1例腎移植術(shù)后耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的護(hù)理

高驚雷，楊 樂，韓 偉，劉 偉，李 琴

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）是醫(yī)院感染最為嚴(yán)重的病菌之一。目前國內(nèi)報(bào)道腎移植術(shù)后CRKP感染護(hù)理的文章極少，碳青霉烯類抗生素抗菌譜較為廣泛，近年來臨床上將其作為肺炎克雷伯菌感染患者的首選用藥[1]，然而由于該類抗生素的不合理使用，全球出現(xiàn)了耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，而其所帶的耐藥基因具有種間快速傳播的特性[2]，給臨床治療和護(hù)理帶來了巨大挑戰(zhàn)，病死率高。及時有效的治療與精心護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[1]。2021-05-15我院EICU對1例腎移植術(shù)后CRKP感染患者進(jìn)行護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病人男性，51歲，患高血壓10余年，未規(guī)律服用降壓藥物，2021-03-08因“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)使用強(qiáng)的松每日早晨8:00口服5 ml；驍悉每日早8:00-11:00口服500 mg，晚9:00口服750 mg；他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）每日早8:00-11:00口服1.5 mg，晚9:00口服1.5 mg，恢復(fù)良好出院。2021-05-14患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，體溫高達(dá)39.3℃，呼吸困難，2021-05-15轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）治療，氧合指數(shù)79 mmHg，立即給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。留置右頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈持續(xù)測壓導(dǎo)管，動態(tài)系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學(xué)情況[3]。正電子放射計(jì)算機(jī)斷層顯示，左主支氣管下端-支氣管下葉-細(xì)支氣管管壁增厚，伴左肺下葉不張。2021-05-17患者呼吸急促，胸片示雙肺彌漫結(jié)片影，考慮肺部感染，給予加溫加濕高流量氧氣面罩吸入，加強(qiáng)抗感染治療，適當(dāng)利尿，緩解胸腔積水，鼓勵患者下床活動[4]。連續(xù)3 d血培養(yǎng)示外周血液厭氧、中心血液厭氧，均培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，藥敏實(shí)驗(yàn)提示碳青霉烯類耐藥。給予多粘菌素聯(lián)合其他抗生素治療。加強(qiáng)抗感染及全身支持治療，對器官功能和水及電解質(zhì)等進(jìn)行密切潔廁，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。2021-05-30復(fù)查外周及中心血培養(yǎng)，示陰性，2021-06-07康復(fù)后出院。

2 護(hù) 理

2.1臨床護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理維持口腔清潔衛(wèi)生，并用維生素AD滴劑，涂抹口唇，保持口唇清潔濕潤，防止口腔發(fā)生真菌感染。每隔2 h翻身拍背，翻身時避免拖、推等剪切力產(chǎn)生，防止壓瘡的發(fā)生。協(xié)助患者下床活動，每天下床活動30 min，每天2次，有利于防止血栓發(fā)生，改善呼吸功能，促進(jìn)胃腸道蠕動，減少臥床并發(fā)癥。患者體溫持續(xù)波動，最高可達(dá)39.9℃，熱型為間歇。密切監(jiān)測體溫變化，每30 min測量體溫1次，給予積極的降溫措施。體溫低于38.5℃時，為患者溫水擦浴，額頭貼冰貼等物理降溫，暫不用退熱藥物；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑及時鼻食退熱藥物，30 min后復(fù)測體溫，必要時行冰毯降溫，實(shí)時記錄體溫變化?；颊咭虬l(fā)熱水分丟失較多，準(zhǔn)確記錄出入量，及時檢測體內(nèi)電解質(zhì)變化，積極補(bǔ)充水分、維持體內(nèi)水分、電解質(zhì)酸堿平衡。

2.1.2呼吸道護(hù)理患者氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸期間結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）57 mmHg、動脈血二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2）34.5 mmHg、實(shí)際碳酸氫根（Carbonic acid hydrogen radical，HCO3-）12 mmol/L、酸堿度（Pondus Hydrogenii，pH）7.26。應(yīng)重點(diǎn)做好呼吸功能監(jiān)測、氣管導(dǎo)管管理、氣道濕化及排痰，具體如下：持續(xù)便攜式模塊監(jiān)測PCO2，根據(jù)二氧化碳分壓結(jié)果及病人實(shí)際情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣期間做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、工字型膠布妥善固定氣管導(dǎo)管等預(yù)防非計(jì)劃性脫管；患者氣管插管輔助通氣期間持續(xù)使用濕化罐加入滅菌注射用水加溫加濕，防止氣道干燥、持續(xù)囊上吸引、定時吸痰、口腔護(hù)理每日三次（Ter In Die，Tid）。此外，每隔2 h翻身拍背，促使分泌物及壞死組織排出。應(yīng)用俯臥位通氣治療有利于改善通氣/血流比，促進(jìn)患者痰液的引流，改善患者氧合[7]。根據(jù)肺部聽診，必要時根據(jù)胸片和支氣管鏡，協(xié)助患者取有效引流體位：使引流支氣管開口向下，痰液在重力作用下流入支氣管、主支氣管排出體外[1]。俯臥位通氣每日兩次（Bis In Die，Bid），每次6～8 h，間隔6 h，骨隆突出加美皮康及棉墊進(jìn)行保護(hù)。引流后行霧化吸入，鼓勵患者咳嗽，加快痰液及壞死物排出。

2.2用藥觀察及護(hù)理 近年來由于碳青霉烯類藥物的廣泛而大量的使用，出現(xiàn)了耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌株。有研究[5]顯示，單獨(dú)使用多粘菌素治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）感染的失敗率為73%，而多粘菌素聯(lián)合其他抗生素治療的失敗率僅為29%。因此，選擇以多粘菌素為主的聯(lián)合用藥。密切觀察患者有無用藥不良反應(yīng)，患者在用藥7 d后，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面部麻木的不適感，并出現(xiàn)幻覺，及時通知醫(yī)生，查尿常規(guī)中出現(xiàn)管型，調(diào)整用藥劑量后癥狀好轉(zhuǎn)。由于患者長期臥床，為防止下肢深靜脈血栓產(chǎn)生，遵醫(yī)囑行那屈肝素鈣泵入，配合雙下肢循環(huán)促進(jìn)治療。及時評估患者凝血功能、結(jié)膜有無出血點(diǎn)及全身末梢循環(huán)情況，超聲定期檢查檢測雙下肢有無血栓發(fā)生。患者轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）時未發(fā)生血栓及凝血功能異常不良反應(yīng)。

2.3鼻腸雙腔管營養(yǎng)支持的護(hù)理 腎移植術(shù)后肺部感染患者由于疾病消耗，患者免疫力較低，是一種嚴(yán)重消耗性疾病，若不能及時補(bǔ)充所需營養(yǎng)物質(zhì)，將嚴(yán)重影響其預(yù)后[5]。胃肺感染是咳痰能力下降患者的主要感染途徑，胃肺感染途徑包括4個環(huán)節(jié)：胃內(nèi)細(xì)菌定植；胃內(nèi)容物反流；在反流基礎(chǔ)上吸入至肺；進(jìn)入肺內(nèi)的細(xì)菌逃避或超越機(jī)體防御功能，導(dǎo)致肺部感染[8]。鼻腸雙腔管營養(yǎng)支持可有效預(yù)防胃肺感染，使用鼻腸管補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)胃殘留大于一定量時，可使用胃腸減壓預(yù)防胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的肺部感染。該患者行腸內(nèi)營養(yǎng)為主、腸外營養(yǎng)為輔的方式進(jìn)行營養(yǎng)供給，所需營養(yǎng)根據(jù)重癥患者急性應(yīng)激期每日83.6～104.5 J/kg，應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，每日按125.4～146.3 J/kg進(jìn)行。經(jīng)鼻腸管途徑泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸能全力1000 ml/d，經(jīng)胃管途徑監(jiān)測胃殘留量每6h 1次，當(dāng)胃殘留量≥300 ml時給予胃腸減壓，避免胃內(nèi)容物反流，引起肺部感染[5]。遵醫(yī)囑腸內(nèi)營養(yǎng)于每日7:00-23:00泵入，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后用注射器推注一定量溫開水，防止鼻腸管堵塞。23:00-次日6:00不再經(jīng)鼻腸管推注藥物和溫開水?；颊呷朐旱?5天，出現(xiàn)嗆咳，指脈氧飽和度由98%降至88%，及時行吸痰護(hù)理，調(diào)整氧濃度，觀察吸出物為痰和營養(yǎng)液混合物，提示為胃內(nèi)容物反流，隨即行胃腸減壓，及時有效的對癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4消毒隔離 患者轉(zhuǎn)入單人層流病室，行接觸隔離。床頭卡、護(hù)理文件夾、醫(yī)療垃圾桶和利器盒做好特殊感染標(biāo)記。做好家屬解釋溝通工作，嚴(yán)格限制探視。實(shí)行彈性排班，安排專人護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入診療區(qū)域前應(yīng)洗手、戴口罩、穿隔離衣，嚴(yán)格按照“兩前三后”執(zhí)行手衛(wèi)生?；颊呤褂玫尼t(yī)療用品盡量一次備足，分類放置，護(hù)理操作集中進(jìn)行并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少進(jìn)出次數(shù)，體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等診療用物需單獨(dú)使用、盡量使用一次性用物，避免交叉感染。利器放置單獨(dú)的利器盒中，醫(yī)療廢物丟置單獨(dú)的雙層醫(yī)療垃圾袋并及時封口?；颊咴\療區(qū)域儀器表面、床尾桌、地面使用1 000 mg/L含氯消毒液每天早晚擦拭2次，并使用專用拖把、抹布等。用空氣消毒機(jī)對房間每天早晚消毒2次，每次2 h[6]?；颊呙刻旄鼡Q的患服、床單、被套、枕套等用含氯消毒液浸泡30 min后裝入可降解洗衣袋封口后送洗衣房高壓消毒后清洗?；颊叩哪樑琛⒚?、餐具等每次使用后燙洗并消毒。醫(yī)護(hù)人員診療和護(hù)理操作結(jié)束出層流單間時，應(yīng)洗手后脫掉隔離衣，禁止醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣在層流單間外走動。患者外出檢查時，提前通知相關(guān)醫(yī)技科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備及防護(hù)要點(diǎn)。

2.5心理護(hù)理 患者病程較長，呼吸困難，對預(yù)后難以預(yù)估，加之治療效果見效較慢，患者能量消耗較大，易引發(fā)焦躁憂郁等不良情緒。護(hù)士根據(jù)特殊心理狀況給予有針對性的心理護(hù)理，從而消除患者的不良情緒，促進(jìn)護(hù)患合作，有利于患者積極參與治療和護(hù)理。每天保持患者的清潔衛(wèi)生，可使患者保持良好的精神風(fēng)貌，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信力。幫助患者與好友進(jìn)行微信視頻，轉(zhuǎn)移患者注意力。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜類藥物，保證患者充足的睡眠時間，從而減輕患者負(fù)面情緒[1]。另外家屬、陪護(hù)對疾病有恐懼感，護(hù)士有針對性的講解多重耐藥的預(yù)防知識，緩解家屬探視時的緊張感，從而間接地緩解了患者的不良情緒。

3 小 結(jié)

該病例國內(nèi)參考文獻(xiàn)極少，護(hù)理工作中常常發(fā)生病情變化，對患者不能照搬以往的相關(guān)實(shí)踐指南，應(yīng)根據(jù)患者的病情及自身特點(diǎn)等進(jìn)行個體化綜合管理，以達(dá)到最佳效果。通過嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，依據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用合理、安全、有效的抗生素，同時依據(jù)病情變化實(shí)施有針對性的護(hù)理，最終使患者病情好轉(zhuǎn)出院。