經(jīng)右側(cè)遠端橈動脈路徑開通近段閉塞橈動脈1例

張翀 劉銳鋒 高翔宇 趙慧強

自2017年Kiemeneij［1］第一次報道經(jīng)左側(cè)鼻煙窩部遠端橈動脈路徑（distal trans-radial artery access，dTRA）完成介入治療后，經(jīng)dTR A進入了心內(nèi)科介入醫(yī)師的視野，通過對dTRA不斷的嘗試，經(jīng)dTRA開通閉塞橈動脈成為了有效治療橈動脈閉塞的新思路。研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)90%以上的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）經(jīng)橈動脈路徑完成［2］，且1%～33%經(jīng)橈動脈路徑完成PCI的患者會出現(xiàn)術(shù)后橈動脈閉塞［3］。橈動脈閉塞現(xiàn)象的普及為經(jīng)dTRA治療橈動脈閉塞提供了更大的應(yīng)用空間。在本病例中，我們使用預(yù)擴張球囊經(jīng)dTRA于橈動脈閉塞處行球囊預(yù)擴張，成功治療了1例既往PCI術(shù)后橈動脈閉塞患者，為患者未來再次行PCI及其他操作提供了極大便利。

1 臨床資料

患者 男，80歲。因“間斷胸悶、胸痛3年”于2021年11月15日入住首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院。患者間斷胸悶、胸痛3年，常于休息時出現(xiàn)上述癥狀，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，2個月前診斷為急性下壁心肌梗死，于本院經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈造影示：左主干合并三支血管病變；右冠狀動脈近段100%完全閉塞，心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）血流分級0級；左回旋支近段70%～90%管狀性狹窄，TIMI血流分級Ⅲ級。造影后立即行右冠狀動脈支架置入術(shù)，好轉(zhuǎn)后出院并規(guī)律冠心病二級預(yù)防治療（其中抗血小板治療：阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次），此次擇期住院目的為干預(yù)左回旋支病變。既往糖尿病10余年；高脂血癥10余年。入院查體：脈搏69次/分，呼吸18次/分，血壓（左上肢）144/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血壓（右上肢）136/68 mmHg，血氧飽和度98%，心肺未見顯著異常，雙下肢未見顯著異常。心電圖示：竇性心律，心室率70次/分，前側(cè)壁導聯(lián)R波遞增不良，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見病理性Q波，各導聯(lián)未見明顯ST-T異常。超聲心動圖示：房室內(nèi)徑未見顯著異常，左心室射血分數(shù)59.90%，左心室下壁節(jié)段性室壁運動異常。實驗室檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶10.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13.90 U/L，肌酐88.20 μmol/L，尿素氮6.34 mmol/L；總膽固醇2.57 mmol/L，三酰甘油1.29 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.69 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.40 mmol/L。入院主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死（下壁），左主干合并三支病變（累及左前降支、左回旋支、右冠狀動脈），右冠狀動脈PCI術(shù)后，紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅰ級，2型糖尿病，高脂血癥。

入院后予阿司匹林100 mg、每日1次，晨服；氯吡格雷75 mg、每日1次，晨服；瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次；替米沙坦40 mg、每日1次，晨服；美托洛爾23.75 mg、每日1次，晨服；鹽酸二甲雙胍片500 mg、每日3次，早中晚服用；格列齊特30 mg、每日1次，早餐前服用降血糖。術(shù)前觸摸患者右側(cè)橈動脈搏動差，可觸及右側(cè)遠端橈動脈，囑患者平躺，手腕放平，讓患者手部主動屈曲，用雙手按壓橈動脈和尺動脈，再讓患者松開手部，患者手部蒼白，松開橈動脈一側(cè)的按壓手指，保留尺動脈按壓，手部仍蒼白，初步判斷該患者右側(cè)橈動脈閉塞。經(jīng)討論擬經(jīng)右側(cè)遠端橈動脈穿刺開通右側(cè)橈動脈。以透壁法穿刺右側(cè)遠端橈動脈，置入Cordis穿刺針套管，送導引鋼絲至橈動脈處通過困難，推注對比劑證實橈動脈處閉塞，旋轉(zhuǎn)導絲、退出后再送入，反復(fù)調(diào)整導絲位置均不能通過（圖1）；沿導引鋼絲推送6 F橈動脈鞘管至遠段橈動脈，改送介入治療導絲（埃普特，AnyreachC 0.014 cm×190 cm），旋轉(zhuǎn)導絲逐步推進，導絲出現(xiàn)彎曲、打結(jié)（圖2），隨后撤出導絲，改用ASAHI Fielder XT導絲和預(yù)擴張球囊（Sprinter 2.0 mm×15 mm），以導絲在前嘗試旋轉(zhuǎn)和推進，球囊在后加強支撐，經(jīng)多次嘗試ASAHI Fielder XT導絲成功通過右側(cè)橈動脈閉塞處，隨后以6 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張球囊（圖3）；隨后繼續(xù)推送6 F橈動脈鞘管通過閉塞病變，回抽后未抽出血栓，送入強生5 F XBLAD 3.5指引導管，行PCI，術(shù)畢再次推注對比劑，證實橈動脈通暢，成功開通右側(cè)橈動脈閉塞（圖4）。術(shù)后患者安返病房，未訴明顯不適，未見右手掌動脈循環(huán)受損征象。術(shù)后及出院后維持上述藥物治療，阿司匹林長期服用，氯吡格雷維持1年?；颊咝g(shù)后第10個月右手無明顯疼痛、蒼白、麻痹等缺血征象。

圖1 造影證實橈動脈閉塞

圖2 導絲于閉塞處彎曲、打結(jié)

圖3 于閉塞處行球囊擴張

圖4 復(fù)查造影證實橈動脈開通

2 討論

橈動脈路徑于1997年前后開始在中國人群中應(yīng)用［4］，并逐步成為PCI的首選路徑［5］。橈動脈路徑最常見的并發(fā)癥是橈動脈閉塞，急性閉塞（24 h內(nèi)）發(fā)生率為12%，慢性閉塞（1個月后）發(fā)生率為7%［3］，此外還有假性動脈瘤、血腫、動靜脈瘺和骨筋膜室綜合征等［6］。橈動脈閉塞的主要原因包括：（1）血栓形成。局部高凝狀態(tài)及內(nèi)皮損傷導致的血栓形成是閉塞的常見原因。（2）內(nèi)皮增生。導管相關(guān)的內(nèi)皮和血管損傷促進血管內(nèi)皮平滑肌細胞增殖和增生，導致進展性內(nèi)中膜增厚形成閉塞。（3）痙攣。橈動脈痙攣增加橈動脈和鞘管及導管間的摩擦力，進而加重內(nèi)皮損傷形成閉塞。（4）過度壓迫。壓迫止血所致的血流減慢促使血栓形成，進而造成閉塞。

目前預(yù)防橈動脈閉塞的措施：（1）預(yù)防橈動脈血栓。①術(shù)前充分控制好患者的血壓、血脂、血糖。②確保在無出血前提下使用最小壓力壓迫，術(shù)后進行鍛煉［7］。③觀察患者橈動脈搏動情況，當搏動明顯減弱時可以通過持續(xù)壓迫同側(cè)尺動脈阻斷血流，有效地增加橈動脈血流，防止形成血栓閉塞。（2）預(yù)防內(nèi)皮增生。使用親水性導入鞘管，減小鞘管及導管的尺寸，以達到最小程度的橈動脈損傷。（3）預(yù)防橈動脈痙攣。術(shù)前可給予擴血管藥物或鎮(zhèn)靜藥物。（4）減輕過度壓迫?？s短術(shù)后止血時間和壓迫強度［3］。

遠端橈動脈的解剖位置如圖5。作為新一代的冠狀動脈介入穿刺路徑，經(jīng)dTRA大幅度降低了橈動脈閉塞的概率，也為透析及動脈搭橋患者保留了橈動脈，術(shù)中患者因手部可保持休息位而更舒適，術(shù)后壓迫止血手腕不受限而耐受性好。此外，術(shù)者不用向前俯身操作，更為舒適且射線暴露少。更重要的是，經(jīng)dTRA還可以逆向開通閉塞的橈動脈［8］。

圖5 手掌部血管解剖示意圖

筆者認為，經(jīng)dTRA開通橈動脈閉塞病變，如同開通冠狀動脈閉塞病變一樣，干預(yù)的時機越早，開通的概率越大。該病例中，在發(fā)現(xiàn)該患者患有橈動脈閉塞后立即啟動了相應(yīng)的治療，創(chuàng)新性使用dTRA開通閉塞的右側(cè)橈動脈。其原理與治療冠狀動脈閉塞病變類似，通過不同導絲進行旋轉(zhuǎn)和推送嘗試，同時利用預(yù)擴張球囊輔助加強支撐。親水性導絲可能會增加血管開通的成功率，手法上盡量輕柔，送行導絲遇阻力時，應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)并向前推送導絲通過病變處，行球囊預(yù)擴張后，推注對比劑復(fù)查血管，影像顯示血管通暢即為開通成功。術(shù)后24 h應(yīng)重新行Allen試驗及觸摸橈動脈搏動，以判斷有無橈動脈再狹窄。

經(jīng)dTRA開通橈動脈閉塞有重大意義，它不僅創(chuàng)傷更小，而且能治療橈動脈閉塞，最大限度為患者保留健康的橈動脈。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和器械的推陳出新，dTRA將會更有力地推動冠狀動脈介入診療舒適化、精準化、多樣化的發(fā)展。該病例帶給我們的思考如下：（1）橈動脈主要為掌、指部位提供血供；橈動脈閉塞后，尚可有尺動脈代償供血；但是當一側(cè)橈、尺動脈同時出現(xiàn)閉塞時，可能會導致手掌部出現(xiàn)缺血征象，嚴重者可導致肢體壞死。我們在進行冠狀動脈介入治療時，應(yīng)該盡可能小心操作，避免過度壓迫，以減少橈動脈閉塞的概率。（2）在發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞時，及時開通可以避免手掌部出現(xiàn)嚴重缺血后果，同時保留通暢的橈動脈也為下一次經(jīng)橈動脈穿刺造影、旁路移植、透析造瘺提供便利條件。（3）經(jīng)dTRA路徑，是開通閉塞橈動脈的一種方式，但是并非所有的閉塞都能開通，通常有缺血癥狀的、新發(fā)的閉塞更容易開通。本研究提示，在遇到新發(fā)的橈動脈閉塞時，不妨先嘗試同側(cè)的dTRA路徑，既有可能開通動脈閉塞，也可以完成冠狀動脈介入治療，可以起到一舉兩得的功效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突