影響危重患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性相關(guān)因素的研究進(jìn)展

梁曉晶，祝紅娟，郭劍穎，暴 曉，路林敬

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺導(dǎo)管置入動脈血管內(nèi)，使動脈血流與測壓管路相連，再通過測壓管路將壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連，最后將測出的動脈收縮壓、舒張壓、平均壓數(shù)值及波形顯現(xiàn)在監(jiān)護(hù)儀上，具有連續(xù)、及時、動態(tài)、準(zhǔn)確等特點[1]。危重患者病情變化快，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病或多器官功能衰竭等疾病，導(dǎo)致各種血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定，尤其是并發(fā)休克的風(fēng)險較高[2]，實時、精準(zhǔn)化的血壓監(jiān)測是危重患者必要的監(jiān)測措施，因此，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在重癥病房得到了廣泛應(yīng)用。然而，有研究表明[3]有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的數(shù)值會出現(xiàn)偽差。為進(jìn)一步規(guī)避監(jiān)測過程中出現(xiàn)這一現(xiàn)象，本文將對影響有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，以便為臨床醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)與借鑒。

1 與測壓裝置相關(guān)的因素

1.1穿刺針臨床上通常選用專用的動脈穿刺針進(jìn)行外周動脈置管，與外周靜脈留置針的材質(zhì)不同，動脈穿刺針的材質(zhì)稍硬，部分患者會對其不適感更強(qiáng)烈，而進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的動脈部位常在關(guān)節(jié)周圍，一些患者在移動或情緒躁動的過程中容易導(dǎo)致管路打折或脫出，引起有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果的不準(zhǔn)確，必要時需重新穿刺置管。這不僅增加了患者的痛苦，還增加了治療費用，病情嚴(yán)重者甚至?xí)绊懻麄€治療進(jìn)程。為解決這一臨床問題，一些研究者[4]嘗試選用20 G外周靜脈留置針替代動脈穿刺針進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示測得的血壓數(shù)值與選用動脈穿刺針測得的血壓無差異，同時還可以降低動脈穿刺引起的不良反應(yīng)。姜金花等研究者[5]通過對置管部位的約束具裝置進(jìn)行改良，有效減少了橈動脈置管穿刺點的移位和滑脫等，從而保障了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果的相對準(zhǔn)確性。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中如遇需持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測但較躁動的患者時，可以借鑒使用其改良的約束具裝置來固定動脈置管。

1.2測壓管路

1.2.1管路連接有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性首先取決于動脈導(dǎo)管、測壓管路、沖洗液、壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀之間的連接是否正確，任何一處出現(xiàn)錯誤均會導(dǎo)致測壓結(jié)果錯誤或測不出[6]。因氣泡常使機(jī)械信號減弱，導(dǎo)致測壓結(jié)果出現(xiàn)偏差，故醫(yī)護(hù)人員在使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的過程中應(yīng)規(guī)范操作，保持整個測壓管路通暢、密閉，沒有氣泡。除此之外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)對測壓裝置進(jìn)行有效管理，注意相互間的匹配度。在測壓的過程中，如遇有創(chuàng)動脈血壓波形不太理想，可嘗試通過對測壓管路進(jìn)行沖洗、排氣和校零來解決[7]。

1.2.2測壓管的長度、材質(zhì)與彈性有創(chuàng)動脈血壓測壓管的長度、材質(zhì)與彈性也會對有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果造成一定的影響。研究證實[8]：測壓管每增加80 cm，收縮壓便會增高（10±2）mmHg，而舒張壓不會有太大差異。如果用普通的一次性輸液器替代標(biāo)準(zhǔn)的測壓管，收縮壓會下降10～15 mmHg，而舒張壓卻升高2～5 mmHg。這是因為測壓管的彈性不同，監(jiān)測系統(tǒng)的順應(yīng)性也隨之改變了，管道的彈性越大，測量的有創(chuàng)血壓數(shù)值差異亦越大。目前，臨床中進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測有固定的測壓套裝，建議醫(yī)護(hù)人員使用專用的有創(chuàng)血壓測壓套裝進(jìn)行持續(xù)血壓監(jiān)測，避免使用輸液器或其它管路代替測壓，以免影響其監(jiān)測的準(zhǔn)確性。

1.3壓力傳感器的位置壓力傳感器是將采集到的血壓信號轉(zhuǎn)換成電信號后，呈現(xiàn)在監(jiān)護(hù)儀上[9]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)[10]：壓力傳感器與靜脈靜力學(xué)軸（即腋中線第四肋間）之間的距離每升高10 cm，患者的有創(chuàng)動脈血壓就下降6～9 mmHg；每降低10 cm，有創(chuàng)動脈血壓就升高6 mmHg。彭韓菲[11]也表示：當(dāng)壓力傳感器與患者靜脈靜力學(xué)軸不在同一水平位置時，監(jiān)測到的血壓具有明顯差異。傳統(tǒng)工作中，醫(yī)護(hù)人員通常將壓力傳感器固定在輸液架上，以右心房水平位置為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者變換體位后，需重新調(diào)整壓力傳感器的位置，并進(jìn)行校零，以免影響血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。但反復(fù)調(diào)整壓力傳感器的位置、校零，一方面降低了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，另一方面也會增加患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)率。醫(yī)護(hù)人員可以嘗試將壓力傳感器固定在患者有創(chuàng)動脈置管的同側(cè)上臂，在這種情況下，無論患者體位如何變換，都無需反復(fù)進(jìn)行壓力傳感器的位置調(diào)整、校零，同時還能保證有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性[12]。

1.4加壓裝置及沖洗液將沖洗液與加壓裝置相連，保持沖洗壓力穩(wěn)定在300 mmHg，此壓力可使沖洗液以2～4 ml/h的速度向?qū)Ч軆?nèi)持續(xù)輸注。理論上，只要測壓管路中充滿液體，并維持恒定的沖洗壓力，即可防止導(dǎo)管堵塞，避免有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果的誤差。一項Meta分析[13]表明，0.9%氯化鈉注射液與肝素鈉稀釋液作為管路沖洗液，在導(dǎo)管堵塞方面無統(tǒng)計學(xué)意義。多項臨床研究結(jié)果也表明[14-16]：在持續(xù)加壓過程中，0.9%氯化鈉注射液比肝素鈉稀釋液更安全、有效，適合作為有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的沖洗液。而陳娟娟[17]針對危重患兒的研究結(jié)果顯示：0.9%氯化鈉沖洗液造成導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率高于肝素鈉稀釋液，肝素鈉稀釋液作為沖洗液可提升血壓監(jiān)測的精準(zhǔn)度，推薦使用1.5 u/ml肝素鈉稀釋液作為有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的沖洗液。朱奕等[1]也指出：針對早期大面積燒傷患者應(yīng)選用濃度為25 u/ml的肝素鈉稀釋液持續(xù)沖洗并保持加壓袋壓力在300 mmHg。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者的凝血功能進(jìn)行綜合考慮，為患者選擇合適有效的沖洗液。

2 與受測者相關(guān)的因素

2.1置管部位臨床上常用來進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的部位有橈動脈、足背動脈、肱動脈和股動脈等，一般股動脈收縮壓比橈動脈高10～20 mmHg，而舒張壓低15～20 mmHg，足背動脈收縮壓比橈動脈高10 mmHg，而舒張壓低10 mmHg[18]。這可能與解剖位置有關(guān)，生理狀態(tài)下隨著脈搏波從大動脈向外周動脈傳播，由于波的反射導(dǎo)致收縮壓和脈壓被放大，從而使不同部位測得的血壓也不同[19]。而張春花[20]等針對老年膿毒癥休克患者的研究結(jié)果顯示，無論在穩(wěn)定期還是休克期，患者的橈動脈與股動脈的收縮壓、舒張壓無差異。Chen Y[21]等在神經(jīng)外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，隨著麻醉時間的延長，橈動脈收縮壓與足背動脈的壓力差逐漸變小，甚至出現(xiàn)橈動脈收縮壓高于足背動脈，而周潔等[22]的研究結(jié)果表明，針對使用血管活性藥控制高血壓的患者，足背動脈血壓較橈動脈血壓差值范圍更大。因此，針對臨床中不同疾病或使用特殊藥物的患者，其不同部位的動脈血壓變化的規(guī)律也不相同，應(yīng)結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合考慮。

2.2受測者的體位危重患者為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，常規(guī)由護(hù)士2 h協(xié)助變換一次體位。研究表明[23]患者在不同體位時測得的有創(chuàng)動脈血壓亦不同：左側(cè)臥位血壓低于平臥位和右側(cè)臥位。而王春華等[24]在選用右側(cè)股動脈進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)：左側(cè)臥位時測得的血壓數(shù)值低于仰臥位時,收縮壓低約12～30 mmHg,舒張壓低約10～43 mmHg，右側(cè)臥位與仰臥位時血壓無明顯差異；鄭柏芳等[25]選用患者的右橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時，結(jié)果顯示：當(dāng)床頭均抬高30°時，左側(cè)臥位時測得的血壓數(shù)值高于仰臥位時,右側(cè)臥位與仰臥位時血壓無顯著差異。由此可見，患者在不同體位時，監(jiān)測的有創(chuàng)動脈血壓的數(shù)值也不相同，這可能與患者動脈置管的位置、側(cè)臥角度、床頭抬高角度以及肢端擺放位置不同都息息相關(guān)，還需進(jìn)行臨床研究。

臨床中為改善危重患者的肺部狀況或預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，常規(guī)會抬高床頭30～45°。有研究表明[25]床頭在依次抬高15°、30°、45°時，與0°（平臥位）相比，有創(chuàng)動脈血壓逐漸升高，這可能是因為隨著患者床頭角度的升高，靜脈回心血量逐漸降低、膈肌下降，胸腔內(nèi)壓及右心室前負(fù)荷降低，心臟的射血功能增加，心輸出量增加[26]，導(dǎo)致血壓升高。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療工作中應(yīng)將不同床頭抬高角度對有創(chuàng)血壓監(jiān)測數(shù)值的影響考慮在內(nèi)。

3 與測量者相關(guān)的因素

3.1置管技術(shù)醫(yī)護(hù)人員對于動脈置管技術(shù)的掌握程度對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確度有一定的影響。田旻等[27]對其醫(yī)院收治的90例有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測患者的臨床資料進(jìn)行回顧性對照分析，結(jié)果顯示：影響有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確性的相關(guān)因素中，其中管道堵塞或動脈留置針位置不正確占24%，穿刺位置不正確占2%。這可能與目前臨床上常借助解剖位置與外周動脈搏動進(jìn)行盲穿動脈置管有關(guān)。隨著高頻、高清晰度超聲設(shè)備和超聲探頭的不斷成熟，使直視下血管穿刺成為可能，在影像引導(dǎo)下明確動脈與穿刺針的位置關(guān)系，可為調(diào)查進(jìn)針方向和角度提供實時參考，并有效彌補傳統(tǒng)盲法穿刺的弊端[28]，有效提高置管成功率，從而保證有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確度，推薦臨床上推廣使用。

3.2護(hù)理知識的知曉率一些研究者[29]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員普遍對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)規(guī)范、系統(tǒng)動力反應(yīng)性校準(zhǔn)、波形識讀和有創(chuàng)動脈血壓的生理及其影響因素等方面的理解能力較為薄弱，而秦霞等[30]的調(diào)查結(jié)果中也顯示出：護(hù)理人員對于有創(chuàng)動脈血壓護(hù)理知識的知曉率僅為80.85%，這些均會導(dǎo)致臨床上測得的有創(chuàng)動脈血壓的結(jié)果有所偏差。因此，亟需對臨床護(hù)士進(jìn)行相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)來提高其對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護(hù)理知識的知曉率及掌握度。多項研究結(jié)果顯示[29-30]：通過規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)理人員關(guān)于有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的護(hù)理知識的知曉率及掌握度均得到顯著提高。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防管路堵塞、穿刺點滲血、導(dǎo)管脫出、血栓、氣栓等均會對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測結(jié)果造成影響。多項研究[31-34]表明：有效的護(hù)理干預(yù)可以降低相關(guān)并發(fā)癥（出血、血栓、堵管、血腫）的發(fā)生率，從而保證有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確率。而相關(guān)調(diào)查研究[30]顯示護(hù)理人員對于有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的并發(fā)癥預(yù)防及處理的正確率僅為72.34%，通過規(guī)范化培訓(xùn)后，可提高至95.74%。這可能與學(xué)校教材講授不夠深入與實踐及經(jīng)驗少有關(guān)[35]。因此，建議對臨床護(hù)士進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測技術(shù)的相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，確保測得的有創(chuàng)動脈血壓結(jié)果準(zhǔn)確無誤，以便為臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。

4 小 結(jié)

綜上所述，影響有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性的因素主要來自于測壓裝置、受測者與測量者等三個方面。目前，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測已經(jīng)成為危重患者循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的必備項目，特別是在危重患者搶救治療過程中，連續(xù)、及時、準(zhǔn)確地血壓監(jiān)測可以有效地指導(dǎo)搶救與治療[36-38]。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時應(yīng)選用專用的有創(chuàng)測壓套裝進(jìn)行測量，保證管路連接的正確性，當(dāng)患者變化體位時注意調(diào)整壓力傳感器的位置，及時校正與歸零。除此之外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的沖洗液及相應(yīng)的壓力進(jìn)行加壓，避免管路堵塞影響測壓結(jié)果。而針對臨床中的一些躁動患者，醫(yī)護(hù)人員可通過改良約束具裝置以減少動脈穿刺針的移位和脫出，進(jìn)而確保有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性。雖然在不同的穿刺部位、體位、床頭抬高角度測得的有創(chuàng)血壓數(shù)值不同，但只要測量方法正確，測得的有創(chuàng)血壓也是準(zhǔn)確的。但醫(yī)護(hù)人員在診療活動中，應(yīng)將其影響的測量數(shù)值差異考慮在內(nèi)。隨著有創(chuàng)動脈監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的并發(fā)癥及護(hù)理問題也逐漸突出。因此，在有效應(yīng)用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的同時，應(yīng)積極開展規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員的技能水平，減少相關(guān)并發(fā)癥，為危重患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。