原發(fā)性血小板增多癥合并雙支血管急性閉塞的急性ST段抬高型心肌梗死救治1例

李濤 程振業(yè) 李學(xué)香 霍鳳潔 王海鷹 程應(yīng)樟 盧旭

1 臨床資料

患者 女，42歲。因“發(fā)作性胸痛1個月余”于2022年3月18日入住萊州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科?；颊咦栽V1個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈悶痛，手掌大小范圍，伴左上肢酸痛感、心慌。無出汗，無咳嗽、咳痰，無憋喘，無外傷，無畏寒、咯血及呼吸困難，無頭暈、黑矇及暈厥，每次持續(xù)10 min左右自行緩解，1個月來反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治。既往否認高血壓病、糖尿病等病史。1個月前曾出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸痛，發(fā)熱，體溫37.5℃，無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無頭暈、頭痛，曾于我院骨科、呼吸科就診，具體不詳。個人史：無吸煙、飲酒史。無不良嗜好。入院查體：體溫36.3℃，脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓135/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；精神可，體型正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率81次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無浮腫，腹平軟，無壓痛、反跳痛。實驗室檢查示：心肌肌鈣蛋白I 0.044 ng/ml（正常值0～0.01 ng/ml）；N末端B型腦鈉肽前體936.0 pg/ml（正常值0～450 pg/ml）；白細胞計數(shù)15.14×109/L，中性粒細胞百分比74.9%，淋巴細胞百分比15.3%，血紅蛋白141 g/L，血細胞比容42.4%，血小板計數(shù)506×109/L；C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、血糖、血脂、凝血等指標未見明顯異常。入院心電圖示（圖1）：竇性心律；QRS波異常（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波）；ST段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)水平或弓背型抬高0.050～0.075 mV）；T波改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)倒置，V2～V4高聳）。超聲心動圖示：主動脈瓣輕度反流；三尖瓣輕度反流（圖2）。胸部CT示：雙肺紋理增多。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛。

圖1 入院心電圖

圖2 入院超聲心動圖 A.左心室長軸切面；B.四腔心切面

入院后給予阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）雙聯(lián)抗血小板聚集治療，阿托伐他?。?0 mg、每晚1次）調(diào)脂，美托洛爾（12.5 mg、每日2次）控制心率；單硝酸異山梨酯（20 mg、每日2次）擴張冠狀動脈，麝香保心丸（2丸、每日3次）改善微循環(huán)，泮托拉唑（40 mg、每日1次）護胃等治療。2022年3月19日16 ∶ 40患者突發(fā)胸痛，位于胸骨后，悶脹感，手掌大小范圍，向左上肢放射痛，伴大汗、心慌，無咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，無外傷，胸痛持續(xù)不緩解。查體：體溫36.3℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓80/50 mmHg（左側(cè)），血壓88/52 mmHg（右側(cè)）；精神差，痛苦貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率60次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無浮腫，腹平軟，無壓痛、反跳痛。急查心電圖示（圖3）：竇性心律，ST段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6、V7～V9導(dǎo)聯(lián)抬高0.1～0.5 mV）?？紤]急性ST段抬高型廣泛前壁、下壁、后壁心肌梗死。建議行冠狀動脈造影術(shù)明確冠狀動脈狹窄情況，必要時行介入治療。經(jīng)家屬同意選擇介入治療。

圖3 發(fā)病時18 導(dǎo)聯(lián)心電圖

于2022年3月19日18 ： 00行冠狀動脈造影檢查示：左前降支近段100%閉塞，中段散在血栓影；左回旋支未見明顯狹窄；右冠狀動脈粗大，中段100%閉塞，遠段可見來自左回旋支側(cè)支逆行顯影（圖4）?？紤]：（1）患者左前降支、右冠狀動脈均為閉塞血管，不確定是否出現(xiàn)少見的同時閉塞情況；（2）左前降支近段可見對比劑滯留，左回旋支給右冠狀動脈提供很好的側(cè)支；（3）患者既往心電圖有下壁、后壁ST段壓低、T波倒置等情況。故制定術(shù)中策略：（1）迅速開通血管，降低猝死風(fēng)險；（2）優(yōu)先處理左前降支，導(dǎo)絲保護左回旋支。術(shù)中需要視左前降支情況，確定下一步計劃。

圖4 急診冠狀動脈造影 A.左冠狀動脈，正頭位30°；B.右冠狀動脈，左前斜位45°

手術(shù)過程：用SION blue導(dǎo)絲保護左回旋支。送SION導(dǎo)絲順利通過左前降支閉塞段至遠段，以2.0 mm×20 mm球囊（波科Maverick）擴張閉塞段后恢復(fù)血流，可見左前降支內(nèi)大量血栓影，抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸7次，冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班1.2 mg（20 μg/kg）、尿激酶原20 mg溶栓治療，左前降支恢復(fù)心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial inf a rction，TIMI）血流分級Ⅲ級，左前降支近段可見30%～40%固定狹窄，無破裂斑塊樣改變（圖5 A）。左前降支行血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查示：左前降支近段纖維化斑塊為穩(wěn)定性斑塊，斑塊負荷30%～40%；近中段可見散在血栓影；未見斑塊破裂、血腫及夾層等影像表現(xiàn)（圖5 B）?？紤]患者為年輕女性，既往體健，無不良嗜好；左前降支恢復(fù)TIMI血流分級Ⅲ級，達到急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）目的。左前降支IVUS檢查也證實，無破裂斑塊、血腫及夾層影像學(xué)表現(xiàn)，故暫不置入支架。建議2周后復(fù)查造影。術(shù)前心電圖示前壁、下壁、后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。左前降支大量血栓，無斑塊破裂改變，右冠狀動脈可能也為急性閉塞，遂嘗試開通右冠狀動脈，若導(dǎo)絲順利通過，則繼續(xù)處理；若不順利，則結(jié)束手術(shù)。

圖5 左冠狀動脈介入治療后造影及血管內(nèi)超聲檢查 A.左前降支血栓抽吸術(shù)后，左冠狀動脈造影（正頭位30°）；B.左前降支近段血管內(nèi)超聲圖像

送SION導(dǎo)絲順利通過右冠狀動脈閉塞處至遠段，可繼續(xù)手術(shù)。以2.0 mm×20 mm球囊（波科Maverick）擴張閉塞段后右冠狀動脈中遠段顯影，可見右冠狀動脈內(nèi)大量血栓影，以抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸5次，右冠狀動脈恢復(fù)TIMI血流分級Ⅲ級。右冠狀動脈第二轉(zhuǎn)折處、遠段可見血栓影，未見固定狹窄（圖6 A）。右冠狀動脈行IVUS示：右冠狀動脈未見斑塊破裂、血腫及夾層等影像學(xué)表現(xiàn)，中遠段可見血栓影（圖6 B）。左前降支、右冠狀動脈均恢復(fù)TIMI血流分級Ⅲ級?；颊咝赝窗Y狀完全緩解，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林（100 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他?。?0 mg、每晚1次）強化降脂，低分子肝素（5000 U皮下注射、每日2次）抗凝，替羅非班（7 ml/h、泵入36 h）強化抗血小板治療。查病因，明確急性冠狀動脈血栓病因。請風(fēng)濕免疫科、血液科等會診協(xié)助診治?；颊呃钳徔鼓?、抗心磷脂抗體、動脈炎等免疫指標均正常。C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原、血清淀粉樣蛋白a等炎癥指標正常。腫瘤標記物正常。但患者血小板計數(shù)持續(xù)增高，2022年3月19日506×109/L，2022年3月20日577×109/L，2022年3月22日653×109/L，2022年3月26日946×109/L。于2022年3月27日行骨髓穿刺活檢術(shù)。2022年3月30日骨髓細胞形態(tài)學(xué)報告示：骨髓及外周血中性粒細胞比例增高；血小板增多（圖7）。病理診斷：原發(fā)性骨髓纖維化（圖8）。基因分子生化報告示：基因突變，JAK2/V617F陽性。診斷：原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）。請血液科會診，加用羥基脲0.5 g、每日2次口服，必要時給予干擾素治療。術(shù)后患者未再出現(xiàn)胸痛情況，血小板計數(shù)逐漸降低?；颊哂?022年4月10日出院，出院后繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（建議持續(xù)1年），阿托伐他汀強化降脂，羥基脲口服（建議根據(jù)血液科門診復(fù)查情況調(diào)整用藥）等治療。于2022年5月5日復(fù)查血常規(guī)示：血小板計數(shù)降至460×109/L，未再出現(xiàn)胸痛及血栓事件。電話隨訪2次（出院1周與出院1個月各1次），同時門診隨訪3個月，每月1次。患者未再出現(xiàn)胸痛，無血栓及出血事件發(fā)生。

圖6 右冠狀動脈介入治療后造影及血管內(nèi)超聲檢查 A.右冠狀動脈血栓抽吸術(shù)后，右冠狀動脈造影（左前斜位45°）；B.右冠狀動脈第二轉(zhuǎn)折處血管內(nèi)超聲圖像

圖7 骨髓細胞形態(tài)學(xué)（瑞姬氏染色，1000×） A.骨髓及外周血中性粒細胞比例增高：取材、涂片、染色良好粒（+）油（+），增生活躍，粒細胞比例=76%，有核紅細胞比例=4%，粒紅比=19/1；B.血小板增多：粒系比例增高，分葉核＞桿狀核，嗜酸性粒細胞及嗜堿性粒細胞較易見；有核紅細胞少見，成熟紅細胞未見明顯異常，淋巴細胞比例正常，為成熟淋巴細胞；全片共見巨核細胞2 個；血小板多見，大堆、成片分布

圖8 骨髓病理（原發(fā)性骨髓纖維化） A. 蘇木精 - 伊紅（HE）染色及過碘酸雪夫（PAS）染色示骨髓增生活躍（90%），粒紅比例大致正常（40×）；B. 粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，紅系各階段細胞可見，以中晚幼紅細胞為主；巨核細胞多見，散在及成簇分布，部分核深染、分葉少；少量淋巴細胞及漿細胞散在分布；纖維組織增生，網(wǎng)狀纖維染色（MF-2 級，400×）

2 討論

ET是一組以血小板及骨髓巨核細胞增多為特征的骨髓干細胞惡性克隆性增殖性疾病，其特征在于巨核細胞的異常增殖，并且引起包括冠狀動脈在內(nèi)的全身動脈血栓的形成。血栓和血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［1］。國際衛(wèi)生組織于2012年提出ET血栓國際預(yù)后積分（PSETthrombosis）系統(tǒng)，明確指出血栓是影響ET患者生活質(zhì)量和降低患者壽命的主要原因［2］?；颊叽_診ET后首先應(yīng)按IPSET- thrombosis系統(tǒng)對患者發(fā)生血栓的風(fēng)險作出評估：年齡＞60歲（1分），有心血管危險因素（1分），此前有血栓病史（2分），JAK2/V617F突變陽性（2分）。依累計積分血栓危度分組：低危（0～1分）、中危（2分）和高危（≥3分）。各危度組患者血栓的年發(fā)生率分別為1.03%、2.35%和3.56%［2］。根據(jù)不等風(fēng)險分組，制定不同治療方案，以減少血栓風(fēng)險，改善遠期預(yù)后［3］。研究表明，ET患者的血栓事件中，腦血栓發(fā)生率最高，其次是冠狀動脈血栓［4］。急性心肌梗死也是ET的血栓性并發(fā)癥，其發(fā)生率為9.4%［5］。2016年《原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療中國專家共識》［6］指出，ET患者的治療分為抗血小板治療（如阿司匹林）和降細胞治療（羥基脲、干擾素等）。但ET合并急性心肌梗死的綜合治療，國內(nèi)外尚無相關(guān)的指南或方案。

國內(nèi)研究表明［7］，ET合并冠心病患者最常累及的冠狀動脈為左前降支，且起病以急性冠狀動脈綜合征者多見，ET患者的JAK2/V617F基因突變與其發(fā)病相關(guān)。ET患者合并心血管危險因素，同時既往有血栓病史，且JAK2/V617F基因突變陽性者，即使長期服用抗血小板藥物和羥基脲治療，仍有急性冠狀動脈血栓事件發(fā)生的風(fēng)險。Tortorella等［8］研究指出，ET合并急性心肌梗死患者行PCI盡早血運重建可能是一種選擇。冠狀動脈病變中存在大量血栓時，行血栓抽吸術(shù)或冠狀動脈內(nèi)溶栓，而不置入冠狀動脈支架，可能是血運重建的最佳策略［9］。如果冠狀動脈病變中存在動脈粥樣硬化斑塊破裂，還應(yīng)考慮額外的球囊血管成形術(shù)或支架置入術(shù)［10］。而ET合并急性心肌梗死患者PCI術(shù)后，除了給予雙聯(lián)抗血小板治療和血小板減少治療外，還應(yīng)給予抗凝劑，以防止再次血栓形成［11］。歐洲心臟病學(xué)會也表示，對ET合并急性ST段抬高型心肌梗死患者，建議在雙聯(lián)抗血小板之外使用抗凝劑，可以有效防止急性心肌梗死后再梗死，但必須密切監(jiān)測患者是否有大出血并發(fā)癥發(fā)生［12］。

本例青年女性患者ET合并急性ST段抬高型心肌梗死，術(shù)中反復(fù)血栓抽吸，冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，恢復(fù)TIMI血流分級Ⅲ級，未置入支架。PCI術(shù)后，完善相關(guān)檢查，明確診斷為ET，PSET-thrombosis≥3分（心血管危險因素1分、JAK2/V617F突變陽性2分）。根據(jù)ET指南及各研究綜合意見，加用羥基脲口服，給予阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合抗血小板，低分子肝素抗凝，替羅非班泵入。經(jīng)上述治療后患者康復(fù)出院。出院后繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀強化降脂，羥基脲口服等治療。出院后隨訪3個月患者無胸痛癥狀發(fā)作，無血栓及出血事件發(fā)生。

對于ET合并急性心肌梗死患者，是否行冠狀動脈支架置入術(shù)尚有爭議，但積極的冠狀動脈血運重建，恢復(fù)TIMI血流分級Ⅲ級是一種有效的策略，術(shù)后長期服用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上，加用羥基脲口服，可有效地控制血小板計數(shù)，明顯降低再次血栓事件發(fā)生率。因ET合并急性心肌梗死患者極少，大樣本研究及長期隨訪數(shù)據(jù)更少，還需進一步研究發(fā)病急性期介入處理策略，明確長期用藥的規(guī)范及其有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突