力量訓(xùn)練可以顯著提升中老年人的平衡能力以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[22]，提示我們現(xiàn)階段應(yīng)加強(qiáng)中老年人跌倒預(yù)防的干預(yù)。此外，中老年人身體疼痛問題不容忽視，身體疼痛的增加會(huì)顯著增加中老年人跌倒和嚴(yán)重跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，這與許多相關(guān)研究[16]結(jié)果一致，其原因可能是身體疼痛導(dǎo)致中老年人存在一定的身體功能障礙[23]。

視聽健康是中老年人跌倒的重要影響因素。本研究結(jié)果提示視力損失是嚴(yán)重跌倒的危險(xiǎn)因素，中老年人可能因?yàn)橐曇安蛔愣l(fā)生撞倒、踩空[24]，出現(xiàn)視力損失情況后中老年人應(yīng)盡快采取佩戴眼鏡等措施。聽力損失是跌倒和嚴(yán)重跌倒的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)論相似，視力、聽力的損失將大大降低人體保持身體姿勢(shì)的功能，中老年人容易因此無法保持平衡而發(fā)生跌倒[25-26]，建議中老年人定期檢查聽力情況，出現(xiàn)聽力問題時(shí)積極采取治療措施。

精神心理健康也是跌倒和嚴(yán)重跌倒的危險(xiǎn)因素，隨著抑郁程度的加深，跌倒和嚴(yán)重跌倒的風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。一方面可能是由于抑郁狀態(tài)會(huì)減弱老年人對(duì)外界的注意力和反應(yīng)能力。處于抑郁狀態(tài)中的中老年人在行走過程中難以將注意力放在行走本身上，忽略周圍環(huán)境因素的變化，大大增加跌倒和嚴(yán)重跌倒發(fā)生的概率；另一方面，患有抑郁癥的中老年人在行走過程中步速和步態(tài)控制難度增加，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此，中老年人在日常生活中應(yīng)積極參與社交、娛樂活動(dòng)，保持良好的心理健康狀況。

3.2 關(guān)注跌倒高發(fā)人群，有重點(diǎn)有策略地開展干預(yù) 我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒、嚴(yán)重跌倒和髖骨骨折的人群，在人口學(xué)特征方面具有明顯的人群分布差異。首先，女性的跌倒和嚴(yán)重跌倒發(fā)生率高于男性，該結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致，可能是由于老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松情況嚴(yán)重，容易造成跌倒[28-29]，這一發(fā)現(xiàn)提示我們應(yīng)尤其注意老年女性由骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的跌倒問題。需要在50歲之前就對(duì)女性開始骨質(zhì)疏松預(yù)防、篩查、教育與干預(yù)。其次，教育水平對(duì)嚴(yán)重跌倒、髖骨骨折具有顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，即受教育水平越高，跌倒發(fā)生率越低。這可能是因?yàn)榻逃礁叩睦夏耆烁菀捉邮芙】到逃R(shí)，對(duì)跌倒干預(yù)訓(xùn)練的依從性較好，能夠在日常生活中主動(dòng)避免或減少跌倒的危險(xiǎn)因素，在跌倒時(shí)作出正確的反應(yīng)以減小跌倒帶來的危害，這進(jìn)一步印證了跌倒是可以預(yù)防的[30]，因此應(yīng)通過加大跌倒預(yù)防方面健康教育進(jìn)一步降低老年人跌倒發(fā)生率。此外，婚姻狀況不佳是中老年人跌倒和嚴(yán)重跌倒的危險(xiǎn)因素，與其他研究[31]的結(jié)論一致。離異、喪偶等情況可能會(huì)使中老年人產(chǎn)生空虛感、孤獨(dú)感等不良心理情況，進(jìn)而影響心理精神狀態(tài)而引起跌倒[32]，提示在中老年人防跌倒教育過程中需要根據(jù)其婚姻狀況進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。

3.3 對(duì)策和建議 基于此，本文提出以下建議，以期有針對(duì)性、高效地預(yù)防中老年人跌倒，減輕跌倒后果的嚴(yán)重性。第一，加強(qiáng)以行為指導(dǎo)和自我保健為主的健康教育，實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”。既往研究發(fā)現(xiàn)跌倒是可預(yù)防的，有效的健康教育可以降低跌倒的發(fā)生率，減輕對(duì)跌倒的心理畏懼，有效避免因跌倒帶來的嚴(yán)重后果[33-34]第二，積極應(yīng)對(duì)視力和聽力損失問題，積極采取積極、綜合的干預(yù)手段，及時(shí)采取佩戴眼鏡、助聽器或手術(shù)治療等措施，減小因視力、聽力損失帶來的危害。第三，針對(duì)老年婦女、獨(dú)居或婚姻狀況不佳等跌倒高危群體的需求和特點(diǎn)，制定個(gè)性化跌倒預(yù)防策略，提高干預(yù)措施的有效性。第四，關(guān)注中老年人心理健康問題，加強(qiáng)精神健康服務(wù)，消除跌倒恐懼心理，增強(qiáng)中老年人自我調(diào)適的能力，積極應(yīng)對(duì)，預(yù)防跌倒。

本研究結(jié)論展示了我國(guó)中老年人不同程度跌倒的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，在為中老年人進(jìn)行跌倒預(yù)防干預(yù)方面提供了數(shù)據(jù)支持，具有較強(qiáng)的理論和實(shí)際意義。本研究采用2018年最新的全國(guó)代表性調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)跌倒的高危群體——50歲及以上的中老年人進(jìn)行全面分析。分析采用《中國(guó)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家共識(shí)(2017年)》作為理論分析框架，保證了研究發(fā)現(xiàn)中各類相關(guān)性發(fā)現(xiàn)可靠性。不可避免的，本研究存在以下一些局限。首先，作為截面研究，本研究將重心放在了危險(xiǎn)因素與跌倒后果的相關(guān)性研究上，沒有進(jìn)一步探究其間的因果關(guān)系。在后續(xù)研究中，可通過結(jié)構(gòu)方程模型等方法探究影響因素間的因果關(guān)系。第二，本研究作為跌倒危險(xiǎn)因素的初步研究，僅使用logistic回歸對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步控制。計(jì)劃在后續(xù)研究中，可以嘗試傾向匹配得分等方法，進(jìn)一步控制混雜因素。本研究雖然存在以上局限，但我們獲取了比較全面的危險(xiǎn)因素與跌倒結(jié)局的相關(guān)關(guān)系，識(shí)別出了跌倒的主要危險(xiǎn)因素和維度，為進(jìn)一步細(xì)化研究提供了方向和指引。

利益相關(guān)聲明：本文全體作者均知曉并同意論文投稿，并承諾無任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：本文全體作者均參與了論文形成的全程工作。通信作者張露文提出研究選題、設(shè)計(jì)研究并指導(dǎo)論文撰寫，陸翹楚主要完成論文撰寫、數(shù)據(jù)分析工作，付辰晨參與數(shù)據(jù)處理和分析，李沁芳和王鈺參與了論文初稿撰寫，錢怡和張清宇提供了優(yōu)化建議并對(duì)部分內(nèi)容表述進(jìn)行了修改完善。