腸易激綜合征從心肝論治

聶光榮

腸易激綜合征(Irritable bowetl syndrome IBS)是一種常見的以腹痛或腹部不適伴排便異常的胃腸道身心疾病之一，無任何器質性或生化指征的異常[1]，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月持續(xù)存在[2]，在中國發(fā)病率約為10%，發(fā)病者以中青年居多，男女比例約為1∶2[3]，占胃腸道門診患者的23.6%～28.0%[4]。羅馬Ⅳ診斷標準將其分為4個亞型，分別為IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)、IBS不定型(IBS-U)[5]。其病因及發(fā)病機制被認為是多種因素共同作用的結果，涉及胃腸動力學異常、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸調節(jié)異常、精神心理障礙等。中醫(yī)多將此病歸于“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，發(fā)病系感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱等引起，主要病位在脾、胃、小腸、大腸，治療多以健脾和胃為法。因50%～90%的就診患者存在焦慮、抑郁等精神心理障礙[6]，故可以從疏肝理氣、滋養(yǎng)心神等著手辨證施治。

1 從心肝論治IBS的理論依據(jù)

1.1 心與脾胃的生理病理關系心主血而行血，脾主生血統(tǒng)血，故心與脾的關系，主要是主血與生血、行血與統(tǒng)血的關系，其主要表現(xiàn)為血的生成和運行，以及心主神明和脾主運化之間的相互影響。《素問·靈蘭秘典論》稱心為君主之官，主血脈、主神明，全身血液依賴于心的搏動而輸送全身，發(fā)揮其滋養(yǎng)作用，而脾的運化功能則依賴心血的不斷滋養(yǎng)和心陽的推動。清代名醫(yī)何夢瑤著《醫(yī)碥·五臟生克論》曰：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土。心藏神，在志為喜，脾藏意，在志為思”。中醫(yī)學中將人的精神、意識、思維活動主要歸屬于心的生理功能，張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動于心則脾應……”。脾胃為氣血生化之源，生血而又統(tǒng)血，血為水谷之精氣，總統(tǒng)于心而生化于脾。血與氣，一陰一陽，兩相維系。心脾兩臟互為影響，如思慮過度，不僅耗傷心血，還能影響脾的運化功能，脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化乏源而致心無所主，均可致心脾兩虛的病理變化。

1.2 心與小腸的生理病理關系“心與小腸相表里”理論一直以來都因缺乏確鑿的理論依據(jù)而備受爭議，在臨床應用方面也少有報道[7]，《難經(jīng)》曰：“五臟各有所腑皆相近，而心、肺獨去大腸、小腸遠者，何也？然經(jīng)言心營、肺衛(wèi)，通行陽氣故居在上；大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下，所以相去而遠也”。說明了心與小腸雖相去甚遠，但相互表里的原因。一般認為，心經(jīng)屬于心而絡于小腸，小腸經(jīng)屬于小腸而絡于心，如心有實火，可移熱于小腸，引起尿少、尿熱赤等癥；小腸經(jīng)有熱亦可循經(jīng)上炎于心。而《醫(yī)碥》“泄瀉”一章說：“飲食入胃下小腸，得氣營運則清濁以分，水滲膀胱，谷趨大腸，二便調矣，何泄之有？若氣運不化，水谷不分，歸并大腸一路，則泄矣”。故心火下移小腸，致小腸受病，其泌別清濁功能失調，可引起清氣在下的便溏、泄瀉等癥?！端貑枴れ`蘭秘典論》小腸主受盛和化物、泌別清濁的功能，在水谷化為精微的過程中非常重要，也是脾胃升清降濁功能的具體表現(xiàn)。張介賓在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時認為“蓋胃為六腑之長，而大腸小腸皆與胃連，居胃之下，氣本一貫，故皆屬于胃”?，F(xiàn)代研究表明，小腸上端的H.D細胞分泌血管活性肽，可以使小腸和胰液分泌增加，以利于小腸的消化、吸收，同時血管活性肽可增強心肌收縮力，腸道分泌的多肽激素也能對心血管產(chǎn)生生理效應?？勺鳛椤靶呐c小腸相表里”理論的現(xiàn)代研究證據(jù)[8]。

1.3 肝與脾胃的生理病理關系肝與脾胃的生理病理關系體現(xiàn)在兩者對消化吸收的協(xié)調及對血液的調控。肝主疏泄，脾主運化而為氣血生化之源。肝的疏泄功能和脾的運化功能之間相互影響。從“五行學說”來看，肝脾之間存在“相克”關系，這種“相克”是生理性制約，不發(fā)生任何的病理性反應和表現(xiàn)，肝主升，脾主降，脾得肝之疏泄，則升降協(xié)調，運化功能健旺。故若肝失疏泄，致脾失健運，形成肝脾不和證，可出現(xiàn)精神抑郁或急躁易怒、腹脹、便溏等癥[9]。故《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。肝主藏血，脾主生血統(tǒng)血，肝血有賴于脾的滋生，脾氣功能健旺，生血有源則肝有藏，如果脾氣虛弱，生化乏源，或脾不統(tǒng)血，均可致肝不藏血，以致肝脾兩虛。李東垣《脾胃論》曰：“所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故令脾胃先受之”。說明肝木實又挾心火，首先累及脾胃。而肝氣郁結，郁而化火，亦可使脾胃功能減弱而致便秘、溏泄等癥。

1.4 肝與大腸的生理病理關系在大多數(shù)的文獻中，并未明確闡述肝與大腸的生理病理關系，但在臨床實踐中，肝與大腸不僅有生理上的聯(lián)系，更有病理上的關聯(lián)。明代著名醫(yī)家李梴著《醫(yī)學入門·臟腑》曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通”。此合一之妙也。肝主疏泄，包括對氣機的影響、對脾胃運化功能的影響及對情志的影響，大腸為傳導之官，變化出焉，主要功能是將水谷糟粕化為糞便排出體外，故大腸的傳導作用可以看作是脾降濁功能的延續(xù)，故大腸的降濁功能需要肝的疏泄功能輔助，肝的疏泄功能同樣需要大腸的降濁功能輔助，二者一升一降，相輔相成。肝的功能異常對大腸的功能產(chǎn)生影響?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸必赎幩咎?，風淫所勝，則……腹脹水閉，冷瘕溏泄……得后與氣則快然如衰”。明確指出肝厥陰主氣時，寒多則大便溏泄，熱多則大便秘結。《素問·生氣通天論》：“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣流連，乃為洞泄”?！端貑枴ふ{經(jīng)論》云：“志有余則腹脹飱泄”。說明情志不暢可導致大腸不運。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[10]?！毒霸廊珪ば篂a》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致作脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。

2 西醫(yī)理論基礎

現(xiàn)代醫(yī)學認為腸易激綜合征是多種因素共同作用的結果，主要有以下理論因素：①胃腸道動力學異常；②內(nèi)臟高敏感性；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調節(jié)異常；④腸道感染；⑤腸道微生態(tài)失衡；⑥精神心理障礙。尤其是IBS患者焦慮、抑郁積分明顯高于常人，應激事件發(fā)生頻率亦高于常人，對應激反應更敏感和強烈[3]。在腸易激綜合征的發(fā)病過程中，心理、精神因素發(fā)揮著重要的作用，調查顯示腸易激綜合征患者，有焦慮癥狀者占83.3%，有抑郁癥狀者占76.7%[11]。消化系統(tǒng)的運動和分泌功能主要受植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調節(jié)，而這2個系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮層下整合中心位于同一解剖部位，故其易受內(nèi)外環(huán)境刺激及情緒因素的影響，是身心相關最敏感的器官[12]。便秘患者在抑郁、焦慮和綜合心理痛苦等方面有密切相關性，提示心理障礙可能通過外周自主神經(jīng)對結腸的支配而引起便秘。

3 腸易激綜合征從心肝論治的臨床應用

3.1 肝脾氣滯癥見大便干燥或不甚干結，胸脅痞滿，口苦口干，常因情緒改變而加重，舌苔薄膩，脈弦。治則：疏肝解郁，方用六磨湯加減。常用藥物：木香調氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、炒枳實破氣行滯、通腑瀉泄?，F(xiàn)代藥理研究表明大黃的主要成分是蒽醌甙，被吸收后形成多元苷元，具有刺激腸道肌肉和黏膜下神經(jīng)叢的作用，增強胃腸蠕動；檳榔通過興奮腸道的M樣膽堿受體從而提高胃腸平滑肌張胃，加強了腸道蠕動；木香有刺激胃黏膜產(chǎn)生胃動素等作用，從而加速胃腸排空[13]。

3.2 肝氣乘脾癥見腸鳴腹痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，每因抑郁、惱怒或情緒緊張誘發(fā)，舌苔薄白或膩，脈細弦。因肝失條達，橫逆侮脾，氣滯于腹中則腹痛，脾運無權，水谷下趨則泄瀉，舌苔薄白或膩，脈細弦，是肝旺脾虛夾濕之象。治宜抑肝扶脾，方選痛瀉要方。常用藥物：白芍養(yǎng)陰柔肝，防風勝濕散肝，白術化濕健脾，陳皮理氣和中。若肝體過虛，可加當歸、枸杞子柔肝；若肝用不足，可加柴胡、青皮疏肝。其中白術為君藥，以不同劑量、不同配伍用于不同證候可有不同的效果。藥理試驗證實防風對腸道蠕動有興奮作用，而陳皮有抑制作用，但兩者合用卻對腸道平滑肌起抑制作用，有理氣止痛的效果[14]。

3.3 心脾兩虛癥見腹脹便溏，神疲食少，頭暈目眩，四肢倦怠，面色少華，多夢易醒，心悸健忘，舌淡苔薄，脈細無力。治宜補益心脾、養(yǎng)血安神、治則補益心脾、養(yǎng)心安神，方用歸脾湯。常用藥物：人參、白術、甘草益氣健脾，當歸、黃芪補氣生血，遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾安神，木香行氣舒脾。心血不足者加熟地黃、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血或加柏子仁、合歡皮以養(yǎng)心安神。諸藥配伍，共同起到健脾養(yǎng)心、調暢氣機、升清降濁之功效，能明顯提高臟器功能，改善腸道的傳化能力，使IBS從根本上得到治療[15]。

4 總結

腸易激綜合征的發(fā)病機制、發(fā)展變化與患者的精神、心理因素密切相關。其病位除了脾、胃、腸之外，與心、肝關系最為緊密。故其治療原則除健脾益氣外，還應注意調心、調肝，從心、肝著手，采用疏肝、抑肝、養(yǎng)心、安神、解郁等治療方法，研究顯示，疏肝健脾法可調節(jié)胃腸激素、腦腸肽分泌紊亂及異常的免疫狀態(tài)，使之恢復正常，改善胃腸道的分泌和運動，進而改善臨床癥狀[16]。調心安神和胃法不僅可以改善腸易激綜合征患者的臨床癥狀，提高患者的生存及生活質量，并可以調整患者的結腸動力學及內(nèi)臟敏感性[17]。由于中醫(yī)目前對腸易激合征沒有統(tǒng)一的疾病名稱，對其辨證的研究不能形成一套系統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一的療效評價標準，有專家提出將腸易激綜合征分為“痛瀉”“便秘”“腸郁(相當于未定型)”3個疾病，對其病因病機進行系統(tǒng)的分析總結，為進一步提高療效打下堅實的基礎[18]。總之，在西醫(yī)常規(guī)治療腸易激綜合征的基礎上，中醫(yī)從心、肝著手治療此病，取得了良好的效果。