經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后遲發(fā)性冠狀動脈阻塞1例

巫凱敏 王斌 張國明 丁立成 孫廣峰 歐尾妹 留志賢 黃承敏 王焱

自2002年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）首例成功以來［1］，其術(shù)式已成為外科手術(shù)高?；蚪傻睦夏臧Y狀性主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。但TAVR術(shù)后可能出現(xiàn)冠狀動脈阻塞、心臟傳導(dǎo)阻滯、卒中等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的防治是目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。其中冠狀動脈阻塞是TAVR術(shù)后少見卻致命的并發(fā)癥。本文報(bào)道1例TAVR術(shù)后遲發(fā)性冠狀動脈阻塞（delayed coronary obstruction，DCO）病例，并簡要介紹目前的研究進(jìn)展。

1 臨床資料

患者 女，66歲。因“間斷活動后胸痛1周”于2020年12月3日入住廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院急診科?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈悶堵感，伴有出汗、乏力，無放射痛，無咳嗽咳痰，無心悸氣促，休息數(shù)分鐘可自行緩解，為進(jìn)一步明確診治收入院。入院查體：體溫36.2℃，心率64次/分，呼吸20次/分，血壓140/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，心音正常，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，無心包摩擦音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。既往史：該患者2個月前于外院診斷為“主動脈瓣重度狹窄”，并完善TAVR術(shù)前CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：冠狀動脈未見明顯狹窄，置入26號Venous A瓣膜（啟明醫(yī)療）。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，硝苯地平、纈沙坦降壓等藥物治療，無胸悶痛、氣促等癥狀。既往有高血壓病史30余年，收縮壓最高200 mmHg，長期口服硝苯地平（30 mg、每日1次）、纈沙坦（80 mg、每日1次）降壓，血壓控制在140/70 mmHg左右；有高脂血癥病史，長期口服阿托伐他?。?0 mg、每晚1次）（TAVR術(shù)后2個月來降壓降脂方案不變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白T 14.9 ng/L（0～100 ng/L），N末端B型腦鈉肽前體（aminoterminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）288 pg/ml（0～125 pg/ml），D-二聚體0.49 mg/L（0～0.55 mg/L）。心電圖示：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（圖1）。超聲心動圖示：主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)后，主動脈瓣位人工瓣膜位置及功能正常，少量瓣周反流（左心室射血分?jǐn)?shù)61%）。

圖1 入院心電圖

結(jié)合患者癥狀及心電圖表現(xiàn)，考慮心肌缺血可能，且患者近期完善TAVR，需警惕TAVR術(shù)后冠狀動脈阻塞。入院后完善冠狀動脈CTA示：左主干（left main artery，LM）開口金屬偽影，管腔顯影淺淡，管腔重度狹窄（圖2）。明確診斷：TAVR術(shù)后DCO。結(jié)合患者實(shí)際情況及參考文獻(xiàn)報(bào)道，擬采用冠狀動脈介入治療。

圖2 入院后冠狀動脈CT 血管造影示左主干開口重度狹窄（箭頭所示）A. 曲面重建（左回旋支 0°）；B. 曲面重建（左回旋支 117°）

結(jié)合冠狀動脈CTA結(jié)果，以豬尾導(dǎo)管于升主動脈造影示：LM開口90%狹窄，左前降支未見明顯狹窄，左回旋支未見明顯狹窄（圖3 A）。放置JL 3.5指引導(dǎo)管到位，進(jìn)一步行冠狀動脈血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）示：LM開口最小管腔面積1.99 mm2（圖3 B），考慮LM開口受壓變形，有介入處理適應(yīng)證，遂在IVUS指導(dǎo)下于LM開口置入Resolute 4.0 mm×12 mm支架（美敦力公司）1枚（支架突出冠狀動脈開口進(jìn)入瓣架內(nèi)1～2 mm，圖3 C～D）。術(shù)后患者恢復(fù)良好。于術(shù)后第5天出院，出院帶藥方案：阿司匹林（100 mg、每日1次），氯吡格雷（75 mg、每日1次），阿托伐他?。?0 mg、每晚1次），美托洛爾緩釋片（23.75 mg、每日1次），纈沙坦（80 mg、每日1次），硝苯地平緩釋片（30 mg、每日1次），雷貝拉唑（10 mg、每日1次）。門診隨訪1年未再出現(xiàn)活動后胸痛。

圖3 冠狀動脈造影 A.左主干開口90%狹窄（箭頭）；B. IVUS 示最小管腔；C.左主干置入支架；D.術(shù)后IVUS 圖像

2 討論

TAVR已成為外科手術(shù)高危或禁忌的老年癥狀性主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段，而TAVR相關(guān)的并發(fā)癥仍是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［2］。冠狀動脈阻塞是一種TAVR少見而致命的并發(fā)癥，其總體發(fā)生率＜1%（0.66%），但30 d全因死亡率高達(dá)40.9%，12個月全因死亡率高達(dá)45.5%，值得臨床醫(yī)師高度重視［3］。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，冠狀動脈阻塞可分為急性冠狀動脈阻塞和DCO，后者是指在患者成功實(shí)施TAVR且以穩(wěn)定狀態(tài)離開手術(shù)室后，出現(xiàn)LM或右冠狀動脈開口處閉塞，經(jīng)血管造影、手術(shù)或尸檢確診為冠狀動脈阻塞［4］。DCO發(fā)生時(shí)間在術(shù)后0～7 d內(nèi)為早期DCO，發(fā)生時(shí)間在術(shù)后7 d至數(shù)年為晚期DCO。研究顯示DCO的發(fā)生率約為0.22%，院內(nèi)死亡率可高達(dá)50%［4］。

早期DCO的發(fā)生機(jī)制可能與TAVR術(shù)后局部血腫、夾層形成或者人工瓣膜持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)，而晚期DCO則可能與血栓栓塞、人工瓣膜內(nèi)皮化或局部纖維化相關(guān)。女性、瓣中瓣置入、使用自膨式瓣膜、冠狀動脈開口高度低（＜12 mm）、主動脈竇較?。ǎ?0 mm）、瓣膜至冠狀動脈開口距離小（＜4 mm）等可能與DCO的發(fā)生相關(guān)［4］。DCO最常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，最常見的臨床表現(xiàn)為心搏驟停，其他臨床表現(xiàn)包括：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死或心絞痛。DCO以LM受累的比例最高［4］。

本例患者表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，癥狀大概出現(xiàn)在TAVR術(shù)后70 d，冠狀動脈造影示LM受累，結(jié)合IVUS影像，考慮與人工瓣膜持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致LM開口受擠壓相關(guān)。應(yīng)用冠狀動脈介入方法成功解決LM阻塞的問題，1年隨訪未再發(fā)心血管事件。對于TAVR術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈受累的情況，可以借助冠狀動脈CTA明確冠狀動脈開口受累的情況，同時(shí)，腔內(nèi)影像學(xué)（如IVUS）的應(yīng)用也有助于明確發(fā)病機(jī)制。在冠狀動脈造影過程中，如果造影導(dǎo)管難以到位，可以借助升主動脈造影尋找冠狀動脈開口的位置，也可利用導(dǎo)引導(dǎo)絲來使指引導(dǎo)管到位。

為了預(yù)防TAVR術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈阻塞，最重要的是術(shù)前篩選出冠狀動脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者。對于此類患者，應(yīng)盡量避免實(shí)施TAVR；若必須實(shí)施TAVR，則需要作出相應(yīng)的預(yù)防措施：（1）在允許的情況下選擇小一號瓣膜，瓣膜置入適度深一些，應(yīng)用球囊擴(kuò)張式瓣膜替代自膨式瓣膜；（2）冠狀動脈內(nèi)預(yù)置導(dǎo)絲、球囊或者支架［5］；（3）使用最新的煙囪支架置入術(shù)（Chimney Snorkel），預(yù)先割裂主動脈瓣以避免醫(yī)源性冠狀動脈阻塞（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction during TAVR，BASILICA）技術(shù)。術(shù)后要進(jìn)行密切隨訪，一旦出現(xiàn)胸痛癥狀，及時(shí)完善冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影檢查。

Chimney Snorkel技術(shù)最早于2017年由Spaziano等［6］提出，其基本原理是在冠狀動脈內(nèi)預(yù)置球囊和支架，如果在主動脈瓣膜釋放之后出現(xiàn)冠狀動脈阻塞，即刻釋放球囊和支架，并進(jìn)行對吻擴(kuò)張，保證支架突出于冠狀動脈口，以此來避免冠狀動脈阻塞。而BASILICA技術(shù)最早于2018年由Khan等［7］提出，其基本原理是在人工瓣膜釋放之前，利用導(dǎo)管和導(dǎo)絲引導(dǎo)射頻能量將可能引起冠狀動脈阻塞的主動脈瓣葉割裂，從而避免冠狀動脈阻塞。初步研究證實(shí)了這兩種技術(shù)的安全性和有效性，但仍需更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究證實(shí)其遠(yuǎn)期效果［8-9］。

一旦出現(xiàn)冠狀動脈阻塞，可以采用冠狀動脈介入治療，進(jìn)行補(bǔ)救性支架置入。研究顯示針對冠狀動脈阻塞進(jìn)行支架置入，成功率可達(dá)68.8%，而且LM支架置入，其成功率明顯高于右冠狀動脈支架置入［4］。需要注意的是，補(bǔ)救性支架置入位置需突出于冠狀動脈開口，進(jìn)入瓣架內(nèi)1～2 mm，以確保冠狀動脈開口不被瓣葉遮擋。另外，冠狀動脈旁路移植術(shù)或者外科手術(shù)取出人工瓣膜或者修復(fù)人工瓣膜也是可供選擇的方案。

總而言之，臨床上應(yīng)重視TAVR術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈阻塞的問題，在TAVR術(shù)前仔細(xì)篩選冠狀動脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在術(shù)中采取相應(yīng)的預(yù)防措施，并且在術(shù)后進(jìn)行密切觀察隨訪，一旦出現(xiàn)心絞痛癥狀，需警惕冠狀動脈阻塞的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突