集束化護理干預在心臟大血管手術后譫妄患者中的臨床應用進展

劉雪花 陳應柱 竇英茹

作者單位: 225001 江蘇省揚州市，揚州大學護理學院（蘇北人民醫(yī)院）

心臟大血管手術患者術后康復過程中普遍存在腦功能障礙等譫妄（Delirium）癥狀，這些癥狀與患者機械通氣時長、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用狀況、住院時間、身體狀態(tài)和并發(fā)癥等諸多因素密切相關[1-3]。近年來，心臟大血管手術患者術后譫妄受到醫(yī)護人員高度關注，心臟大血管手術患者術后譫妄發(fā)生率達到50%以上[4]，具體表現(xiàn)為躁狂癥、拔管沖動等認知功能改變、意識障礙、睡眠紊亂、思維發(fā)生變化等癥狀[5-7]，對患者術后健康恢復造成極大影響。心臟大血管手術患者術后血液電解質(zhì)紊亂（血鈉和血鉀濃度改變）、機械通氣引發(fā)的炎癥反應、手術引起的生理和心理反應等造成的譫妄癥狀存在復雜性和高發(fā)性等特點。術后譫妄癥狀會增加患者康復難度、延長機械通氣輔助呼吸依賴周期、提高患者術后病死率，給患者、家屬造成重大的經(jīng)濟和心理負擔。因此，本研究擬通過ABCDE（F）集束化預防、檢測和治療模式，改變患者治療環(huán)境、鼓勵患者被動或主動早期活動預防患者譫妄癥狀發(fā)生，觀察患者行為模式改變和生理指標變化及時判定譫妄癥狀類型，最終通過藥物或非藥物治療手段進行及時治療，以期為心臟大血管手術患者術后臨床護理提供參考依據(jù)。

1 譫妄的病理機制

心臟大血管手術患者術后普遍存在譫妄癥狀，對患者康復治療造成極大障礙。國內(nèi)外科研工作者針對譫妄預防和治療等開展一系列科學研究工作，然而心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀病理機制尚未闡明，需要對現(xiàn)有遺傳因素、應激因素、神經(jīng)遞質(zhì)因素和神經(jīng)炎癥因素等假說開展進一步研究。

1.1 遺傳假說

國內(nèi)外科研人員研究發(fā)現(xiàn)譫妄癥狀具有一定遺傳學特征，跟心臟大血管手術患者術后體內(nèi)載脂蛋白E 等功能性基因表達相關[8-11]。載脂蛋白E 的主要作用是參與外周細胞和細胞外空間的膽固醇運載，通過與膽固醇等脂質(zhì)靶向結(jié)合形成顆粒狀脂蛋白，并對膽固醇進行定向運載?；颊唧w內(nèi)載脂蛋白E 基因發(fā)生突變時，載脂蛋白E 基因表達水平不足，從而導致血液中膽固醇濃度升高，進一步加大患者術后心血管動脈硬化風險，并且對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，患者體內(nèi)載脂蛋白E 基因表達狀態(tài)與心臟術后患者譫妄癥狀發(fā)病率相關，心臟手術、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用等多種因素共同作用下，使得體內(nèi)載脂蛋白E基因表達障礙患者譫妄癥狀發(fā)病率明顯高于體內(nèi)載脂蛋白E 基因表達正?；颊?。因此，通過術前對患者譫妄癥狀敏感基因進行檢測，從而制訂針對性預防和治療方案，降低心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀發(fā)病率。

1.2 應激假說

研究表明心臟大血管手術引起的應激激素在患者術后譫妄癥狀發(fā)病機制中起到重要作用[12-14]，手術對患者身體造成破壞性創(chuàng)傷，導致人體分泌皮質(zhì)醇等激素應對心臟大血管手術，手術創(chuàng)傷大小和組織破壞程度與皮質(zhì)醇等應激激素分泌量成正比。與此同時，患者心臟大血管手術前存在的焦躁不安、重度抑郁和情緒失控等生理、心理反應也會影響應激激素的分泌，增加患者術后譫妄癥狀發(fā)病幾率。因此，醫(yī)護人員需要通過和家屬共同努力，給予心臟大血管手術患者心理安慰，減少患者應激激素分泌。

1.3 神經(jīng)遞質(zhì)假說

心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)密切相關，褪黑激素和乙酰膽堿等神經(jīng)類物質(zhì)分泌不足和去甲腎上激素、多巴胺分泌過量等因素會導致患者譫妄癥狀發(fā)病概率增加，引起血液中的組胺和5-羥色胺等化學物質(zhì)明顯改變[14-16]。神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿和多巴胺起到正反饋和負反饋作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿分泌不足是譫妄癥狀發(fā)生的重要誘因之一。當多巴胺分泌量過多，而乙酰膽堿分泌受到抑制時，患者大概率產(chǎn)生譫妄癥狀。因此，科研工作人員根據(jù)這一假說對乙酰膽堿分泌相關生理和心理因素進行研究，以期通過藥物或非藥物手段提高患者體內(nèi)乙酰膽堿濃度。

1.4 神經(jīng)炎癥假說

心臟大血管手術患者術后神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應是導致譫妄癥狀發(fā)生的重要誘因之一[17-19]，神經(jīng)炎癥反應與患者年齡、生理和心理狀態(tài)密切相關，體質(zhì)較弱、心理狀態(tài)較差和年齡較大的患者神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應發(fā)生程度明顯高于正常人群。神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥物質(zhì)進入血液引起一系列次級炎癥反應，患者體內(nèi)神經(jīng)性炎癥和其他炎癥共同作用誘使患者神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能性障礙，從而引起患者認知發(fā)生變化，導致患者產(chǎn)生譫妄癥狀?？蒲泄ぷ髡吆歪t(yī)護人員可以根據(jù)神經(jīng)炎癥因素這一假說，對患者體內(nèi)譫妄相關特征性物質(zhì)進行檢測，從而預防和抑制譫妄癥狀發(fā)生，并且根據(jù)譫妄癥狀特征性物質(zhì)種類和濃度不同，制訂針對性診療方案，促進心臟大血管手術患者順利康復。

2 譫妄癥狀的類型

心臟大血管手術患者術后由于手術創(chuàng)傷大、身體應激反應和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用產(chǎn)生譫妄癥狀，患者通常表現(xiàn)為注意力不集中、認知能力改變、思維意識發(fā)生紊亂等臨床癥狀[20-21]。根據(jù)患者生理和精神狀態(tài)可以將譫妄臨床癥狀分為活動減少型、活動增加型和混合型3 種[3,22]，醫(yī)護人員需要根據(jù)譫妄癥狀對患者進行分型，并及時制訂醫(yī)療護理方案。

2.1 活動減少型譫妄癥狀

活動減少型譫妄是術后常見的臨床癥狀，通常也稱為安靜型臨床譫妄，患者臨床表現(xiàn)為嗜睡、表情冷漠、交流頻率下降、反應遲鈍等癥狀[3,23]?；顒訙p少型患者由于反應能力和臨床表現(xiàn)與使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物臨床癥狀較為相似，醫(yī)護人員難以通過患者臨床表現(xiàn)對其進行診斷。研究表明活動減少型譫妄癥狀誤診率最高，其中誤診和漏診患者比例達到94%，這類患者臨床癥狀誤診或漏診為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物臨床反應概率較高[24]。Yang 等[25]研究結(jié)果表明，活動減少型譫妄患者病死率相對較高，主要由于漏診和誤診導致病情惡化，錯失最佳治療時機。因此，醫(yī)護人員遇到心臟大血管手術患者術后活動減少時，應通過其他評估手段及時判斷患者是否屬于活動減少型譫妄癥狀，并根據(jù)診斷結(jié)果及時進行干預。

2.2 活動增多型譫妄癥狀

活動增多型譫妄癥狀臨床表現(xiàn)較為明顯[21,26]，患者由于神經(jīng)高度興奮、活動頻繁、躁狂癥、具有攻擊行為、拔管等行為增加，易被醫(yī)護人員觀察到和及時診斷。活動增多型譫妄癥狀可能與患者睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定和妄想等相關，同時也與手術狀況、藥物治療狀況、機械通氣時間等治療手段密切相關。與此同時，活動增多型譫妄癥狀和心臟大血管手術患者術后護理環(huán)境密切相關，人員頻繁走動、儀器噪音、護理頻率過多和燈光刺激等導致患者產(chǎn)生睡眠障礙?；颊哂捎谒卟蛔銓е虑榫w緊張、焦躁不安誘使機體產(chǎn)生應激反應，使腎上腺素和皮質(zhì)激素等應激物質(zhì)大量分泌。因此，醫(yī)護人員需要針對活動增多型譫妄患者制訂護理方案，盡可能為心臟大血管手術后患者提供安靜的康復環(huán)境。

2.3 混合型譫妄癥狀

混合型譫妄癥狀臨床表現(xiàn)為活動增多型和活動減少型譫妄癥狀交替或同時出現(xiàn)，并且具備兩種譫妄癥狀特點[27-28]。潘利飛等[29]對2015 年—2017年3 年間浙江省金華市中心醫(yī)院ICU 病房收治的516 例術后患者進行譫妄癥狀臨床表現(xiàn)調(diào)查，結(jié)果表明51.26%的譫妄患者屬于活動減少型，36.97%的譫妄患者屬于混合型，11.76%的譫妄患者屬于活動增多型。重癥監(jiān)護室患者在入住ICU 病房2～5 d極易發(fā)生譫妄癥狀，且譫妄癥狀與患者手術創(chuàng)傷情況和身體狀態(tài)密切相關。混合型譫妄癥狀由于其病理和臨床癥狀特殊性，醫(yī)護人員需要通過規(guī)范化和標準化譫妄評估流程對其進行準確評估，通過患者早期活動或反應規(guī)律進行有效識別，積極提高混合型譫妄癥狀患者睡眠質(zhì)量，減少藥物或機械通氣等外界因素刺激，鼓勵家屬臨床陪護和心理安慰，盡一切可能滿足患者治療需求，最終達到預防或降低混合型譫妄癥狀發(fā)生概率，縮短患者譫妄癥狀持續(xù)時間。

3 譫妄的診斷方法

3.1 譫妄診斷標準

術后譫妄診斷標準主要依據(jù)或參考美國精神病協(xié)會1994 年制訂的第4 版《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》診斷標準，并且在此診斷標準基礎上制訂適合不同手術類型和不同治療條件的術后譫妄診斷標準?！对\斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》診斷標準主要分為以下4 點：①認知變化（語言、記憶等認知能力障礙）或患者外界感知能力障礙，患者認知能力改變與以往的老年癡呆表現(xiàn)存在明顯差別；②術后患者對外界刺激的感知能力下降，通常表現(xiàn)為注意力集中困難和難以長時間集中精力；③通過患者生理指標或醫(yī)護人員觀察結(jié)果，并結(jié)合現(xiàn)有變現(xiàn)可以直接或間接判斷患者是否存在譫妄癥狀；④患者行為活動異常，通常伴隨活動突然增多、減少或相互交替，導致躁狂癥、沉默寡語等病理性特征。

3.2 譫妄診斷方法

美國精神病協(xié)會制訂的譫妄診斷標準具有權威性和普適性，然而標準制訂和實施過程較為復雜，需要醫(yī)護人員具有精神學科專業(yè)知識才能準確實施，對心外科廣大臨床醫(yī)護人員工作能力要求較高，因此難以廣泛應用于臨床實踐中。國內(nèi)外科研人員和醫(yī)護人員經(jīng)過多年探索，針對非精神病學專業(yè)醫(yī)護人員譫妄診斷需求，設計一系列簡單、便捷的譫妄診斷工具。心外科譫妄臨床評估方法主要有意識模糊評估法、譫妄觀察篩查量表法、護理譫妄篩查量表法等專業(yè)性量表評估方法。這些譫妄量表評估法對心臟大血管手術患者術后譫妄預防和診斷方面起到重要作用。

3.2.1 意識模糊評估法 意識模糊評估法是Ely等[30]研究人員根據(jù)《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》診斷標準進行優(yōu)化和改良形成的譫妄評估方法。本評估方法針對機械通氣患者表達能力較弱等特點而制訂，對心臟術后患者認知和意識狀態(tài)反復變化或快速變化、注意力障礙、思維混亂等狀態(tài)進行評估。這種譫妄評估方法實施簡便，應用范圍較廣，熟練掌握此方法的醫(yī)護人員僅需要2 min 就可以對患者譫妄癥狀進行評估。心外科術后機械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用患者評估特異度為93%～100%，靈敏度為89%～100%，評估人員統(tǒng)一性達到0.79～0.96。研究表明簡單有效的意識模糊評估法適用于心外科醫(yī)護人員對患者的譫妄癥狀進行有效評估，及時診斷心臟大血管手術后患者是否處于譫妄狀態(tài)。

3.2.2 譫妄觀察篩查量表 Schuurmans 等[31]研究人員根據(jù)美國精神病協(xié)會制訂的《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》標準，為非精神科專業(yè)護理人員研發(fā)譫妄觀察篩查量表。該量表主要通過13 個生理或心理指標完成譫妄癥狀評估，分別為：

（1）醫(yī)患交流或活動時患者是否具有嗜睡癥狀。

（2）患者是否容易被醫(yī)療環(huán)境影響或刺激。

（3）醫(yī)患交流或運動時患者是否能夠注意力集中。

（4）患者能否正常回答醫(yī)護人員問題。

（5）患者回答問題時是否把握主題并給出針對性答案。

（6）患者針對醫(yī)護人員指令反應是否遲鈍。

（7）患者對自己所處環(huán)境較為陌生，是否識別得出當前所處環(huán)境。

（8）患者對于自己所處時間段是否具有判斷能力。

（9）患者是否能夠回憶最近發(fā)生的事情。

（10）患者是否具有躁狂癥傾向。

（11）患者是否具有拔除呼吸管、導尿管和靜脈通路等沖動。

（12）患者情緒是否穩(wěn)定，是否突然做出憤怒等激動事情。

（13）患者是否能夠有效區(qū)分熟悉的人或事物。

醫(yī)護人員根據(jù)患者表現(xiàn)進行評分，篩查心臟大血管手術患者術后是否存在譫妄癥狀。醫(yī)護人員依據(jù)譫妄觀察篩查量表可以在5 min 內(nèi)對患者進行有效評估，特異度和敏感度分別達到88%和89%[32]。

3.2.3 護理譫妄篩查量表法 譫妄篩查量表法是Bergeron 等[33]科研人員在《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》診斷標準第4 修訂版基礎上，針對非精神專業(yè)類醫(yī)護人員制訂了一種譫妄癥狀篩查量表。該量表主要針對患者8 項臨床指標而制訂：

（1）患者術后意識和認知水平發(fā)生改變。

（2）患者注意力渙散，難以對某一個事物保持精神高度集中。

（3）患者定向能力發(fā)生障礙，對自身或所處環(huán)境產(chǎn)生認知錯誤或認知障礙。

（4）患者產(chǎn)生幻覺或錯覺，情緒過于緊張或精神異常，對自身所處客觀事物發(fā)生認知扭曲或錯誤。

（5）精神過度亢奮或遲緩，患者術后由于腎上腺激素分泌過多情緒發(fā)生劇烈變動。

（6）患者語言功能障礙，不能夠正確回答醫(yī)護人員問題，語言表述能力變?nèi)酢?/p>

（7）睡眠周期紊亂：患者對外界燈光、機器噪音和頻繁護理等較為敏感，睡眠周期發(fā)生紊亂。

（8）癥狀波動：患者表現(xiàn)出顯著多動或少動癥狀。

醫(yī)護人員根據(jù)Bergeron 制訂的譫妄篩查量表對心臟大血管手術后患者進行打分，患者每個譫妄癥狀為1 分，總分超過4 分時可以判定該患者具有譫妄癥狀。該評價方法和患者譫妄癥狀相關性高，并且耗時短、簡便易行，容易被心外科醫(yī)護人員所接受。

3.3 心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀干預方式

心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀可以通過護理人員干預及時預防譫妄癥狀發(fā)生或縮短譫妄癥狀發(fā)病時間。心外科需要組織護理人員定期開展譫妄癥狀相關護理業(yè)務培訓，制訂規(guī)范化指導流程和提高護理人員與患者溝通能力，積極聯(lián)系患者家屬進行陪床服務，緩解患者焦慮和緊張情緒，從而為譫妄癥狀早期干預做好準備。

3.3.1 疼痛護理 心臟大血管手術患者術后疼痛產(chǎn)生的機體應激反應是術后譫妄癥狀形成的重要誘因之一，通過術后疼痛管理可以有效降低患者術后譫妄癥狀發(fā)生概率。醫(yī)護人員需要依據(jù)患者術后狀態(tài)和生理情況，根據(jù)視覺模擬疼痛數(shù)字評分法對患者疼痛進行評估，評估分數(shù)4～7 分的患者需要每天評估兩次以上，評估分數(shù)≥7 分的患者需要對患者每小時進行疼痛等級評估1 次。評分≥4 分時應當將情況向值班醫(yī)師進行匯報，及時通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物或非藥物方法進行疼痛護理，鼓勵家屬參與到疼痛護理中來，通過交流溝通、注意力轉(zhuǎn)移、被動或主動運動法降低患者疼痛等級，及時將患者疼痛狀態(tài)和情緒變化反映給護理人員。

3.3.2 非藥物性干預和治療 心臟大血管手術患者術后譫妄癥狀發(fā)病率較高，長期機械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物體內(nèi)累積，誘使患者產(chǎn)生譫妄癥狀[34-35]。護理過程中聲光因素、頻繁護理操作等會導致患者睡眠障礙、情緒不穩(wěn)等生理反應，進一步增加譫妄癥狀發(fā)病概率。針對上述譫妄癥狀發(fā)病誘因，醫(yī)護人員可以采取一些針對性、非藥物干預方案。醫(yī)護人員和家屬通過被動或主動運動等對心臟大血管手術后患者開展早期康復訓練，制訂非藥物輔助性睡眠方案，及時降低或排除患者睡眠期間機器噪音和監(jiān)護室光線等干擾因素，減少護理或給藥頻次。醫(yī)護人員及時對患者生理狀態(tài)進行評估，及時拔除機械通氣導管，計劃性減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用頻率，縮短患者譫妄癥狀持續(xù)時間。

3.3.3 藥物性干預和治療 心臟大血管手術患者術后疼痛和身體應激反應是譫妄癥狀的主要誘發(fā)因素，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物使用能夠有效降低患者疼痛等級和身體應激反應。然而，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物累積同樣是譫妄癥狀誘發(fā)因素之一[36]。因此，臨床醫(yī)護人員需要根據(jù)患者病情制訂藥物性干預和治療方案，以期達到減輕患者疼痛和減低譫妄發(fā)病概率的目的。醫(yī)護人員應當根據(jù)患者疼痛評分、譫妄癥狀得分和康復狀態(tài)綜合設置鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，根據(jù)患者恢復狀況進行及時調(diào)整。患者出現(xiàn)譫妄癥狀時應遵醫(yī)囑及時應用氟哌啶醇等譫妄癥狀治療藥物。輕度譫妄癥狀患者給藥量為0.25～2 mg，重度患者藥物劑量加大為5～10 mg，每日最大給藥量不超過100 mg。氟哌啶醇可能產(chǎn)生錐體外系反應，如神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征和靜坐困難等癥狀，需要醫(yī)護人員對上述不良反應進行判斷。通過譫妄癥狀干預藥物能夠有效抑制和縮短患者譫妄持續(xù)時間，對患者術后康復起到積極作用。

3.3.4 集束化ABCDE(F)護理干預 美國醫(yī)療保健改進研究所[37]提出譫妄癥狀的集束化ABCDE(F)護理干預策略，通過事先對患者譫妄類別進行評估和分型，制訂具有針對某一譫妄癥狀并符合循證理念的治療方案，采取3～8 個治療環(huán)節(jié)實施護理干預，每個治療環(huán)節(jié)都經(jīng)過臨床檢驗且達到一定治療效果方能實施。王妮等[38]醫(yī)護人員針對譫妄病史、體征和術后狀況制訂集束化ABCDE(F)護理干預方案，通過合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物、每日喚醒及自主呼吸測試、譫妄癥狀監(jiān)測和評估、家屬參與、早期活動等治療方案開展集束化ABCDE(F)護理干預。通過Rev Man 5.2 統(tǒng)計學軟件實施Meta 分析，以二分類變量比值或率差作為患者譫妄癥狀效應指標，統(tǒng)計學研究結(jié)果表明集束化ABCDE(F)護理干預能夠有效降低譫妄癥狀發(fā)生概率，與對照組相比，譫妄癥狀發(fā)生率下降達50%，譫妄癥狀持續(xù)時間由過去的平均3.80 d 降至1.72 d，患者機械通氣時間和住院時間分別縮短1.02 d 和0.85 d，有效提高患者28 d 生存率和患者康復滿意度。麻苗等[2]研究人員通過集束化ABCDE(F)護理干預對機械通氣患者譫妄發(fā)生率和臨床干預效果進行研究。主要選取2016 年度武警后勤學院附屬醫(yī)院的22～45 周歲84 例機械通氣患者，并通過隨機分組方式將其分為對照組和干預組，分析和比較集束化ABCDE(F)護理干預效果。通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，集束化ABCDE(F)護理干預能夠顯著提升患者28 d 存活率和降低譫妄癥狀發(fā)生率，患者28 d 存活率從71.43%提高到90.48%，譫妄癥狀發(fā)生率從66.67%降低至40.48%。研究結(jié)果表明，集束化ABCDE(F)護理干預能夠廣泛應用于心臟大血管手術后機械通氣患者譫妄預防和治療，有效降低患者術后譫妄發(fā)生概率，促進患者術后安全康復[39-40]。

4 小結(jié)

綜上所述，及時評估、正確診斷和制訂針對性干預方案是心臟大血管患者術后譫妄預防和治療的關鍵步驟。本研究對近年來譫妄癥狀診斷和干預方法進行研究，結(jié)果表明，采用集束化護理模式對心臟大血管手術患者譫妄癥狀臨床干預起到良好效果。心外科醫(yī)護人員應當掌握和應用集束化護理知識，在心臟大血管手術患者中積極實施集束化護理，將其納入醫(yī)護人員常規(guī)性工作內(nèi)容，提高心外科醫(yī)護人員對集束化護理認知程度和使用效果，從而降低心臟大血管手術患者譫妄癥狀發(fā)生概率，提高患者術后康復效果。