中醫(yī)治療非特異性腰痛的臨床研究進(jìn)展*

張 倩 陳祥芳 廉彬青

非特異性腰痛(Nonspecific low back pain, NLBP)是指病因尚不明確且缺乏有效影像學(xué)特征的腰痛[1]。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)結(jié)果[2]，腰痛的時(shí)點(diǎn)患病率約為18%，終生患病率約為40%，NLBP患者占據(jù)了腰痛患者總數(shù)中的85%?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，NLBP的發(fā)病機(jī)制與肌肉因素、韌帶因素、小關(guān)節(jié)因素、心理因素、病毒感染因素、椎間盤退變因素、生物力學(xué)異常因素、化學(xué)因素、骨盆因素、神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)退變等有關(guān)[3,4]。中醫(yī)將NLBP歸屬為“腰痛”“痹證”“傷筋”等范疇，其病因多為腎臟虛衰加之外邪侵襲。中醫(yī)治療NLBP的方法多種多樣，現(xiàn)將近幾年關(guān)于NLBP的中醫(yī)治療方法綜述如下。

1 中藥治療

中藥治療腰痛，重點(diǎn)在“肝腎”。腰為腎之府，肝主筋，腎主骨，“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，故中藥的應(yīng)用重點(diǎn)在強(qiáng)肝腎之氣，以壯筋骨。揭建長(zhǎng)[5]用烏附麻辛桂姜湯加減聯(lián)合尼美舒利緩釋片治療NLBP患者22例，治療1周后，其總有效率為44.0%，并在緩解疼痛、改善癥狀以及生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于單純口服西藥組。劉寶民等[6]采用獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合中藥透藥儀治療寒濕型NLBP患者39例，發(fā)現(xiàn)其可以有效改善腰痛發(fā)作期疼痛程度、中醫(yī)證候并能提高預(yù)后生活的質(zhì)量。張祚源[7]用輕腰湯化裁治療寒濕型NLBP患者，治療2周后，總有效率為90.0%，除能改善患者疼痛、功能受限外，還可以兼治脾胃，一舉兩得。

2 針刺治療

2.1 傳統(tǒng)毫針刺法傳統(tǒng)豪針針刺是臨床治療NLBP的常用方法，操作簡(jiǎn)便，至今已有兩千多年的歷史，為多數(shù)患者所認(rèn)可。《腰痛針灸臨床實(shí)踐指南》推薦腰痛的急性發(fā)作期，取穴以遠(yuǎn)端穴位為主，瀉法強(qiáng)刺激，慢性腰痛推薦以局部取穴為主，隨證加減[8]。王倩倩[9]通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)針刺治療腰痛與牽引治療相比，前者可明顯增加患者直腿抬高角度，且肢體功能評(píng)分改善更為明顯。劉惠璞[10]采用傳統(tǒng)針刺方法治療腰痛，總有效率為93.48%，優(yōu)于口服西藥雙氯芬酸鈉組。Mu等[11]通過針刺治療NLBP，發(fā)現(xiàn)針刺可在短期內(nèi)改善疼痛和功能，但其短期內(nèi)對(duì)生活質(zhì)量的提高并不明顯。田靖等[12]采用“益髓通督”針刺法治療NLBP,以補(bǔ)益腦髓，通調(diào)經(jīng)脈為針刺治則，治療效果優(yōu)于非甾體類抗炎藥。

2.2 浮針浮針針刺的形成基于經(jīng)筋理論，是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代解剖理論的結(jié)合。浮針刺法是通過掃散觸發(fā)點(diǎn)來改善肌肉的緊張、僵硬、壓痛等病理狀態(tài)，以達(dá)到止痛的效果，其取穴多為腰部觸發(fā)點(diǎn)，有專用浮針針具，進(jìn)針后進(jìn)行一個(gè)扇形掃散的手法，留針時(shí)間4～8 h。楊青宇等[13]通過對(duì)NLBP患者進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)浮針療法臨床效果顯著，總有效率為97.73%，不僅可以改善患者的臨床癥狀，還能有效降低復(fù)發(fā)率，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。代春桂[14]發(fā)現(xiàn)浮針療法對(duì)臀中肌疼痛的改善效果顯著，而腰部處在臀中肌觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛區(qū)內(nèi)，故此法可解決由臀中肌問題引發(fā)的NLBP。施娟娟等[15]通過自身前后對(duì)照發(fā)現(xiàn)浮針配合再灌注可顯著降低NLBP的復(fù)發(fā)率，說明了浮針具有良好的遠(yuǎn)期療效。

2.3 火針火針比傳統(tǒng)針刺多了“火”的作用，借“火”的力量對(duì)穴位進(jìn)行刺激?；疳樢话銥辄c(diǎn)刺，速進(jìn)疾出，不留針。周靜等[16]采用火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合傳統(tǒng)針刺治療腰痛，經(jīng)過3周的治療，其總有效率為89.8%，明顯優(yōu)于西藥口服，能有效降低視覺模擬評(píng)分法(VAS)及漢譯Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(CRMDQ)評(píng)分。陳鵬等[17]認(rèn)為火針有溫?zé)嶙饔?，寒得溫則散，熱得火則發(fā)，虛借火壯陽，實(shí)得火消散，通過賀氏火針點(diǎn)刺結(jié)合傳統(tǒng)針刺治療NLBP后能明顯減輕患者的腰痛癥狀，改善功能障礙，總有效率為98.3%。楊怡等[18]采用賀氏火針治療寒濕型NLBP，治療4周后，發(fā)現(xiàn)火針在即時(shí)鎮(zhèn)痛及止痛累積效應(yīng)效果顯著，且有助于患者生活質(zhì)量的提高。王薪景等[19]通過研究發(fā)現(xiàn)，火針結(jié)合傳統(tǒng)針刺，可降低炎性因子的水平，改善炎癥。

2.4 電針電針是用針刺得氣后，在針上通以電流波，起到刺激穴位，治療NLBP的一種療法。尹秀珍等[20]用電針治療NLBP，能有效改善患者VAS、ODI及JOA評(píng)分，此外通過電刺激，可為大腦傳遞針刺信息，啟動(dòng)中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制，還可改善局部循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。張振寧[21]用西樂葆膠囊聯(lián)合電針治療NLBP,能有效緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。葉銳等[22]采用電針治療NLBP患者65例，發(fā)現(xiàn)電針治療NLBP能明顯降低血清中P物質(zhì)，這可能是其發(fā)揮作用的機(jī)制之一。

2.5 銀質(zhì)針銀質(zhì)針治則是利用銀的導(dǎo)熱性，將艾灸或電導(dǎo)熱儀的熱量注入病灶，達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血止痛的目的。榮小川等[23]認(rèn)為銀質(zhì)針可改善局部循環(huán)及血供，降低炎癥反應(yīng)，以此來達(dá)到止痛效果。其通過研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針治療NLBP，其療效優(yōu)于小針刀+推拿+蠟療。徐大星等[24]用密集型銀質(zhì)針聯(lián)合傷科黃水治療NLBP患者30例，總有效率為83.3%，不僅能改善腰椎功能，而且基本無不良反應(yīng)。李偉等[25]研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼聯(lián)合銀質(zhì)針可降低老年NLBP患者的血清TNF-α和IL-1β水平，表明其有消炎鎮(zhèn)痛作用。

2.6 內(nèi)熱針內(nèi)熱針是通過儀器來加熱針體，較銀質(zhì)針可控制溫度，保證針身、針尖恒溫狀態(tài)。孫美玲[26]通過研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療NLBP,可降低脊柱兩旁組織的肌張力，改善腰部微循環(huán)，從而達(dá)到止痛效果。梁育磊等[27]通過剪切波超聲彈性成像觀察內(nèi)熱針治療NLBP的療效，以豎脊肌作為觀察肌肉，發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針可降低肌肉硬度，改善肌筋膜痙攣、缺血情況。陳旭龍[28]用內(nèi)熱針治療寒濕腰痛患者，總有效率為97.73%，明顯優(yōu)于溫針組，認(rèn)為內(nèi)熱針較溫針能更精準(zhǔn)地進(jìn)行熱傳導(dǎo)，且其控溫裝置可避免患者燙傷，安全性高。

2.7 針刀針刀是通過松解粘連組織，來改善局部的血液循環(huán)，降低局部炎癥反應(yīng)，其原理和浮針類似，均是通過松解局部病理組織結(jié)構(gòu)，來改善肌肉的緊張、僵硬、壓痛等病理狀態(tài)。王勇等[29]采用針刀松解術(shù)治療NLBP，發(fā)現(xiàn)針刀可改善患者疼痛及腰部功能，療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。趙華[30]采用針刀聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療NLBP，發(fā)現(xiàn)針刀+運(yùn)動(dòng)可強(qiáng)化患者腹肌、臀肌、背伸肌肌力，降低椎間盤之間的壓力，有助于療效的維持。舒暢[31]采用針刀+核心肌群訓(xùn)練治療NLBP，發(fā)現(xiàn)針刀+訓(xùn)練，“一松一緊”，緊張的地方松下來，無力的地方緊起來，可以增加核心肌群的耐力，提高預(yù)后生活質(zhì)量。

2.8 長(zhǎng)圓針長(zhǎng)圓針是基于九針中的長(zhǎng)針和圓針制成，其治療原理是尋找十二經(jīng)筋上的結(jié)筋病灶點(diǎn)，進(jìn)針后做橫向刮撥手法，以松解粘連部位，以此止痛。與浮針、針刀的取穴方法相類似，但針具不同。王琳[32]采用長(zhǎng)圓針治療NLBP,有較好的近期及遠(yuǎn)期療效，且發(fā)現(xiàn)療程完成后，患者的疼痛仍能繼續(xù)改善，具有良好的后治療效果。王鳳龍[33]用長(zhǎng)圓針治療腰痛，發(fā)現(xiàn)其療效維持效果好，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間5年，大多數(shù)患者未再復(fù)發(fā)。蘇鑫童[34]通過研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)圓針治療NLBP可降低血清中的乳酸脫氫酶和肌酸激酶，認(rèn)為長(zhǎng)圓針能改善代謝，提高骨骼肌抗缺氧能力，修復(fù)損傷，緩解疲勞，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 灸法

艾灸具有散寒、除濕、溫陽的效果，艾絨燃燒對(duì)于經(jīng)絡(luò)的理化作用，可達(dá)到溫通氣血治療疾病目的，被廣泛地應(yīng)用到臨床來治療腰痛。路曉紅等[35]針對(duì)腎陽虛型腰痛的患者，采用督灸聯(lián)合傳統(tǒng)針刺治療，治療2周后，總有效率94.44%，督灸的應(yīng)用能有效改善患者腰膝酸軟、腰背冷痛等腎陽虛的癥狀。林振宇[36]用督灸治療寒濕型腰痛，認(rèn)為督灸通過對(duì)局部進(jìn)行熱刺激，可以改善肌肉損傷，降低疼痛。具有通督散寒、振奮陽氣、宣痹止痛之效。潘良[37]用麥粒灸治療NLBP療效顯著，認(rèn)為艾絨燃燒產(chǎn)生的熱量可以通過經(jīng)氣、臟腑調(diào)節(jié)全身，此外，麥粒灸還能消除炎癥物質(zhì)，故鎮(zhèn)痛效果良好。唐麗梅等[38]用“長(zhǎng)蛇灸”治療寒濕型NLBP，改善疼痛、功能、寒濕積分效果顯著，并能抵抗焦慮與抑郁。此外本研究還發(fā)現(xiàn)“長(zhǎng)蛇灸”能降低血漿皮質(zhì)醇含量，這可能是其發(fā)揮止痛與抵抗焦慮、抑郁作用的機(jī)制之一。

4 拔罐

拔罐是通過對(duì)皮膚施加力的刺激調(diào)整來達(dá)到祛瘀生新、散寒止痛、祛風(fēng)解表、清熱除濕等作用[39]。王艷等[40]通過自身前后對(duì)照，發(fā)現(xiàn)拔罐治療NLBP患者即刻鎮(zhèn)痛效果好，且能有效改善患者日常生活各項(xiàng)能力(坐、站、走、提物)。王勇等[41]對(duì)委中刺絡(luò)拔罐來治療NLBP，發(fā)現(xiàn)拔罐能通過降低IL-1、PGE2水平來達(dá)到止痛效果。黃國華[42]采用針刺結(jié)合拔罐治療NLBP患者，療效優(yōu)于單純針刺，認(rèn)為致痛物質(zhì)可以隨著血液流出，且刺血療法可以使痛覺產(chǎn)生到感知的過程被阻斷，以此減輕疼痛。

5 推拿

袁仕圓等[43]通過比較推拿與臥床休息治療急性非特異性腰痛(ANLBP)，發(fā)現(xiàn)推拿具有較好的止痛和改善功能作用，其治療ANLBP的效果可以肯定。林連兵[44]采用推拿理筋手法治療NLBP,通過擦、揉、推、壓、按、點(diǎn)等手法松解腰周圍的肌肉，能明顯緩解疼痛，改善腰椎功能及日常生活，且有助于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。張瑤[45]認(rèn)為循經(jīng)彈撥推拿法通過對(duì)異常肌肉反復(fù)的彈撥，可以疏通經(jīng)絡(luò)，使緊張的肌肉得到放松，異常的筋腱及條索狀病理結(jié)構(gòu)得到松解。劉錦龍等[46]基于“后病前治”理論，認(rèn)為治療腰痛不可只考慮局部，腰部是處在髂腰肌及腹肌的牽涉痛區(qū)內(nèi)的，如果髂腰肌、腹肌出現(xiàn)問題，也會(huì)出現(xiàn)腰疼，這時(shí)可以通過處理髂腰肌及腹肌上的觸發(fā)點(diǎn)來解決腰痛的問題。

6 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)

適量運(yùn)動(dòng)可以助氣血通行，且短期療效好，安全性高。太極拳、八段錦、五禽戲均能減輕患者腰痛癥狀。陳紫硯等[47]通過研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)太極拳治療NLBP提高患者功能的療效優(yōu)于核心訓(xùn)練，另外發(fā)現(xiàn)太極拳治療腰突的效應(yīng)量強(qiáng)于NLBP。董曉[48]通過研究發(fā)現(xiàn)改良太極拳“閃通背”法，可以通過降低腰骶部屈曲伸直平均肌電比值(FER)和軀干伸肌腱峰力矩比增強(qiáng)多裂肌、維持脊柱穩(wěn)定，提高NLBP患者平衡功能。江羿曦[49]通過分析得出，五禽戲通過提升骨骼機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)、增強(qiáng)骨骼血液循環(huán)、促進(jìn)骨代謝，以增強(qiáng)NLBP患者肌肉力量和平衡能力，改善疼痛。

綜上，中醫(yī)治療NLBP,對(duì)比西醫(yī)藥物和手術(shù)治療，其不良反應(yīng)少、安全性高，療效好，更易于大眾所接受。中藥治療NLBP，從整體上改善患者體質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)，但由于其起效較慢，常不被患者所選擇；針刺治療NLBP，見效快，療效好，頗受患者青睞，但有些患者常常達(dá)不到針刺治療的頻率要求，造成病情反復(fù)；目前聯(lián)合治療方法，效果最好。如針?biāo)幉⒂?，不單單是治療某個(gè)疾病，而是通過辨證對(duì)人的整體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，是對(duì)腰痛患者一個(gè)局部+整體的改善，有1+1>2的效果。針與灸的結(jié)合，鎮(zhèn)痛的同時(shí)，又能起到散寒、除濕、溫陽的效果，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。針刺加運(yùn)動(dòng)，不僅能縮短療程，還能有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

當(dāng)前研究樣本數(shù)量較少，試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一，數(shù)據(jù)缺少準(zhǔn)確性。針灸部分，對(duì)行針手法、深度、得氣表現(xiàn)沒有具體的操作規(guī)范，不利于臨床推廣。大部分研究中醫(yī)證候積分應(yīng)用較少，患者納入缺乏中醫(yī)分型。因此后續(xù)研究，尤其中醫(yī)療法，可將中醫(yī)分型納入其中，并觀察上述中醫(yī)療法更適用于何種證型。