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    曹式麗教授應(yīng)用砂仁治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)*

    2023-01-05 17:50:08池馨源杜雨芃
    光明中醫(yī) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)辛溫脾陽

    池馨源 杜雨芃 林 燕△

    慢性腎臟病是指由多種因素導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常的一類疾病,初起癥狀不典型,表現(xiàn)多樣,病情遷延進(jìn)展,可出現(xiàn)不同程度的腎功能減退,最終發(fā)展為終末期腎臟病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)慢性腎臟病以積極治療原發(fā)病、控制引起腎功能惡化的因素為主,但仍不可避免地進(jìn)入腎臟替代治療,尋找療效確切的治療方式刻不容緩。而中醫(yī)藥在慢性腎臟病治療中發(fā)揮著重要確切的療效作用,為慢性腎臟病防治診療提供了新的思路。

    天津市名中醫(yī)曹式麗教授,是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)帶頭人,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師,在多年的臨床診療及教學(xué)中,針對(duì)慢性腎臟病的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)形成了獨(dú)特的診療思路及治法,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。

    砂仁是姜科植物陽春砂、綠殼砂或海南砂的干燥成熟果實(shí),又稱“縮砂蔤”,為臨床最常見常用的芳香化濕藥之一,古籍中其應(yīng)用多集中于治療消化系統(tǒng)疾病?!端幮哉摗酚涊d:“主冷氣腹痛……消化水谷,溫暖脾胃”,《開寶本草》云砂仁:“主虛勞冷瀉,宿食不消,赤白泄痢,腹中虛痛,下氣”,《醫(yī)學(xué)起源》謂:“治脾胃氣結(jié)滯不散”等。臨床上常選用其理氣健脾之功,有“醒脾調(diào)胃要藥”之譽(yù),然砂仁之功效不僅限于此,《醫(yī)林纂要》中記載,砂仁有“潤(rùn)腎、補(bǔ)肝”之功效,用于腎臟病之治療卻鮮見論述。曹式麗教授用藥遣方精簡(jiǎn),卻常以砂仁為佐使,本文通過探究砂仁的性味功效,總結(jié)曹式麗教授的學(xué)術(shù)思想和診療思路。

    1 砂仁的藥性

    砂仁之性味,《藥性論》云:“味苦辛”,《本草綱目》云:“辛,溫,澀,無毒”,《開寶本草》云:“味辛,溫,無毒”。砂仁的歸經(jīng),《湯液本草》曰其“入手、足太陰、陽明、太陽,足少陰經(jīng)”,且云砂仁的歸經(jīng)可隨配伍不同而改變,“縮砂,與白檀、豆蔻為使則入肺,與人參、益智為使則入脾,與黃柏、茯苓為使則入腎”??芍?dú)v代醫(yī)家對(duì)砂仁的認(rèn)識(shí)略有不同,但大體相似,其性味辛溫,較余芳香化濕藥,更入腎經(jīng),且砂仁能升能降,《本草正義》中記載:“縮砂蔤,雖辛溫能升,未嘗不治中、下二焦之氣,尤以專治肝腎為特長(zhǎng)……砂仁氣辛,雖似溫升,而開泄下降,是其本色”,砂仁能入脾胃腎經(jīng),具有辛散溫通、芳香醒脾之功,常用于脾胃陽虛水泛等證的辨證論治。在慢性腎臟病的治療中,砂仁以其辛溫芳香入腎之性發(fā)揮著獨(dú)特的作用。

    2 砂仁的功效

    砂仁具有和胃化濕、溫脾止瀉、行氣調(diào)中、理氣安胎功能, 可用于治療濕濁中阻、納呆痞滿、虛寒泄瀉、噎嗝嘔吐、妊娠胎動(dòng)等,曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中,多選用其溫脾陽、潤(rùn)腎燥、通腎絡(luò)之功效。

    2.1 溫脾陽以助腎氣化慢性腎臟病表現(xiàn)多樣,易并發(fā)多系統(tǒng)病變,其中以消化系統(tǒng)最易受累[1]。所謂上下交損,當(dāng)治其中,曹式麗教授治療慢性腎臟病消化系統(tǒng)及水腫等癥狀,尤其強(qiáng)調(diào)調(diào)理中焦,常于方中少佐芳香化濕之品,配伍以求燥濕之源、利濕之所,用砂仁等以溫陽醒脾,調(diào)暢氣機(jī),溫煦中焦,水液自行。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾主運(yùn)化,性喜燥惡濕,主運(yùn)化水谷精微,亦能輸布水液。水濕侵襲于表,濕性重濁,易阻遏氣機(jī),且濕為陰邪,常傷及陽氣,濕勝困脾,脾陽不振;或因飲食勞倦,脾氣虧虛,水液運(yùn)化不利,水飲內(nèi)停,可發(fā)為水腫脹滿。臨床上,水腫為慢性腎病的常見癥狀,其病因多與肺、脾、腎相關(guān),其中脾失健運(yùn)至關(guān)重要,脾陽虛衰,上不能輸布精氣以滋肺,下不能溫煦助腎以制水,故生水腫。張介賓云“水惟畏土,故其制在脾”,土能制水,實(shí)脾土則水液自行。脾為后天之本,化生氣血,受先天之精激發(fā);腎藏先天之精,由后天之精充養(yǎng),先后天相資,則脾腎健運(yùn)。脾賴腎氣的蒸化及腎陽的溫煦以運(yùn)化水液;腎賴脾氣及脾陽的協(xié)助制約以代謝水液。脾腎協(xié)同,共司水液代謝之平衡。砂仁可溫脾陽以助腎氣化,從而調(diào)節(jié)水液代謝,起到利水消腫的作用。

    2.2 潤(rùn)腎燥以輸布精血曹式麗教授遣方佐少量砂仁,以其辛潤(rùn)之性,開腠理,調(diào)氣機(jī),使水液布散,達(dá)于病所,腎燥得潤(rùn)。腎為水臟,性潤(rùn)惡燥,感于燥邪則精津干涸,故惡燥。素體腎虛,臟腑柔弱之人,可因情志失調(diào)、飲食失節(jié)、久病勞倦等因而發(fā)為腎燥。腎陽不足,失于溫煦氣化,則水液內(nèi)停;化源缺乏,精血干涸,腎為燥所傷。病機(jī)多以腎虛溫煦氣化不足為本,津液陰血虧虛為標(biāo)。腎燥證可發(fā)為泄瀉、消渴、癃閉、便秘等證,慢性腎臟病病程綿長(zhǎng),久生腎燥,可導(dǎo)致多種臨床癥狀,降低患者生活質(zhì)量?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載了腎燥證的治法:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,開腠理,致津液通氣也”?!侗静菥V目》云:“腎惡燥……縮砂仁之辛,以潤(rùn)腎燥”。辛味能散能行,可疏散外邪、行氣活血,然辛性本燥烈,易耗傷津液,何談以辛潤(rùn)燥?辛能宣通臟腑、三焦之腠理,疏通阻滯之氣機(jī),使郁滯之津液氣血輸布正常,達(dá)于腎絡(luò),故云砂仁可潤(rùn)腎燥。張介賓《類經(jīng)》云:“腎為水臟,藏精者也,陰病者苦燥,故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開腠理致津液者,以辛能通氣也。水中有真氣,唯辛能達(dá)之,氣至則水亦至,故可以潤(rùn)腎之燥”[2]。

    2.3 通腎絡(luò)以達(dá)病所曹式麗教授在慢性腎臟病的辨證論治中尤其注重辛通暢絡(luò)之法,方藥中常佐以辛香之品,發(fā)揮其辛通、暢達(dá)腎絡(luò)之功效。砂仁味辛而性溫,辛味性善走竄通達(dá),具有升發(fā)散達(dá)的特點(diǎn),其上行溫升,下行開泄,宣通上下內(nèi)外,能走經(jīng)竄絡(luò),《臨證指南醫(yī)案》曰:“絡(luò)以辛為泄,攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”。腎絡(luò)即腎中絡(luò)脈,其結(jié)構(gòu)纖細(xì),使腎絡(luò)具有易瘀、易滯的病理特點(diǎn),腎絡(luò)病變可導(dǎo)致腎失藏精、利水之功,產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,使腎臟疾病具有“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)。曹式麗教授指出,按照絡(luò)脈分布規(guī)律,與外感之體表陽絡(luò)病變不同,慢性腎病作為陰絡(luò)臟病,其過程中所產(chǎn)生的痰濕、水飲、濁、瘀郁結(jié)于里,“酸苦甘膩不能入絡(luò)”,常規(guī)藥物配伍難達(dá)病所,難以逆轉(zhuǎn)病勢(shì)[3]。砂仁等辛味藥可疏通絡(luò)脈,使絡(luò)邪透達(dá)而出,又可引他藥入于絡(luò)中從而發(fā)揮作用,在慢性腎臟病的治療中獨(dú)具作用。

    2.4 引氣歸元以降虛火慢性腎臟病患者常常出現(xiàn)頭昏目眩、牙齦咽喉腫痛、口舌生瘡、心煩不寐等虛火上沖的癥狀,曹式麗教授于方中加入肉桂、砂仁等藥,可下行入腎,引火歸元,虛陽得降。砂仁的引氣歸元之功,可于方劑封髓丹中體現(xiàn),封髓丹最早見于《御藥院方》一書,由黃柏、砂仁、甘草組成,功能滋陰降火、固精封髓,主腎氣虛弱,相火妄動(dòng),夢(mèng)遺滑精,陽關(guān)不守之證。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏浭?,方中黃柏味苦入腎,合甘草苦甘化陰,砂仁、甘草辛甘化陽,甘草調(diào)和上下,又能伏火,以達(dá)水火既濟(jì)、心腎相交之效?!夺t(yī)宗金鑒》贊封髓丹為“固精之要藥”,云此方功主虛火上沖諸證,方藥配伍旨在調(diào)和水火,方中砂仁通三焦、達(dá)津液,能納五臟六腑之精而歸入于腎,與方中黃柏相伍苦則堅(jiān)腎,與甘草甘則緩急,腎中之髓自藏矣,故方名曰封髓丹。

    封髓丹中砂仁之功,《本草分經(jīng)》云:“能潤(rùn)腎燥,引諸藥歸宿丹田……腎虛氣不歸元,用為向?qū)?,最為穩(wěn)妥”??梢娚叭士梢K腑元?dú)鈿w于命門,同時(shí)亦引經(jīng)報(bào)使,使諸藥達(dá)于病所,使邪無所藏?!侗静莩搜拧吩u(píng)砂仁云:“命門火衰,不能納氣歸元者,亦可使之從降從入矣”。《本草綱目》亦載其“香而能竄,和合五臟沖和之氣……故補(bǔ)腎藥用同地黃丸蒸,取其達(dá)下之者也”。

    另一例證為單味藥砂仁可用于治療牙痛,如《仁齋直指方》云:“縮砂嚼傅,齒痛通用”,此牙痛絕非風(fēng)熱上犯或陽明胃熱熾盛之牙痛,而為虛火上沖之牙痛,以砂仁辛溫香竄,擅散口齒咽喉虛浮之熱,此可體現(xiàn)砂仁收降虛火,引其入腎的特性。

    2.5 辛溫芳香以辟濁毒臨床上,慢性腎臟病病程綿長(zhǎng),遷延不愈,久而病理產(chǎn)物如濕濁、瘀血、郁熱郁結(jié)于里,正氣不振,濁邪上犯,易于出現(xiàn)納呆嘔惡、脘腹痞滿、腹瀉便溏等消化道癥狀,尤其終末期腎臟病患者,因溺毒稽留,中陽衰敗,常訴嘔不欲食、反酸、腹痛、腹脹等癥狀,易產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象,曹式麗教授于方藥中少佐芳香化濕藥如砂仁,性芳香辟穢,溫煦脾陽,健運(yùn)脾氣,解毒降濁,改善患者的臨床癥狀,亦能減輕患者服藥后的不良反應(yīng)。

    3 砂仁的用量及配伍

    砂仁取其辛溫脾陽之用時(shí),用量多在6~10 g,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),砂仁中的揮發(fā)油具有強(qiáng)化胃腸機(jī)能、促進(jìn)消化液的分泌、推動(dòng)消化道內(nèi)積氣排出的作用,10%砂仁水提液促胃腸動(dòng)力的作用最為顯著,其作用隨著砂仁水提液濃度的升高而逐漸減弱[4]。臨床上常用砂仁配伍白豆蔻,入三焦,芳香化濁,醒脾開胃,行氣止痛;與厚樸、枳實(shí)、陳皮等相伍,可行氣除脹;與辛溫大熱之附片、干姜配伍,可溫中散寒;與白術(shù)、蘇梗等配伍可治療胎動(dòng)不安、妊娠惡阻;與行氣止痛健脾之木香、理氣消積化痰之枳實(shí)配伍使用, 如香砂枳術(shù)丸,健脾開胃,行氣消痞;砂仁配健脾益氣之黨參、白術(shù)、茯苓如和《太平惠民劑局方》之香砂六君子湯[5]。

    砂仁用大劑量如10~20 g時(shí),多取其納五臟之氣歸于腎的作用,如封髓丹,組成為黃柏一兩、砂仁七錢、炙甘草三錢,滋陰降火、固精封髓。又如潛陽丹,功治陽氣不足,虛陽上浮諸證,該方由砂仁、附片、龜甲、甘草4味藥組成,其中砂仁用量為一兩,鄭欽安云砂仁辛溫,能宣中宮一切陰邪,又能納氣歸腎,附片能補(bǔ)真陽君火,龜板通陰助陽,佐以甘草補(bǔ)中,伏火互根,使虛火伏潛,引火歸元。

    曹式麗教授在辛通暢絡(luò)法中,常施以辛開、辛咸、辛甘、辛溫、辛香、辛潤(rùn)通絡(luò)之品,砂仁性辛溫芳香,多與木香、沉香配伍等以理氣活血,調(diào)暢氣機(jī),辛香通絡(luò);與細(xì)辛、桂枝等入絡(luò)走竄,使血絡(luò)瘀滯得行,辛溫通絡(luò);或與辛通柔潤(rùn)之品配伍,如川芎、澤蘭、茜草、赤芍等宣通濡養(yǎng)脈絡(luò),活血祛瘀,辛潤(rùn)通絡(luò),發(fā)揮辛通腎絡(luò)或引藥入絡(luò),暢達(dá)腎絡(luò)之功[6]。

    4 曹式麗教授臨證思路

    慢性腎臟病病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)因主要為飲食不節(jié)、稟賦不足、久病勞倦、七情內(nèi)傷等,外因多為外感六淫邪氣,邪實(shí)傷腎。其病位主要在于腎,又可累及肺、脾等臟腑。其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾腎虛損為主,標(biāo)邪以濕熱、瘀血、濁毒為主[7]。

    曹式麗教授認(rèn)為,慢性腎臟病之病機(jī)關(guān)鍵在于腎絡(luò)郁滯,故其治療重點(diǎn)在于保持腎絡(luò)的通暢,治法以辛通暢絡(luò)為旨。慢性腎病不愈日久,病程中產(chǎn)生的濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物郁結(jié)于腎絡(luò),辛味藥性喜走竄,可使絡(luò)邪透達(dá)外出,又能引導(dǎo)其他藥物達(dá)于腎絡(luò)從而提高療效,本著“絡(luò)以通為用”的原則,曹式麗教授組方擅選用辛通藥物,助氣血運(yùn)行恢復(fù)條達(dá),調(diào)整病理狀態(tài),從而達(dá)到通腎絡(luò)的效果,因此曹式麗教授尤其重視辛通暢絡(luò)的組方用藥思想。

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