快速康復(fù)外科在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展

李孝梅

快速康復(fù)外科（ERAS）理念是21 世紀(jì)初首次由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授提出并應(yīng)用的促進(jìn)外科術(shù)后恢復(fù)的康復(fù)理念。這一理念的主要目的是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)對(duì)患者的生理及心理的應(yīng)激創(chuàng)傷，進(jìn)而快速康復(fù)。ERAS 理念的病理生理學(xué)核心原則是減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，主要措施包括最大程度縮小手術(shù)切口；術(shù)前術(shù)后合理充分應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予，調(diào)節(jié)合成/分解代謝；防止低體溫；適當(dāng)使用減輕炎癥反應(yīng)藥物。通過以上措施，最終達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)等目的。ERAS 理念最早在一些歐美國(guó)家大型醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用，初期在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用并獲得良好效果，后期逐漸推廣至外科各亞專業(yè)包括骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、胸外科等。我國(guó)南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首先引入了ERAS 理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，也獲得了顯著效果。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)表明，目前ERAS 理念在泌尿外科中應(yīng)用較少，尤其是在經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）中的應(yīng)用仍缺乏較為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。基于此，本研究將快速康復(fù)外科在PCNL 圍手術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展做如下綜述。

1 ERAS 理念在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，泌尿外科手術(shù)由開放逐步轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)約占所有手術(shù)85%以上。目前文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]的快速康復(fù)理念應(yīng)用在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的主要有：各類腹腔鏡腫瘤切除（腹腔鏡前列腺癌根治性切除、腹腔鏡全膀胱根治性切除、腹腔鏡根治性腎切除等），腹腔鏡尿路系統(tǒng)畸形整形，經(jīng)皮腎鏡碎石取石，輸尿管軟鏡/硬鏡碎石，膀胱鏡/電切鏡手術(shù)，甚至達(dá)芬奇手術(shù)等。研究表明[5-6]，ERAS 理念可有效加快泌尿外科住院患者術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。這一理念的應(yīng)用由簡(jiǎn)單的膀胱鏡、電切鏡、輸尿管鏡逐步發(fā)展到復(fù)雜的達(dá)芬奇手術(shù)，該理念的應(yīng)用優(yōu)化了手術(shù)治療效果，能夠?yàn)橥饪菩g(shù)者提供強(qiáng)有力保障。

2 ERAS 理念在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

ERAS 理念在PCNL 術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸被泌尿外科醫(yī)護(hù)人員接受并成熟運(yùn)用。研究表明[7]，ERAS 理念在PCNL 圍手術(shù)期中能有效加速患者康復(fù)，減少術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用，明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿意度。ERAS 理念在PCNL 術(shù)中的應(yīng)用從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理三方面進(jìn)行如下歸納總結(jié)。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 手術(shù)前評(píng)估 腎輸尿管結(jié)石新入患者入院后，完善生化檢查、影像學(xué)檢查、心肺功能及血管等相關(guān)檢查。排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，如嚴(yán)重心肺功能不足，四肢活動(dòng)受限影響手術(shù)體位擺放及精神心理學(xué)疾病不能上麻醉者。術(shù)前對(duì)于高血壓、高血糖、血管斑塊、可疑腦梗死等基礎(chǔ)疾病患者需要控制好血壓、血糖及服用穩(wěn)定斑塊藥物。對(duì)于術(shù)前服用利血平、阿司匹林、氯吡格雷、華法林等影響凝血藥物需要停用相應(yīng)時(shí)間以保證手術(shù)相對(duì)安全。入院患者還需要完善尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，對(duì)術(shù)前因結(jié)石引起的尿路感染，需要及時(shí)使用抗生素控制感染，防止術(shù)后發(fā)生感染性休克。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感性抗生素，待復(fù)查尿常規(guī)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前健康教育 術(shù)前心理輔導(dǎo)和健康教育對(duì)外科手術(shù)起到積極促進(jìn)作用，有益于術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)護(hù)麻一體即手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士術(shù)前充分告知患者手術(shù)相關(guān)情況，可以有效緩解患者術(shù)前緊張焦慮情緒，減少手術(shù)應(yīng)激[8]；另外責(zé)任護(hù)士告知患者主刀醫(yī)師手術(shù)技巧精湛可進(jìn)一步加強(qiáng)患者信任度。Trotta M 等[9]，Liang 等[10]均在各自研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前鼓勵(lì)患者戒煙戒酒，告知圍手術(shù)期護(hù)理注意事項(xiàng)，培養(yǎng)患者自信心有助于加快恢復(fù)，術(shù)前通過培訓(xùn)患者ERAS 理念知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，提高患者依從性，亦有利于患者預(yù)后。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膀胱癌患者行根治性膀胱切除需提前3 d 腸道準(zhǔn)備，由少渣飲食過渡到流質(zhì)飲食。ERAS 理念中，膀胱癌患者不需要術(shù)前腸道準(zhǔn)備，并鼓勵(lì)術(shù)后24 h 內(nèi)少量飲水以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[11]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備提出，術(shù)前一般需要禁食8 h，而ERAS 理念認(rèn)為PCNL 術(shù)前不需要進(jìn)行腸道清潔。馬艷，陳冬梅等[12]在研究中允許患者術(shù)前2 h進(jìn)食少量清淡流質(zhì)飲食，患者術(shù)前晚22:00 前和術(shù)前2 h 前可飲水并口服5%葡萄糖，進(jìn)一步縮短患者禁飲水時(shí)間?！冬F(xiàn)代麻醉學(xué)指南》中提出麻醉前2～3 h 少量飲用含糖液體可有效緩解患者術(shù)前饑餓口渴等不適，增加患者對(duì)手術(shù)的耐受力，進(jìn)而減少術(shù)后應(yīng)激，提高手術(shù)成功率。2.1.4 體位訓(xùn)練 PCNL 術(shù)目前常用斜仰臥位、俯臥位完成手術(shù)，其中最常用的是俯臥位。俯臥位進(jìn)行腎臟穿刺碎石前需要先在截石位下留置輸尿管，這種體位的更替及長(zhǎng)時(shí)間俯臥位必然會(huì)使部分患者術(shù)后出現(xiàn)四肢疼痛、呼吸不暢等不適[13-14]。因此，術(shù)前提前進(jìn)行俯臥位鍛煉可以更好地讓患者提前適應(yīng)，減少術(shù)后不適感。國(guó)內(nèi)有研究者報(bào)道PCNL 術(shù)前體位訓(xùn)練明顯減少了術(shù)中出現(xiàn)的胸悶、躁動(dòng)等癥狀[15]。目前主張讓患者趴在病床上，上肢屈曲外展，下肢伸直，每次練習(xí)時(shí)間逐漸拉長(zhǎng)，盡量讓練習(xí)時(shí)間能夠超過手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉方式的管理 多采用短效的靜脈或吸入麻醉劑，硬膜外聯(lián)合全麻的麻醉方式，由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)體位的特殊性，手術(shù)期間嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)和生命體征變化，防止發(fā)生呼吸困難等不適。

2.2.2 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的革新 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較先前經(jīng)腰部開放手術(shù)，切口明顯縮小，腎臟創(chuàng)傷明顯降低，術(shù)中出血少，術(shù)后預(yù)后快，住院時(shí)間短并且能夠有效保證清石率[16-17]。目前該手術(shù)方式滿足了ERAS 理念對(duì)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的要求。

2.2.3 術(shù)中體溫及補(bǔ)液量的管理 術(shù)中常因麻醉作用導(dǎo)致患者低體溫，主要原因是術(shù)中某些麻醉藥物可導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)中樞異常，另外大量輸液、切口暴露、腹腔沖洗液、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等均可造成低體溫。長(zhǎng)時(shí)間低體溫可改變患者全身血流動(dòng)力，改變機(jī)體凝血功能，增加術(shù)中術(shù)后出血概率。低體溫可降低重要臟器血供量，影響患者心肺功能，造成免疫力下降，進(jìn)而增加患者術(shù)后感染休克風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)中保持患者體溫對(duì)于保證手術(shù)安全，降低感染休克發(fā)生尤為重要。貢國(guó)娟等[18]采用三時(shí)段即分別對(duì)術(shù)前、術(shù)中、復(fù)蘇三個(gè)時(shí)段采取綜合保溫措施。主要措施包括：①術(shù)中控制沖洗液的溫度為 37 ℃，加溫碘消毒劑至 36～38 ℃；②術(shù)前預(yù)熱床單元，術(shù)中在患者上半身使用加溫毯加蓋被，同時(shí)使用棉腳套套住雙腳，術(shù)后繼續(xù)使用保溫毯。此外，術(shù)中補(bǔ)液量多少也至關(guān)重要，尤其是針對(duì)老年患者，補(bǔ)液量過多會(huì)增加心臟負(fù)荷，補(bǔ)液量過少會(huì)使全身循環(huán)血量不足，可能造成器官損傷。因此，術(shù)中巡回護(hù)士需要配合麻醉醫(yī)師嚴(yán)密檢測(cè)患者每小時(shí)尿量、心率及CVP 變化，準(zhǔn)確記錄出入量，保證出入量平衡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后疼痛管理 ERAS 理念的病理生理學(xué)核心原則是減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，術(shù)前術(shù)后合理充分應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛是遵循該原則的重要措施之一。石華瓊等[19]報(bào)道，有效的藥物鎮(zhèn)痛方式，可明顯改善患者術(shù)后疼痛感。主管醫(yī)師及護(hù)士術(shù)后可床旁多安慰患者告知某些疼痛屬于術(shù)后正常現(xiàn)象，打消患者焦慮。護(hù)士可對(duì)患者家屬宣教，術(shù)后陪護(hù)過程中分散患者注意力，提高舒適度。

2.3.2 術(shù)后引流管管理 PCNL 術(shù)后常規(guī)留置腎臟造瘺管及導(dǎo)尿管，術(shù)后腎造瘺管術(shù)后一般需要留置3～5 d，根據(jù)引流液量及顏色變化決定具體拔管時(shí)間。部分患者可能會(huì)因?yàn)樾g(shù)后出血需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間留置引流管明顯增加患者不適感，因此，護(hù)理過程中需要耐心告知和安慰患者留置引流管的必要性，消除焦慮。研究報(bào)道[20-22]，術(shù)后在保證手術(shù)安全前提下，盡早拔出腎造瘺管可有效防范相關(guān)感染，促進(jìn)患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。近些年隨著PCNL 手術(shù)技術(shù)不斷成熟，術(shù)后拔管時(shí)間逐漸提前，甚至部分PCNL 術(shù)術(shù)后無管化，這些措施加快了患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[23]。即便如此，腎造瘺管保留期間護(hù)理管理上仍不能麻痹，主管護(hù)士仍需要定時(shí)觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液量及顏色變化，保證管道通暢，避免堵塞，妥善固定引流管，防止滑脫。

2.3.3 術(shù)后活動(dòng)及飲食 ERAS 理念提倡術(shù)后早期下床活動(dòng)，術(shù)后早期恢復(fù)飲食。王宇青等[24]研究顯示患者術(shù)后清醒6～8 h，無不適即可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，如無腹痛腹脹等不適，可適當(dāng)飲用溫開水，進(jìn)食容易消化的半流質(zhì)。夏勝玲等[25]的結(jié)果顯示圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS 方法，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者的首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。PCNL 手術(shù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)鼓勵(lì)患者術(shù)后臥床休息3 d 左右，目的是防止因活動(dòng)過早導(dǎo)致出血，而ERAS 理念是提倡術(shù)后早期下床，二者似乎矛盾。其實(shí)，PCNL 術(shù)后下床活動(dòng)需要遵循術(shù)后引流管及導(dǎo)尿管中尿液顏色清澈原則下即血尿不明顯的情況下盡量提前下床活動(dòng)[26]?；顒?dòng)量由少增多，活動(dòng)時(shí)間由短變長(zhǎng)，注意觀察引流管中尿液顏色變化，保證清澈條件下活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)可改善患者心肺功能，減少肺部感染率，加快腸道功能恢復(fù)，有效預(yù)防因長(zhǎng)期臥床所致的下肢深靜脈血栓形成。下床活動(dòng)時(shí)，主管護(hù)士需要固定好引流管，隨時(shí)觀察引流管中尿液顏色變化，預(yù)防患者跌倒，防止出血。

3 ERAS 理念的前景與展望

ERAS 理念初期在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用并獲得良好效果，后期逐漸推廣至外科各亞專業(yè)包括骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、胸外科等。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，ERAS 理念在泌尿外科手術(shù)，尤其是PCNL 術(shù)中應(yīng)用仍然較少，可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然缺乏。臨床工作中ERAS 理念在PCNL 手術(shù)中的實(shí)施仍需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，充分借鑒大量理論實(shí)踐證據(jù)。ERAS理念需要泌尿外科醫(yī)護(hù)、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同努力，針對(duì)PCNL 手術(shù)特點(diǎn)制定出個(gè)性化的快速恢復(fù)方案，最終目的是加快患者術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[2021-06-22 收稿]

(責(zé)任編輯 周蓮茹）