中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生胎盤滯留的危險(xiǎn)因素

尹智敏，呂燕，穆娟，程青，苗治晶

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）產(chǎn)科，南京 210004

胎盤滯留（RP）是指胎兒娩出后半小時(shí)，胎盤未娩出，是產(chǎn)后出血的重要原因之一，發(fā)生率為0.5%～4.8%［1-2］。近年來，RP 發(fā)生率呈逐漸增高趨勢，但目前已經(jīng)明確的影響RP 的因素較少，且各學(xué)者意見不一，而對于中期妊娠引產(chǎn)患者RP影響因素的研究更少［1-4］。研究表明，胎盤因素是中期妊娠引產(chǎn)產(chǎn)后出血的第一大原因，中期妊娠引產(chǎn)后需要手術(shù)清除胎盤組織的概率高達(dá)30.8%，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的生理及心理健康［5-7］。因此進(jìn)一步分析中期妊娠引產(chǎn)RP 的影響因素、尋找降低RP 的方法顯得尤為迫切。本研究回顧性分析了116 例中期妊娠引產(chǎn)RP 患者的臨床資料，探討中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 的危險(xiǎn)因素，以期為中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 的防治及改善其不良妊娠結(jié)局提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2021 年 9 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院住院收治的中期妊娠引產(chǎn)患者670 例。引產(chǎn)方式均為經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下給予100 mg乳酸依沙吖啶配伍10 mL滅菌注射用水羊膜腔內(nèi)注射，術(shù)后次日起予米非司酮75 mg，一天一次口服至臨產(chǎn)。引產(chǎn)原因包括稽留流產(chǎn)、死胎、難免流產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常、染色體異常及非計(jì)劃意外懷孕。670 例中期妊娠引產(chǎn)患者按照是否發(fā)生RP 分為胎盤滯留組（發(fā)生RP，116 例）和胎盤自娩組（未發(fā)生RP，胎盤自娩，554 例）。RP 患者預(yù)后良好，兩組均無子宮切除病例。本研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法 回顧性查閱患者的電子病例，采用雙人雙錄的方法詳細(xì)記錄研究對象的臨床資料。研究內(nèi)容包括①一般臨床資料：包括患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI、是否為輔助生殖助孕。②妊娠期合并癥及并發(fā)癥：是否合并瘢痕子宮、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、甲狀腺疾病、前置胎盤、雙胎妊娠、子宮肌瘤。③引產(chǎn)手術(shù)前后觀察指標(biāo)：包括引產(chǎn)孕周、引產(chǎn)至分娩時(shí)長（引產(chǎn)手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間）、引產(chǎn)前胎兒是否活胎、臨產(chǎn)前后是否使用鹽酸哌替啶、硬膜外麻醉、是否發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析方法分析中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 影響因素分析結(jié)果 RP 組患者年齡20～44（31.22 ± 5.16）歲，孕次（2.68 ± 1.45）次 ，產(chǎn) 次（0.61 ± 0.77）次 ，BMI（23.81 ± 3.37）kg/m2，引產(chǎn)孕周（21.03 ± 3.56）周，引產(chǎn)時(shí)長（36.84 ± 15.58）h，輔助生殖助孕 12 例（10.3%），瘢痕子宮35 例（30.2%），胎膜早破34 例（29.3%），妊娠期糖尿病3例（2.6%），妊娠期高血壓疾病2 例（1.7%），甲狀腺疾病1 例（0.9%），前置胎盤3 例（2.6%），雙胎妊娠2 例（1.7%），子宮肌瘤10例（8.6%），稽留流產(chǎn)/死胎7例（6.0%），使用鹽酸哌替啶34 例（29.3%），硬膜外麻醉5 例（4.3%），發(fā)生胎盤粘連76 例（65.5%），胎盤植入9 例（7.8%）；胎盤自娩組患者年齡19～47（30.44 ± 4.73）歲，孕次（2.17 ± 1.39）次 ，產(chǎn) 次（0.47 ± 0.60）次 ，BMI（23.37 ± 3.32）kg/m2，引產(chǎn)孕周（22.09 ± 3.32）周，引產(chǎn)時(shí)長（39.35 ± 19.88）h，輔助生殖助孕 28 例（5.05%），瘢痕子宮106 例（19.1%），胎膜早破62例（11.2%），妊娠期糖尿病9 例（1.6%），妊娠期高血壓疾病8 例（1.4%），甲狀腺疾病23 例（4.2%），前置胎盤22 例（4.0%），雙胎妊娠19 例（3.4%），子宮 肌 瘤 30 例（5.4%），稽 留 流 產(chǎn)/死 胎 39 例（7.0%），使用鹽酸哌替啶114 例（20.6%），硬膜外麻 醉 148 例（26.7%），發(fā) 生 胎 盤 粘 連 57 例（10.3%），胎盤植入3 例（0.5%）；兩組孕次、引產(chǎn)孕周、輔助生殖助孕、瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤植入、胎盤粘連、鹽酸哌替啶、硬膜外麻醉比例比較，P均＜0.05。單因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者的孕次、產(chǎn)次、引產(chǎn)孕周、輔助生殖助孕、瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤植入、胎盤粘連、使用鹽酸哌替啶共9 個(gè)因素可能是中期妊娠引產(chǎn)發(fā)生RP 的影響因素，P均＜0.05，詳見表1。

2.2 中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 經(jīng)單因素Logistic 回歸分析后，以P＜0.1 為入選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出可疑的影響因素為自變量，進(jìn)一步建立多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示胎盤粘連、胎盤植入、胎膜早破是中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著生育政策的相繼開放、高齡產(chǎn)婦的增加以及輔助生殖技術(shù)的使用，RP 發(fā)生率呈逐年增高趨勢［8］，而因RP 可影響產(chǎn)后子宮的正常收縮，導(dǎo)致胎盤剝離面血竇不能及時(shí)閉合，可明顯增加產(chǎn)后出血、感染甚至子宮切除等嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局［9］。文獻(xiàn)［7，10］報(bào)道，中期妊娠引產(chǎn)患者產(chǎn)后 RP發(fā)生率更高，且分娩后常需進(jìn)一步手術(shù)或者藥物治療，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的心理及生理健康。目前，對于中期妊娠引產(chǎn)的研究主要集中在引產(chǎn)方式的探討及妊娠結(jié)局分析，國內(nèi)尚缺乏對于中期妊娠引產(chǎn)RP 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究。本文擬通過Logistic 回歸分析探討中期妊娠引產(chǎn)發(fā)生RP 的危險(xiǎn)因素，為中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 的早期識(shí)別、防治策略提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，乳酸依沙吖啶聯(lián)合米非司酮的中期妊娠引產(chǎn)的RP 發(fā)生率為6.35%（116/1 826），和國外文獻(xiàn)［10］報(bào)道的孕 18～23 周 RP 率為 6.0%相近，且與 ZHUANG 等［11］報(bào)道的孕 14～24 周同引產(chǎn)方法的RP 發(fā)生率6.99%結(jié)果相當(dāng)，但高于文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道的總體 RP 率。有研究［12］表明，RP 率的發(fā)生和孕周相關(guān)，隨著孕周的增加，RP 率發(fā)生逐漸降低。本研究多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎盤粘連、胎盤植入均為中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已知RP 最主要的機(jī)制包括胎盤植入、胎盤灌注不足和子宮肌層收縮不佳，其中胎盤植入最主要的原因是由于子宮內(nèi)膜受損，而胎盤灌注不足主要和螺旋動(dòng)脈重塑不全，胎盤淺著床有關(guān)［3］。本文單因素分析結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次及瘢痕子宮手術(shù)史是RP 的影響因素，而這些因素都有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷及感染，影響再次妊娠時(shí)胎盤的著床和侵襲能力，從而增加胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生機(jī)率，最終導(dǎo)致RP 的發(fā)生。已有多項(xiàng)研究［3-4，13］表明，刮宮手術(shù)史、流產(chǎn)次數(shù)、瘢痕子宮可明顯增加RP 的發(fā)生率，因此我們應(yīng)該做好產(chǎn)后生育保護(hù)的宣教，盡量減少不必要的人工流產(chǎn)及其他宮腔操作手術(shù)，同時(shí)嚴(yán)格掌握子宮手術(shù)禁忌癥，嚴(yán)格無菌操作，避免或者減少宮腔操作導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本研究還發(fā)現(xiàn)，胎膜早破為中期妊娠引產(chǎn)RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上世紀(jì)學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)患者中是否發(fā)生RP與胎膜是否完整及有無羊膜腔感染無關(guān)［14］。近年來PANPAPRAI 等［15］通過對孕28周及以上陰道分娩的孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胎膜早破為RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)對妊娠中期胎膜早破患者妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，RP 率為21%，其中臨床診斷絨毛膜羊膜炎的比例為12%，而組織學(xué)診斷絨毛膜羊膜炎的比例高達(dá)69%［16］。有學(xué)者證實(shí)，宮腔感染和RP發(fā)生明顯相關(guān)［3］。因此我們認(rèn)為，胎膜早破亦是妊娠中期引產(chǎn)RP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因與潛在感染及炎癥密切相關(guān)。

盡管多項(xiàng)研究表明年齡、死胎是RP 的危險(xiǎn)因素［1，3-4，17］，但本研究發(fā)現(xiàn)這些并不是中期妊娠引產(chǎn)的RP 的危險(xiǎn)因素。較早的研究普遍認(rèn)為，高齡為RP的危險(xiǎn)因素，COVIELLO 等［4］研究發(fā)現(xiàn)年齡≥30 歲即為 RP 的危險(xiǎn)因素，而 RIZWAN 等［17］發(fā)現(xiàn) 26～30 歲RP 發(fā)生率最高，36～40 歲發(fā)生率降低。分析原因，可能和不同研究納入人群的人口學(xué)特征及生育高峰年齡不同相關(guān)。TESTANI 等［18］通過比較中期妊娠因胎兒發(fā)育異常引產(chǎn)和死胎引產(chǎn)的妊娠結(jié)局，同樣發(fā)現(xiàn)兩組RP發(fā)生率無顯著差異。分析原因，中期妊娠的死胎可能主要由于胎兒發(fā)育異?；蛘呷旧w異常，而孕晚期死胎大部分為胎盤、臍帶因素所致；另外中期妊娠引產(chǎn)均為藥物誘發(fā)產(chǎn)程。因此我們認(rèn)為，年齡、死胎及稽留流產(chǎn)不增加中期妊娠引產(chǎn)RP的發(fā)生率。

總之，中期妊娠引產(chǎn)RP率高于總體RP率，胎盤粘連、胎盤植入及胎膜早破是中期妊娠引產(chǎn)患者發(fā)生RP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、死胎及稽留流產(chǎn)不增加中期妊娠引產(chǎn)RP的發(fā)生率。因此，孕前減少不必要的流產(chǎn)等其他宮腔手術(shù)操作，胎膜早破的患者應(yīng)積極抗生素治療，預(yù)防絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，以降低中期妊娠引產(chǎn)RP 的發(fā)生率，提高孕產(chǎn)婦保健質(zhì)量。