DRGs 支付方式下對縣級公立醫(yī)院成本核算的思考

劉鈺佳

一、前言

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國在不斷加強對醫(yī)療市場的調(diào)控力度，關注于醫(yī)院財務管理質(zhì)量與水平。事實上，無論是現(xiàn)行的醫(yī)保按項目付費模式下，還是未來可能施行的DRGs 醫(yī)保支付結(jié)算制度，都對醫(yī)院成本管理提出了更高的要求。尤其是分級診療制度下，縣級醫(yī)院成為國家和各地衛(wèi)計主管部門關注的焦點，國家也相繼出臺文件對縣級醫(yī)院加強成本核算提出了要求。

2015 年，國家衛(wèi)健委同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》（以下簡稱操作辦法），操作辦法對縣級公立醫(yī)院各項成本構(gòu)成與分類、成本責任中心劃分及設置原則、成本核算辦法等做了詳細規(guī)定，以促進醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院間的多信息系統(tǒng)資源集成，實現(xiàn)一體化信息管理，為政府部門制訂醫(yī)改政策提供準確的數(shù)據(jù)信息。2020 年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，明確了強化成本核算、成本控制、從成本等維度評價運營流程等重點任務。2021 年2 月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)院管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（下文稱規(guī)范），明確了成本核算的分類及核算方法、成本項目及成本的分類、設置成本核算單元等，同時廢止了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》。規(guī)范第十五條按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRGs）成本，為縣級公立醫(yī)院未來推行DRGs 成本核算與迎接DRGs 醫(yī)保支付結(jié)算制度做出鋪墊。2021 年11 月，財政部印發(fā)《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》，重點規(guī)范了醫(yī)療活動相關的若干成本核算對象，包括科室（含診次、床日）、醫(yī)療服務項目、病種、DRGs 成本，旨在加強公立醫(yī)院成本核算工作。縣級公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院改革的突破口，規(guī)范縣級醫(yī)院成本核算辦法，統(tǒng)一核算口徑，提高成本信息的真實性和可比性，也是各方共同的需求。

二、DRGs 支付方式概述

疾 病 診 斷 相 關 分 組（Diagnosis Related Groups, DRGs），是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG 實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。而醫(yī)保DRGs 支付是對各疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的付費方式。2019 年，國家醫(yī)療保障局下發(fā)了《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，為醫(yī)保支付方式改革夯基壘臺、立柱架梁。醫(yī)保DRGs 預付制度下，醫(yī)院能夠事先確定該項診療服務所消耗的資源，進而對相關疾病診斷組下病人的治療活動進行控制，既能夠規(guī)范診療行為，也能夠更加高效的控制各項支出，確保醫(yī)?；鸩怀?；同時患者也能夠在享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務的同時，減輕經(jīng)濟負擔，從而實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

當前縣級公立醫(yī)院普遍存在成本管控滯后，成本核算方式方法單一，直接或間接發(fā)生的各類費用反映不夠全面，無法體現(xiàn)更多隱性成本和數(shù)據(jù)，制約了醫(yī)院整體運營管理水平的提升與良性發(fā)展?；贒RGs 成本核算方法有助于醫(yī)院推進精細化管理，增強成本核算與管控能力。但是對于現(xiàn)階段的縣級公立醫(yī)院來說，DRGs 成本核算的成本管控方法并不能立刻實行，需要根據(jù)醫(yī)院實際情況深入分析存在的問題，進而逐漸改進，最終滿足DRGs 成本核算的要求。

三、DRGs 支付方式下成本核算的重要性

（一）醫(yī)療保險支付方式改革的要求

2017 年6 月，國務院印發(fā)的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，針對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革，明確指出要開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點。2020 年2 月國務院印發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“推廣按疾病診斷相關分組付費”。2021 年國家醫(yī)保局在全國30 個城市組織開展按 DRGs 付費試點工作。采取DRGs 付費的醫(yī)院各項診療服務的收入是確定的，因此醫(yī)院只有強化成本核算工作，全面掌握各項成本的來源，才能提高利潤空間并且為醫(yī)院管理者做出最優(yōu)選擇提供數(shù)據(jù)支持。

（二）提升醫(yī)院精細化管理水平，提高醫(yī)療服務可比性

醫(yī)院針對不同的醫(yī)療服務項目會提供相應的費用明細，但是相應的服務成本的分攤沒有統(tǒng)一的標準，尤其是間接費用的分配，導致醫(yī)院無法采取針對性的措施進行成本管控。而且醫(yī)療服務本身由于地域、個體差異等情況存在較大的不確定性，這就增加了不同醫(yī)院的同一病種進行比較的難度。DRGs 支付方式下，同組的醫(yī)療服務成本費用可以按照住院時間長短等指標對比分析，既有利于醫(yī)院整體推進精細化成本管理水平與質(zhì)量，也能夠顯著提高醫(yī)療行為的可比性。

（三）控制醫(yī)療費用，強化資金把控

DRGs 支付方式下，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)病人住院后病歷被分入的DRGs 組的權重和費率確定補償?shù)慕痤~。這能夠有效避免醫(yī)院過度的用藥、耗材以及檢查等情況。而且DRG 付費可以依據(jù)醫(yī)療費用金額，科學合理的調(diào)整系數(shù)或者權重，進而能夠有效的降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生。同時醫(yī)院施行DRGs 成本核算，有利于了解掌握資金使用情況，進而幫助管理者選擇最優(yōu)決策。

（四）進一步促進分級診療

2015 年9 月8 日國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確了各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位，城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術方法和現(xiàn)代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫(yī)診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務。各醫(yī)療機構(gòu)的診療服務范圍是對應不同的病種組，而DRGs 在區(qū)分不同的病種組方面存在天然的優(yōu)勢。而且DRGs 支付實行“同病同價”，可以有效促進常見病，多發(fā)病病人流向縣級醫(yī)院，有助于強化和鞏固分級診療制度。

四、DRGs 付費可能給縣級醫(yī)院帶來的影響

目前的醫(yī)保支付制度，是按照醫(yī)療項目后付費，結(jié)合均次費用考核，實行總量控制。容易使級別越低的醫(yī)院不敢看大病或重病，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，進而大醫(yī)院病人多，醫(yī)保支付的費用高，患者醫(yī)療費用增加，反過來擠壓基層醫(yī)院的醫(yī)保額度，形成惡性循環(huán)。這既不利于縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力的提高，也不利于分級診療制度的全面穩(wěn)定建設。而DRGs 付費能夠給縣級醫(yī)院帶來發(fā)展機遇。

首先，在DRGs 付費模式試點和全面實施初期，固定支付費率通常比較寬容，再加上縣級醫(yī)院的治療成本一般是低于大醫(yī)院的，當治療成本低于報銷價格時，縣級醫(yī)院就能夠?qū)⑹Ｓ嗟牟糠洲D(zhuǎn)做醫(yī)院的收入，則與之前相比，縣級醫(yī)院在DRGs 付費模式下可以獲得更高的利潤?？h級醫(yī)院可以利用部分利潤來更新醫(yī)療設備、提升醫(yī)療服務水平，進而提高醫(yī)院運營效率和優(yōu)化內(nèi)部資源配置，從而更好地滿足民眾對較高質(zhì)量和高技術含量的醫(yī)療服務的需求，最終形成醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

其次，分級診療制度從政策到醫(yī)療設施設備配備、人才培養(yǎng)、技術提升、信息化建設等多個方面向縣級醫(yī)院傾斜資源，“十三五”期間，分級診療制度建設取得階段性成效。截至2020 年12 月，85.8%的縣級醫(yī)院具備二級醫(yī)院服務能力。再加上DRGs 支付下同病同價，有助于引導常見病、多發(fā)病患者以及各種醫(yī)療資源向基層醫(yī)院流動，因此DRGs 付費模式下縣級醫(yī)院未來在資源、患者等方面更加具有優(yōu)勢。

五、縣級公立醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

（一）一些醫(yī)院缺乏成本管理意識

目前醫(yī)保支付制度,是按照醫(yī)療項目付費,實行總量控制，這使得醫(yī)院更愿意通過增加服務量的方式來增加收入獲取利潤，致使醫(yī)院缺乏開展成本核算和成本控制的動力。公立醫(yī)院管理者多是業(yè)內(nèi)專業(yè)人士，他們更加關注以醫(yī)療服務為核心的各項業(yè)務的質(zhì)量與發(fā)展，對財務管理的認知薄弱；而臨床醫(yī)護人員則認為成本管理與自身崗位職責無關，對成本會計的相關知識了解也相對有限，因此縣級醫(yī)院整體缺乏成本管理意識。

（二）一些醫(yī)院成本核算基礎薄弱，間接成本分攤有待改善

縣級醫(yī)院通常缺乏科學系統(tǒng)的成本管理思想的指導與培訓，成本核算人員習慣于強調(diào)諸如人力成本、藥品成本、耗材成本等有形成本的消耗而對耗材積壓、設備閑置等隱含成本缺乏關注，管理范圍不夠全面，成本核算基礎比較薄弱，成本核算質(zhì)量難以提高。此外，縣級醫(yī)院在間接成本普遍按照人員比例進行成本分攤，簡單的按科室人數(shù)分攤各項費用會造成業(yè)務多、人員多的科室承擔的成本較高，人數(shù)少、消耗大的科室反而會承擔較小的成本，分配簡單粗糙，不能反映各個核算對象的真實消耗，反而可能影響成本預算的嚴謹與準確性。

（三）一些醫(yī)院成本核算信息化管理水平低，成本數(shù)據(jù)準確度低

目前一些縣級公立醫(yī)院存在信息化管理水平低的問題，體現(xiàn)為信息數(shù)據(jù)更新不及時、科室、名稱及編碼混亂、間接費用的分攤?cè)狈藴实鹊取６矣捎卺t(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、物資管理系統(tǒng)、工資發(fā)放系統(tǒng)等系統(tǒng)相對獨立，這就致使數(shù)據(jù)難以做到同步與兼容，在數(shù)據(jù)收集比對的過程中，容易發(fā)生數(shù)據(jù)不一致等情況，影響數(shù)據(jù)的有效整合。而且醫(yī)院成本數(shù)據(jù)量大，醫(yī)療項目繁多，再加上一些縣級醫(yī)院甚至仍存在手工采集成本數(shù)據(jù)的情況，不但工作量非常大，數(shù)據(jù)準確度低，分攤也不合理，容易造成信息數(shù)據(jù)失真，從而使得成本管理工作難度較大，難以進行高效的成本控制。

（四）一些醫(yī)院成本數(shù)據(jù)應用有限，考核評價體系不完備

目前一些縣級醫(yī)院還沒有將成本核算與各項醫(yī)療業(yè)務相融合，也還沒有開展對病種成本的分析比較工作，這就容易與實際脫節(jié)，從而使數(shù)據(jù)可用性差，難以反映真實的治療效率和成本以及準確定位需要重點管控的成本環(huán)節(jié)，就無法進一步執(zhí)行落實針對性的措施，推動醫(yī)院內(nèi)部管理的效率與質(zhì)量。而且，如果成本核算的準確度存在問題，那么成本分析的有效性就大打折扣，成本考核評價顯然就不具備說服力了。

六、DRGs 支付模式下加強成本核算的建議

（一）加強整體成本意識

DRGs 支付下的精細化管理模式需要管理者積極轉(zhuǎn)變自身管理理念，切實認識到成本核算對于醫(yī)院向好發(fā)展以及強化競爭能力的重要作用，提高對成本管理的重視程度；也需要各部門科室從上到下突破傳統(tǒng)的管理理念的束縛，提高管理意識。全院員工也應認識到要想做好成本核算工作就需要所有人的共同參與，各科室應相互配合，形成全院重視的積極氛圍。

（二）強化成本核算基礎

同時，醫(yī)院要在成本管理方面加強業(yè)務培訓，尤其是財務部門和管理部門需緊跟國家政策走向更新專業(yè)知識。財務人員、管理人員須與臨床醫(yī)護人員進行溝通，了解掌握各科室各項醫(yī)療業(yè)務的實際情況，引導醫(yī)務人員參與到成本管理與控制環(huán)節(jié)，推進財務與醫(yī)療業(yè)務和資源的有效融合，為未來運行DRGs 成本核算以及實行DRGs 支付做好準備。醫(yī)院應有計劃的逐步推進成本核算和預算管理等工作的聯(lián)系，從而提高醫(yī)院的成本核算質(zhì)量，強化成本管理能力。

（三）優(yōu)化成本分攤模式

醫(yī)院應完善成本明細核算制度，規(guī)定成本費用范圍，還需要從整體考慮各項醫(yī)療服務之間存在的內(nèi)在關聯(lián)，進而形成有效的成本分攤機制，保證數(shù)據(jù)的有效性與可用性，加強對成本核算環(huán)節(jié)的監(jiān)督。醫(yī)院可以根據(jù)自身實際條件結(jié)合醫(yī)療服務項目的各項成本，推進進一步的成本分析工作，詳細的統(tǒng)計和分析醫(yī)院的運營成本，可以對醫(yī)院整體層面的決策提供信息支持。

（四）加強信息化建設

DRGs 成本核算需要醫(yī)院更加重視成本核算數(shù)據(jù)的條理性。醫(yī)院應該先加強HIS、成本核算、物資管理等系統(tǒng)的匯總與分析能力，將每個系統(tǒng)的功能與價值最大化。然后對各個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行同步整合，使醫(yī)院內(nèi)相關信息系統(tǒng)有效連接。還要加強對各系統(tǒng)規(guī)范操作的培訓與指導，提升醫(yī)院的信息化建設質(zhì)量與水平。由于縣級醫(yī)院各項條件有限，所以信息化系統(tǒng)的建設應結(jié)合實際情況因地制宜，考慮成本效益，契合醫(yī)院現(xiàn)階段的實際需求，最終提高成本數(shù)據(jù)獲取的即時性以及數(shù)據(jù)傳輸?shù)目焖俦憷?，提高成本管理效率，發(fā)揮其應有的作用。

（五）將醫(yī)院成本管理與績效考核相融合

由于縣級醫(yī)院成本核算基礎較差，在不斷提高成本核算與管控過程中，與績效考核聯(lián)通的過程需要循序漸進，醫(yī)院的績效考核制度應與醫(yī)院現(xiàn)階段成本核算精細程度相適應。將科室成本控制與考核指標、科室的績效掛鉤，對于科室的考核不能僅從收入、能力角度去考察，還要關注效率以及物資消耗占比等方面。同時還可以賦予科室一定結(jié)余資源自主分配的權利，但是超額使用資源產(chǎn)生的費用成本也應由科室自行承擔。隨著醫(yī)院成本核算精細程度的不斷提高，也有必要將成本管理融入到醫(yī)生的績效考核評價中與薪酬關聯(lián)。醫(yī)生是醫(yī)院效益的創(chuàng)造者，也是成本耗用的參與者，如果績效考核制度與成本管理不相適應，就容易產(chǎn)生科室吃大鍋飯的現(xiàn)象。因此應循序漸進，做到績效考核精細化管理，提高員工的節(jié)約意識，充分調(diào)動醫(yī)護人員成本管控的積極性。

七、結(jié)語

總而言之，在公立醫(yī)院綜合改革的大背景下，縣級公立醫(yī)院的管理者應充分認識成本管理對現(xiàn)階段醫(yī)院發(fā)展的重要性，建立健全適合新醫(yī)改形勢以及適應醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展要求的成本管理制度體系，形成全院員工重視成本的積極氛圍，筑牢成本核算基礎，有序完善醫(yī)院信息化建設，循序漸進的將醫(yī)院成本管理與績效考核相融合，逐漸實現(xiàn)醫(yī)院成本的精細化管理，既能夠順利迎接DRGs 支付的推行，也有助于提升醫(yī)院管理水平與綜合競爭能力，有效應對醫(yī)療市場的競爭壓力，從而促進醫(yī)院高效健康發(fā)展。