衛(wèi)生專業(yè)力量在軍地兩類醫(yī)學(xué)救援訓(xùn)練的能力測評思考啟示

劉亞華，洪順明，孫 瑩，陳金宏，鄭 然

衛(wèi)生專業(yè)力量是災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的主力軍，軍隊衛(wèi)生專業(yè)力量作為其中的有生力量，也承擔(dān)著戰(zhàn)時醫(yī)療救治任務(wù)，雖然任務(wù)核心都是為了搶救生命、降低傷殘率，但致傷因素、傷情特點、保障鏈條等都有著明顯區(qū)別。按照部署，中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心（后文簡稱三中心）擔(dān)負(fù)著戰(zhàn)時野戰(zhàn)醫(yī)療隊（后文簡稱野隊）的衛(wèi)勤任務(wù)，又作為中國國際救援隊（后文簡稱救援隊）醫(yī)療分隊，承擔(dān)著國際災(zāi)害救援任務(wù)。為標(biāo)定隊伍能力、促進隊伍建設(shè)，相關(guān)權(quán)威機構(gòu)建立了測評體系，本文結(jié)合三中心參加軍地兩類訓(xùn)練測評體系的實踐，分析異同點，為衛(wèi)生專業(yè)力量在執(zhí)行戰(zhàn)時、非戰(zhàn)時兩種應(yīng)急救治任務(wù)時實現(xiàn)能力轉(zhuǎn)換提供幫助。

1 隊伍基本情況

1.1救援隊的成立救援隊成立于2001-04[1]，經(jīng)過20余年的發(fā)展，隊伍總?cè)藬?shù)由222人擴編為480人，分別來自三個單位，其中醫(yī)護隊員均來自于三中心，約占比10%。醫(yī)務(wù)隊員定期到北京鳳凰嶺國家地震緊急救援訓(xùn)練基地進行輪訓(xùn)，每年兩期，每期約兩周。培訓(xùn)內(nèi)容及方式包括理論授課、地震現(xiàn)場模擬救援及體能訓(xùn)練等。除日常訓(xùn)練外，根據(jù)崗位職責(zé)可參加聯(lián)合國組織的線上及線下培訓(xùn)，如安全員培訓(xùn)、國際救援基本技能培訓(xùn)等。除此之外，醫(yī)療隊員多次組隊參加多國聯(lián)合救援演練，如赴馬來西亞參加?xùn)|盟地區(qū)論壇第四次救災(zāi)演習(xí)等。2009年救援隊首次參加聯(lián)合國測評[2]，獲得重型救援隊資質(zhì)，并先后于2014和2019年兩次通過復(fù)測。

1.2戰(zhàn)時野戰(zhàn)醫(yī)療隊的建立三中心野隊建立于2018年轉(zhuǎn)隸至聯(lián)勤保障部隊衛(wèi)勤體系之際，除管理、后勤崗位外，醫(yī)護技42人，約占比80%。經(jīng)過三年的成長，在全軍練兵備戰(zhàn)部署下，將戰(zhàn)救衛(wèi)勤訓(xùn)練計劃與日常醫(yī)療工作相嵌合，實現(xiàn)每周學(xué)習(xí)、每年度考核，體能及基本戰(zhàn)救技能列入晉升測評指標(biāo)，同時骨干作為本中心、總醫(yī)院教官與兄弟單位進行戰(zhàn)救交流，形成橫向和縱向的常態(tài)化學(xué)習(xí)機制。不僅對個人有培訓(xùn)和考核，隊伍整建制拉動、駐訓(xùn)也成為每年度的常態(tài)訓(xùn)練工作。2019年按野戰(zhàn)醫(yī)療所抽組150余人野外駐訓(xùn)2周，2021-10抽組72人赴陸軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤訓(xùn)練中心進行考核，成為全軍第64支通過檢驗的隊伍。

1.3選拔救援隊員的標(biāo)準(zhǔn)從思想政治、體能素質(zhì)、年齡性別、專業(yè)組成、出隊情況等多方面建立篩選標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的衛(wèi)勤骨干人才庫，統(tǒng)一抽組。兩支隊伍醫(yī)護人員均來自該人才庫，以參加國家“應(yīng)急使命·2021”抗震救災(zāi)演習(xí)的29名醫(yī)務(wù)人員為例，其中18人參加了之后的重慶訓(xùn)練，人員抽組重疊占比36%。但因任務(wù)定位不同，專業(yè)構(gòu)成有所區(qū)別。救援演練除創(chuàng)傷救治之外，還增加了婦科、兒科、皮膚科、眼科等多個專科，戰(zhàn)救訓(xùn)練以創(chuàng)傷救治相關(guān)外科專業(yè)和重癥監(jiān)護專業(yè)為多。

2 兩支隊伍任務(wù)特點及測評的相同點

2.1測評體系的規(guī)范化

2.1.1全要素的測評方案兩支隊伍的測評過程均是按照全要素測評方案實施的。救援隊評測方案：（1）準(zhǔn)備階段。測評內(nèi)容包括：人員部署程序、隊伍醫(yī)療結(jié)構(gòu)、培訓(xùn)、通訊和技術(shù)、培訓(xùn)五個方面。（2）動員和到達受災(zāi)國階段。測評內(nèi)容包括：啟動和動員、行動基地兩個方面。（3）行動展開階段。對各項醫(yī)療處理進行測評。野隊測評方案：包括戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)換、遠(yuǎn)程機動抵達目的地、隊伍展開、實施救護、研討提升、撤收的各個方面進行測評。

2.1.2規(guī)范化的測評標(biāo)準(zhǔn)救援隊的測評標(biāo)準(zhǔn)是以聯(lián)合國國際城市搜索與救援咨詢團組織的國際重型救援隊測評方案為標(biāo)準(zhǔn)，從隊伍準(zhǔn)備、動員、行動、撤離到恢復(fù)5個階段包含134個評估項目，各項目評估結(jié)果以三色標(biāo)注，即：綠色為通過，黃色為改良后再評估，紅色為不通過[3]。野隊的測評標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)評估標(biāo)準(zhǔn)實施，從戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)換、遠(yuǎn)程機動、部署展開、專業(yè)保障到科學(xué)總結(jié)5個階段，涵蓋133個評估項目，賦值評分，滿分為1 000分。測評專家均需使用標(biāo)準(zhǔn)表格逐項對響應(yīng)能力和技術(shù)能力要素進行評估，以考察、答疑、演練三種方式進行考核。

2.1.3實戰(zhàn)化的模擬訓(xùn)練為力求貼近實戰(zhàn)，兩隊均在模擬訓(xùn)練中下足了功夫。救援隊的模擬訓(xùn)練是需同時在兩個建筑廢墟作業(yè)區(qū)連續(xù)進行36 h救援。野隊的模擬訓(xùn)練是要在24 h跨晝夜考核期間，分次接收批量傷員的沖擊，實現(xiàn)傷員的抗休克、緊急手術(shù)[4]。

2.2隊內(nèi)能力整合與相互協(xié)作聯(lián)合國測評要求救援隊由五要素組成，即管理、后勤、搜索、救援和醫(yī)療，在自我保障的前提下，隊伍要具備在倒塌廢墟中應(yīng)用搜救復(fù)雜技術(shù)的能力[5]。在參加2019年測評的82名救援隊員中有10名醫(yī)療隊員，按每組一醫(yī)一護加入到搜救小隊，在選擇被困者救援通道和救護方式時，配屬到各行動點的醫(yī)療隊員要提出相應(yīng)建議，可以說，醫(yī)療貫穿于救援始終。野隊的考核以“傷員驅(qū)動、資源限制和事件干擾”三大組訓(xùn)為技術(shù)手段，要求具備手術(shù)、重癥監(jiān)護、藥材保障等業(yè)務(wù)保障能力，以及指揮通信、機動方式等自我保障能力方面有具體的要求。在30～50名批量傷員救治階段，各組需及時調(diào)整人力、物力，相互協(xié)作。

2.3救援任務(wù)具有艱巨復(fù)雜性不論是救援隊還是野隊，其工作環(huán)境都是較為復(fù)雜的野外。救援隊救治場所為廢墟現(xiàn)場或現(xiàn)場附近數(shù)公里內(nèi)，主要在狹小空間展開搜救，面臨著救援場所的不穩(wěn)定性和次生災(zāi)害的隨機性，如海地地震救援時，救援隊面臨著自然環(huán)境惡劣和政治局勢不穩(wěn)定的雙重壓力。而野隊的部署是在戰(zhàn)場后方30 km左右，承擔(dān)戰(zhàn)傷救治，面臨敵軍火力威脅的可能，不安全因素隨處可見。雖然具體的救治環(huán)境及任務(wù)距離有所差異，但兩者都處于資源供需失衡狀態(tài)，不僅人員、設(shè)備需求遠(yuǎn)大于供應(yīng)，而且交通、信息獲取都是非連續(xù)性的。正因為兩者機動性強、野外實施的要求，任務(wù)中都需使用野戰(zhàn)化便攜式裝備，具備防震、體積小、電量儲備、通用性強等特點。同時，選拔醫(yī)療隊員也具有一定的相似性，要求政治思想堅定、體能訓(xùn)練優(yōu)秀、能適應(yīng)野外艱苦條件等[6]。

3 兩支隊伍任務(wù)特點及測評的區(qū)別

3.1兩種測評體系的不同救援隊在測評體系救治能力設(shè)置的是“低限”。其醫(yī)療能力考核點包括：隊員的身心健康監(jiān)測與治療，受重傷、患傳染病或遇難時的處理能力；為狹小空間內(nèi)受困者提供醫(yī)療救治，如實施現(xiàn)場截肢手術(shù)的能力；在訓(xùn)犬員的配合下對搜索犬進行緊急救治，這種緊急救治可以由受訓(xùn)過的訓(xùn)犬員或受訓(xùn)的醫(yī)療人員 （或二者合作）完成。可以看出，聯(lián)合國測評體系只對救援隊救治能力提出了一個基線要求。而在救援行動中，救援隊在完成上述基本醫(yī)療工作的“低限”時，根據(jù)救援時段和任務(wù)重點，可進行醫(yī)療隊員人數(shù)和專業(yè)的調(diào)整，完成巡診、門急診、帳篷醫(yī)院等不同層級的醫(yī)療服務(wù)。

野隊是以戰(zhàn)傷救治為目標(biāo)，在測評體系救治能力設(shè)置的是“高限”，既要實現(xiàn)設(shè)備、人員、藥品物資平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換，又要在救治理念上實現(xiàn)質(zhì)的轉(zhuǎn)換，即“通過性救治”為主，而非和平時代三甲醫(yī)院常態(tài)下能開展的“根治性治療”。 結(jié)合戰(zhàn)創(chuàng)傷特點，要求各組室在面對批量傷員集中到達時，運用收容分類、救治分類、后送分類提高救治效率，完成批量傷員的前接、后送，實施救命手術(shù)、抗休克、重癥監(jiān)護等[7]。要求達到晝夜通過150～200名傷病員，展開手術(shù)臺2～4張，每晝夜平均完成中、小手術(shù)20例次/手術(shù)臺的能力。而這些救治參數(shù)既是合格線，也是考量野隊救治力量時的能力“高限”。因此，兩個測評的“尺子”是不同的。

3.2兩種考核壓力的不同救援隊考核壓力呈現(xiàn)勻速釋放，正式考核時間相對短，集中在36 h左右完成到達與展開作業(yè)，因此，隊伍途中機動多為模擬呈現(xiàn)；另外，救援技術(shù)考核是通過距離約10 km同步展開的兩個廢墟作業(yè)點搜救來進行，任務(wù)和考核壓力從時間段來說分布均勻。野隊考核壓力則呈現(xiàn)脈沖式釋放，在考核中一是真正實現(xiàn)了遠(yuǎn)程機動，往返跨多省、近5 000 km、鐵路與摩托化行軍的自我保障模式；二是既有連續(xù)的24 h整體野隊?wèi)?zhàn)救能力考核，也有貫穿二十余天、多點位的考核，考核點分布在工作單位的戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)換、遠(yuǎn)程機動、野外宿營、撤收轉(zhuǎn)移、30 km負(fù)重徒步、兩支隊伍對抗訓(xùn)練，以及貫穿多次批量傷員救治過程中的復(fù)盤、檢討研訓(xùn)。尤其是對組織指揮能力提出了高要求，真正實現(xiàn)了全程測評?？梢哉f，考核方通過多樣化、復(fù)合式考核方式，考察全隊能力極限；通過先給予壓力集中釋放、重拳猛擊，實現(xiàn)自我崩潰，隨著問題倒逼提升能力。

3.3隊伍專業(yè)構(gòu)成因傷情不同亦有區(qū)別救援隊早期主要面對的傷情為皮膚軟組織損傷、骨折、擠壓傷和擠壓綜合征、創(chuàng)面感染等，以及特殊空間（狹小空間、豎井、高空等）內(nèi)救治。但因受災(zāi)人群年齡跨度大、數(shù)量多，在災(zāi)后一周基礎(chǔ)病和常見病逐漸增多[8]。如在2005年巴基斯坦地震救援中，先后派遣兩批隊伍，因第一批救援以現(xiàn)場搜救為主要任務(wù)，隨隊醫(yī)療人員青年居多，急診、外科為主，突出對災(zāi)害現(xiàn)場創(chuàng)傷救治。而第二批救援以常規(guī)醫(yī)療支援為主，可展開帳篷醫(yī)院，開展門急診、短期留觀及小手術(shù)。醫(yī)療隊員人數(shù)增加、專業(yè)增多，如婦科、兒科、眼科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等常見疾病救治；同時，專業(yè)技術(shù)力量配強，增加副高職專家，加強感控、防疫、心理相關(guān)指導(dǎo)。

野隊以平素體健的年青人為救治對象，傷情以槍彈傷、爆震傷、燒傷等戰(zhàn)創(chuàng)傷為主，復(fù)合傷和多發(fā)傷多見，傷情設(shè)置多為中重度傷。另外，批量傷員救治是最重要的救治特征。手術(shù)組分別來自胸外、普外、骨科、腦外和麻醉等專業(yè)，需掌握分級救治原則，展開緊急救命手術(shù)及損傷控制手術(shù)，可以將兩個手術(shù)臺分別定位為實施復(fù)雜手術(shù)和簡單手術(shù)，以實現(xiàn)一定的手術(shù)通過量。重傷組以重癥專業(yè)為核心，開展外科復(fù)蘇，以及胸腔閉式引流、氣管切開等有創(chuàng)搶救操作。分類處置組以急診專業(yè)為主，除負(fù)責(zé)快速檢傷分類外，擔(dān)任輕傷傷員的換藥及治療。而機動救護組具有年輕、體能及戰(zhàn)救技能優(yōu)異，綜合急救素質(zhì)高的特點。

3.4救治力量和傷員數(shù)量的不同批量傷員通常出現(xiàn)在災(zāi)害發(fā)生后1 h內(nèi)，多為第一響應(yīng)者進行早期救治。這段時間救援隊尚未到達災(zāi)害現(xiàn)場，救援隊通常不會面對批量傷員通過。一般情況下，在廢墟現(xiàn)場實施的是“多對少”的救援，由一個6～10人的行動隊對1～2名廢墟下壓埋幸存者進行營救，醫(yī)療隊員均按一醫(yī)一護編入各行動隊，實現(xiàn)點對點救護。野隊面臨的戰(zhàn)傷救治，醫(yī)療人員通常出現(xiàn)一人面對多名傷員需要救治的情況，在傷員通過量和速度、手術(shù)量等硬指標(biāo)均有相應(yīng)要求，實施的是“少對多”的通過性救治，從批量傷員中快速篩選出重傷傷員，實施損傷控制性手術(shù)，降低傷員傷亡率。

4 衛(wèi)生專業(yè)力量在災(zāi)害救援及戰(zhàn)傷救治中的能力轉(zhuǎn)化

4.1提升自我保障及遠(yuǎn)程機動能力以2019年救援隊參加聯(lián)合國重型救援隊測評為例，連續(xù)41 h的演練全過程中，后勤保障、通訊、機動方式及運力均由解放軍某部及地震局負(fù)責(zé)，醫(yī)療隊員主要負(fù)責(zé)醫(yī)療本職工作。而對于野隊，保障能力是考核的重中之重，尤其跨區(qū)遠(yuǎn)程機動，以及根據(jù)導(dǎo)調(diào)指令，在陌生地域摩托化行軍、徒步行軍、宿營、分隊防衛(wèi)等軍事技能綜合應(yīng)用的考核，對在醫(yī)院工作的醫(yī)護人員來說是完全陌生的。因此，必須實現(xiàn)既是醫(yī)生同時是一名戰(zhàn)士的思想轉(zhuǎn)變，需要前期在體能、軍事素養(yǎng)方面逐步進行提升訓(xùn)練，才能挺過物資裝卸、行軍、宿營及野隊展開中的體能消耗關(guān)，才能在最終的考核階段具備一定的綜合能力。

4.2適應(yīng)“藍(lán)軍”的實戰(zhàn)化對抗救援隊的救援對象多為被預(yù)制板壓埋的受困者，因此，醫(yī)療培訓(xùn)多采用將模擬特定傷情的傷員提前部署在廢墟下，進行團隊合作、多對一的實景式救援。而在和平年代，為提高訓(xùn)練效果，2016年提出衛(wèi)勤訓(xùn)練藍(lán)軍理念，在培訓(xùn)考核環(huán)節(jié)設(shè)置特勤，覆蓋天氣、敵特、應(yīng)激等多科目，其目的均為提高隊伍指揮、應(yīng)急處突能力。在常規(guī)批量傷員救治訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，2021年野隊考核增加了兩個考點：一是24 h晝夜考核，批量傷員分時點多次沖擊；增加了夜訓(xùn)科目，考核夜間環(huán)境下，醫(yī)護對傷員傷情判斷、處置和整個醫(yī)療營地的運行。二是增加對抗訓(xùn)練，由同期參訓(xùn)的兩支隊伍互為藍(lán)軍進行對抗，亦擴展了藍(lán)軍的范疇。在批量模擬戰(zhàn)傷傷員、高級創(chuàng)傷模擬人、戰(zhàn)創(chuàng)動物模型的沖擊下，加上天氣、道路、物資等特勤設(shè)置，藍(lán)軍策略的實施有益于提升受訓(xùn)隊伍的實戰(zhàn)能力[9]。

4.3進一步明確分級救治階梯定位抗震救災(zāi)目前按現(xiàn)場、中間、后方三救治階梯布局，分別由機動性強的醫(yī)療分隊、救援方艙醫(yī)院或帳篷醫(yī)院及具有救治能力的醫(yī)院承擔(dān)，救援隊醫(yī)療分隊主要承擔(dān)是第一階梯的現(xiàn)場急救，圍繞廢墟現(xiàn)場開展小型醫(yī)療急救站，在一定程度上將高級創(chuàng)傷生命支持技術(shù)前伸，從廢墟下救護為起點，貫穿搜救行動的全過程[10]。而戰(zhàn)傷救治階梯按照現(xiàn)場急救、早期救治、?？浦委?、康復(fù)治療四級部署，野隊主要部署于第二階梯，承擔(dān)緊急救治和外科復(fù)蘇工作，其中的機動救治組可向前一階梯加強，如兩支野隊合并可編組為野戰(zhàn)醫(yī)療所，部署至第三階梯，機動性和靈活性較強。由此，可以明確野隊承擔(dān)的醫(yī)療工作范疇要廣于救援隊，更需將平時的醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)換為戰(zhàn)時分級救治能力。

5 小 結(jié)

救援隊通過20年災(zāi)害救援實踐積累了豐富的經(jīng)驗，而野隊是軍隊作戰(zhàn)重要的衛(wèi)勤保障力量，即使災(zāi)害救援和戰(zhàn)傷救治具有傷情傷類、救治重點、人員分組等方面的不同，但兩種任務(wù)在基本特點方面存在著共性，充分認(rèn)識其不同點，并針對能力短板進行突破，能夠?qū)崿F(xiàn)救治能力的轉(zhuǎn)化。能力的核心是人，人才庫的建設(shè)即有專業(yè)特點，還需以崗施訓(xùn)，讓隊員兼?zhèn)渫ㄓ眉寄芎蛯I(yè)技能。同時要認(rèn)識到在建立人才梯隊統(tǒng)一抽組的基礎(chǔ)上，完善預(yù)案準(zhǔn)備，以及優(yōu)化設(shè)備、耗材、藥品的模塊化建設(shè)與管理，是實現(xiàn)應(yīng)急救援能力轉(zhuǎn)換的重要保障。隨著時效要求的提升，將傳統(tǒng)的耗人力徒手整理轉(zhuǎn)換為信息化實時清點，加快各類物資準(zhǔn)備的平戰(zhàn)時轉(zhuǎn)化，減少無效損耗等，都是提升應(yīng)急能力關(guān)鍵點。在訓(xùn)練中不斷引入科技因素，增加創(chuàng)傷模擬人電子化全程仿真救治，增加機器人應(yīng)急設(shè)備的使用，增加醫(yī)療急救與工程、防衛(wèi)等領(lǐng)域的交叉融合，是進一步提高應(yīng)急綜合效能的拓展方向。