ICU 獲得性衰弱發(fā)病影響因素及相關(guān)診斷方法應(yīng)用研究進(jìn)展

王玉潔，楊朝輝

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，武漢 430022

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）是ICU 危重患者常見的繼發(fā)性神經(jīng)肌肉功能障礙，為沒有合理的原因可解釋的、以肌無力為臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。ICU-AW 表現(xiàn)為全身、對(duì)稱性的肌無力，主要累計(jì)外周肌群及/或膈肌，其中肢體近端肌無力重于遠(yuǎn)端。但是ICU-AW 不涉及面部和眼部肌肉，全身肌張力普遍降低，深部肌腱反射正?；蚪档?。ICUAW 分為危重癥肌?。–IM）、危重癥多發(fā)性神經(jīng)病（CIP）及兩者都存在的危重癥多發(fā)神經(jīng)肌病。研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW 在危重癥患者的發(fā)病率為25%～100%［2］，可導(dǎo)致患者病死率增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用更高、機(jī)體功能障礙甚至殘疾，繼而影響出院后的生活質(zhì)量及預(yù)后［3-4］。ICU-AW 發(fā)病隱匿，主要與機(jī)械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長(zhǎng)期制動(dòng)等因素密切相關(guān)，疾病的嚴(yán)重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會(huì)增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ICU-AW 無有效治療措施，因此熟悉ICU-AW 的發(fā)病影響因素及早期識(shí)別診斷至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外ICU-AW 診斷方法各異，尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，系統(tǒng)綜述國(guó)內(nèi)外診斷ICU-AW 主要依靠對(duì)患者外周肌群和（或）膈肌進(jìn)行評(píng)估，方法包括主觀的肌力評(píng)定［徒手肌力測(cè)試（MMT）、握力測(cè)試（HGD）］、物理功能評(píng)估量表，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)?，F(xiàn)就ICU 獲得性衰弱發(fā)病影響因素及相關(guān)診斷方法應(yīng)用研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 ICU-AW 發(fā)病影響因素

ICU-AW 發(fā)病與機(jī)械通氣、深度鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)期制動(dòng)等因素密切相關(guān)，疾病的嚴(yán)重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會(huì)增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 機(jī)械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長(zhǎng)期制動(dòng) 機(jī)械通氣、深度鎮(zhèn)靜、長(zhǎng)期制動(dòng)是ICU 患者常見的影響因素［5-6］。需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者中，約有25%的會(huì)出現(xiàn)全身性衰弱。2017 年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南制定委員會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，重癥敗血癥的患者，以及難以擺脫機(jī)械通氣或需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者，更容易發(fā)生ICU-AW［1］。相反，早期活動(dòng)和康復(fù)治療可減少譫妄持續(xù)時(shí)間，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低ICU-AW 發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期功能獨(dú)立性［7-9］。

1.2 疾病嚴(yán)重程度 敗血癥、全身炎癥反應(yīng)、多器官功能衰竭等嚴(yán)重疾病均是ICU-AW 獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10-12］。WITTEVEEN 等［10］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比未發(fā)生ICU-AW 的患者，發(fā)生 ICU-AW 的重癥患者在 ICU 入院的前4 d全身炎癥增加，ICU-AW與IL-6、IL-8、IL-10和趨化因子水平升高獨(dú)立相關(guān)。嚴(yán)重疾病所致的應(yīng)激性高血糖、腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)加重ICU-AW 風(fēng)險(xiǎn)，降低血糖及將腸外營(yíng)養(yǎng)支持延遲至ICU 入院1 周后可以減少ICU-AW的發(fā)生［13］。

1.3 藥物 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，某些藥物也與ICU-AW 相關(guān)。皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致血糖增高，抑制蛋白質(zhì)合成，增加肌肉消耗，加速ICU-AW 發(fā)生。大劑量皮質(zhì)類固醇可誘導(dǎo)肌肉中UPS 依賴性蛋白降解并導(dǎo)致肌病，是 ICU 獲得性衰弱的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［14］。研究［15］顯示，深度鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合阿曲庫(kù)銨（非去極化型肌松藥）會(huì)增加ICU-AW 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，氨基糖苷類藥物的使用與ICU-AW 發(fā)生有顯著關(guān)系。氨基糖苷類化合物通過抑制乙酰膽堿從突觸前神經(jīng)末梢的釋放來抑制神經(jīng)肌肉的傳遞。臨床醫(yī)生可縮短給藥時(shí)間并降低氨基糖苷類的總劑量以減少ICUAW 的發(fā)生。在一項(xiàng)多變量分析中，使用血管活性藥物會(huì)使出院時(shí)ICU-AW發(fā)生率增加三倍以上，每天接受血管活性藥物治療的患者發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險(xiǎn)增加35%［16］。

1.4 其他 文獻(xiàn)［11］報(bào)道，高乳酸水平可增加ICUAW 的發(fā)生。研究［17］顯示，入院時(shí)肌肉消瘦可能是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。入院時(shí)肌肉重量降低可增加ICU-AW 預(yù)后殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。而發(fā)病前的肥胖可以減輕肌肉的消耗和無力，是可避免ICU-AW 和肌肉萎縮的獨(dú)立保護(hù)因子［18］。此外，女性發(fā)生ICU-AW的概率是男性的四倍之多，老年人ICU-AW 發(fā)病率也高于年輕人［19］。

2 ICU-AW的診斷方法

系統(tǒng)綜述國(guó)內(nèi)外診斷ICU-AW 主要依靠對(duì)患者外周肌群和/或膈肌進(jìn)行評(píng)估［8］，方法包括主觀的肌力評(píng)定（MMT、HGD）、物理功能評(píng)估量表，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)。

2.1 肌力評(píng)定 MMT 于 1912 年由 Lovett 創(chuàng)立，Wright 描述，1976 年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）用0～5 級(jí)來評(píng)估患者肌力，6 級(jí)MRC 評(píng)估是國(guó)內(nèi)外臨床上診斷ICU-AW 的常見方法，該評(píng)分評(píng)測(cè)軀體雙側(cè)六大肌群（肩外展、前臂屈曲、腕伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲、膝伸展、踝背屈），共12 組肌群。每組肌群肌力強(qiáng)度分為0～5 級(jí)，0 級(jí)為無力，5 級(jí)為肌力正常，12組肌群評(píng)分范圍為0～60 分。低于48 分可診斷為ICU-AW［20］。由于MRC 6 級(jí)評(píng)分各級(jí)評(píng)分窗不等，4、5 級(jí)評(píng)分難以區(qū)分，VANHOUTTE 等學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良。將以上每組肌群的肌力分為4 個(gè)等級(jí)（0～3 級(jí)），0 級(jí)為癱瘓；1 級(jí)為嚴(yán)重?zé)o力：＞50%力量損失；2 級(jí)為輕微無力：＜50%力量損失；3 級(jí)為正常肌力。12 個(gè)肌群得分范圍為0～36 分，低于24 分診斷為ICU-AW）［21］。MMT雖然無需測(cè)量工具，臨床上簡(jiǎn)單、易行、無創(chuàng)，但是，ICU 大多患者因譫妄、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或癱瘓而無法應(yīng)用；肌力評(píng)分檢查為主觀判斷檢查，影響因素較多；其次，對(duì)于兒童ICU-AW 的診斷結(jié)果效果欠佳。評(píng)估者進(jìn)行HGD 前，需要確定患者至少具有進(jìn)行主動(dòng)屈肘和伸腕的抗重能力。因此，在進(jìn)行握力測(cè)量前，需進(jìn)行MMT。進(jìn)行HGD時(shí)，盡可能讓患者坐直，屈肘90 度，左右手均測(cè)試3次，記錄最大握力值。女性握力＜7 kg，男性握力＜11 kg 可診斷為 ICU-AW［22］。HGD 對(duì) ICU-AW 具有良好的檢測(cè)性能，PARRY 等［21］研究測(cè)驗(yàn)表明 HGD 診斷ICU-AW 具有高敏感度（0.88）及特異度（0.80），且HGD 與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)幾率及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。然而，HGD 與MMT 一樣要求患者保持清醒及合作。此外，握力是否代表全身肌肉力量還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 切爾西物理功能評(píng)估量表（CPAx） CPAx 是2009 年 CORNER 等［23］開發(fā)的一項(xiàng)數(shù)值與圖形相結(jié)合的格特曼量表，量表包括呼吸功能、咳嗽、床上活動(dòng)、仰臥位轉(zhuǎn)換至床邊坐位、坐位平衡、站立平衡、坐立位轉(zhuǎn)換、床上移至椅子、步行及握力10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目等級(jí)評(píng)分在0～5 分，總分為0～50 分。雷達(dá)圖清晰簡(jiǎn)明，CPAx 納入了HGD 和呼吸功能評(píng)估，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)ICU-AW 患者的身體功能狀態(tài)［2］。CPAx 可以幫助專業(yè)人員客觀地監(jiān)測(cè)和記錄危重癥患者疾病后的功能恢復(fù)情況，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)治療師提供有效的干預(yù)措施。吳雨晨等［24］學(xué)者漢化了CPAx，并結(jié)合ROC曲線切割值以MRC-Score總分≤48 為標(biāo)準(zhǔn)，確定診斷ICU-AW 的臨界值為31 分。檢驗(yàn)漢化版CPAx 靈敏度為86.9，特異度為77.4，且漢化版 CPAx 與 MRC 一致性良好（kappa=0.799，P=0.02）。然而，該量表同樣存在天花板效應(yīng)與地板效應(yīng)，尚缺乏較高等級(jí)的證據(jù)證明CPAx 診斷ICU-AW的臨界值的可靠性，以MRC 量表為標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)CPAx需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 電生理檢查 徒手肌力、握力及物理功能量表檢查均需要患者保持清醒且合作而受到局限。因此，電生理檢查對(duì)診斷評(píng)估ICU-AW 具有一定的優(yōu)勢(shì)。WIESKE 等［25］驗(yàn)證了電生理記錄在非清醒危重患者中早期診斷ICU-AW 的可行性和有效性。ICUAW 可由CIM、CIP 或重癥神經(jīng)肌病引起。ICU-AW電生理表現(xiàn)為復(fù)合動(dòng)作電位（CMAP）和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）振幅的改變和異常自發(fā)電位。盡管CIM 和CIP 在肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)上存在許多相似的表現(xiàn)（神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，靜止時(shí)伴或不伴纖顫波、正尖波的自發(fā)電位等），大多情況下仍可通過肌電圖（EMG）及神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（NCS）區(qū)分ICU-AW 的類型：CIM 通常表現(xiàn)為 CMAP 波幅降低，SNAP 波幅正常，運(yùn)動(dòng)單位電位（MUPs）表現(xiàn)為短時(shí)程低波幅的電位。而CIP 表現(xiàn)為CMAP、SNAP 波幅均降低，MUP表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)程高波幅的多相電位［13］。當(dāng)CMAP幅度低于 0.65 mV，SNAP 幅度低于17.6 μV 時(shí)可診斷為ICU-AW。此外，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)NCS 也可用于預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期病死率。MOSS等［26］于2014年發(fā)現(xiàn)單根神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)相比全面神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)顯示出更好的優(yōu)越性，并確定腓神經(jīng)是最準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，腓腸神經(jīng)是最準(zhǔn)確的感覺神經(jīng)。單根神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)相比全身神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)具有測(cè)量時(shí)間短（5～10 minvs.60～90 min）、痛苦較少且無創(chuàng)、靈敏度及特異度好的優(yōu)越性。直接肌肉刺激（DMS）同樣可鑒別CIM 和CIP，CIM 表現(xiàn)為肌肉興奮性降低，而CIP 表現(xiàn)肌肉興奮性正常。電生理技術(shù)在診斷及區(qū)分ICU-AW 上相對(duì)客觀。然而，電生理檢查技術(shù)需要精準(zhǔn)的儀器及專業(yè)的技術(shù)人員，診斷費(fèi)用相對(duì)較高；由于EMG需要單極針的插入，具有微創(chuàng)性，凝血功能障礙的患者禁忌使用；ICU 內(nèi)的電子設(shè)備會(huì)對(duì)NCS 和EMG 信號(hào)造成干擾；各種電生理技術(shù)診斷ICU-AW 臨界值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；以MRC 量表為參考標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)電生理診斷的敏感性、特異度有待驗(yàn)證。

2.4 超聲影像學(xué)檢查 危重癥患者肌肉質(zhì)量的下降與長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣、住院時(shí)間及病死率相關(guān)［6］。因ICU患者病情的危重性，ICU-AW的評(píng)估診斷往往比較遲后。研究［27］發(fā)現(xiàn)，超聲波檢查在患者進(jìn)入ICU 3 d 內(nèi)可記錄到明顯的肌肉改變，有利于早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估肌肉消瘦情況，有助于提高重癥監(jiān)護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而降低這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。超聲檢查通過評(píng)估骨骼肌的質(zhì)量及結(jié)構(gòu)的改變來診斷肌無力。KELMENSON 等［28］驗(yàn)證了肌肉超聲異常回聲的敏感度為 82%（95%CI為 48%～98%），特異度為 57%（95%CI為43%～70%）。李若祎等［29］發(fā)現(xiàn)，床旁肌肉超聲可通過測(cè)量股四頭肌的橫截面積及厚度早期識(shí)別ICU-AW，并發(fā)現(xiàn)股四頭肌的橫截面積和厚度與MRC 評(píng)分呈正相關(guān)。因其可在床邊快速、反復(fù)測(cè)量肌肉質(zhì)量、結(jié)構(gòu)，具有價(jià)廉、無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)勢(shì)，超聲波檢查已成為診斷神經(jīng)肌肉功能障礙的可靠技術(shù)。然而，超聲波仍具有其局限性：超聲檢查低估了肌肉、蛋白質(zhì)損失［17］，受肥胖、水腫影響較大，診斷肌無力準(zhǔn)確性較差，對(duì)清醒患者ICU-AW 評(píng)估的準(zhǔn)確性差［30］。

2.5 膈肌功能 研究發(fā)現(xiàn)，膈肌功能障礙發(fā)生率是四肢肌無力的兩倍。膈肌無力的患者通常存在肢體無力，且膈肌功能障礙與脫機(jī)失敗和病死率直接相關(guān)［31］。TZANIS 等［32］提出通過測(cè)量患者最大吸氣壓力（MIP）評(píng)估呼吸肌肌力進(jìn)行ICU-AW 的診斷，并通過ROC 曲線分析確定ICU-AW 診斷的MIP臨界值為36 cmH2O（靈敏度為88%，特異度為76%），且MIP可預(yù)測(cè)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和病死率。另外，超聲影像學(xué)檢查通過檢測(cè)患者在潮氣呼吸過程中膈肌移動(dòng)度（DE）判斷膈肌功能。DE＜1.1 cm 說明膈肌無力，最大膈肌厚度分?jǐn)?shù)（DTF）＜20%可診斷為嚴(yán)重的膈肌肌無力［33］。國(guó)內(nèi)夏婧等［34］利用 DTF＜16.30% 診斷ICU-AW 的ROC 曲線下面積為0.84（靈敏度為0.86，特異度為0.80）。

綜上所述，CU-AW 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前已知與機(jī)械通氣、深度鎮(zhèn)靜與長(zhǎng)期制動(dòng)等因素密切相關(guān)，疾病的嚴(yán)重程度、藥物的使用、高乳酸水平、肌肉質(zhì)量下降等亦會(huì)增加ICU-AW 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。ICUAW 診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠對(duì)患者外周肌群和（或）膈肌進(jìn)行評(píng)估［6］，診斷方法包括主觀的肌力評(píng)定（MMT、HGD）、CPAx，客觀的電生理檢查及影像學(xué)檢查技術(shù)。由于嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)較少，目前尚無評(píng)估ICU-AW 的專家共識(shí)及應(yīng)用指南，未來的研究需要更多的基于ICU-AW 發(fā)病相關(guān)影響因素和診斷評(píng)估的研究證據(jù)以用于臨床實(shí)踐來確定一套標(biāo)準(zhǔn)有效的診斷方法并制定有效的干預(yù)措施，提高ICU-AW患者的預(yù)后水平。