延髓至頸6 椎管內(nèi)腫瘤合并脊髓損傷患者的圍術(shù)期護(hù)理1 例

孫麗 萬(wàn)昌麗 顧海燕 高紅

作者單位: 226001 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院脊柱外科（孫麗，顧海燕，高紅），上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科（萬(wàn)昌麗）

延髓位于腦干的最下部分，是呼吸、循環(huán)中樞所在。延髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥多，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸功能障礙[1]。椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生在椎管內(nèi)的任何位置，而頸段脊髓腫瘤占脊髓腫瘤的21.4%[2]。髓內(nèi)腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的20%～25%，室管膜瘤最多見(jiàn)，其次為星形細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)生于30 歲，大約60%的髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤發(fā)生在頸髓[3]，早期無(wú)典型表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，已造成不可逆的脊髓損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。2021 年5 月筆者進(jìn)修期間，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科收治1 例延髓至頸6椎管內(nèi)腫瘤合并脊髓損傷的患者，經(jīng)過(guò)精心的療護(hù)，患者病情恢復(fù)良好，預(yù)后效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，20 歲，因“頸后區(qū)疼痛伴癱瘓1 周”于2021 年5 月30 日10:20 收入院。患者于1 周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸后區(qū)疼痛，后依次逐漸出現(xiàn)右上肢無(wú)力、大小便障礙以及右手、右下肢和左下肢無(wú)力，癥狀呈逐漸加重趨勢(shì)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行理療等措施無(wú)明顯效果。頸椎MRI提示延髓至頸6 椎體水平脊髓占位合并少量出血，考慮星形細(xì)胞瘤合并出血可能。入院時(shí)患者生命體征正常，SpO2100%，呼吸急促，咳痰無(wú)力，右側(cè)胸廓起伏消失，右上肢及右下肢肌力0 級(jí)，左上肢肌力4 級(jí)，左下肢肌力3 級(jí)，鞍區(qū)感覺(jué)麻木，雙側(cè)膝腱、跟腱反射消失，Babinski 征陽(yáng)性?；颊哂谌朐汉蟮? 天在急診全麻下行頸后路椎管內(nèi)腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)歷時(shí)8 h，術(shù)程順利，術(shù)中出血僅700 ml。術(shù)后帶回經(jīng)鼻氣管插管給氧，頸部切口引流管和右股靜脈導(dǎo)管，呼吸仍急促，咳痰無(wú)力，右側(cè)胸廓起伏消失，四肢肌力0 級(jí)。術(shù)后頸部切口引流液55～160 ml，血鈉125～128 mmol/L，24 h 尿量3050～3860 ml，通過(guò)積極的抗炎、鎮(zhèn)痛、化痰、消除神經(jīng)水腫、糾正低鈉血癥等治療，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的氣道、肌力、營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)，術(shù)后第3 天成功拔除氣管插管，6 月6 日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院時(shí)患者呼吸咳痰能力好轉(zhuǎn)，右下肢肌力恢復(fù)至1 級(jí)，左上肢和左下肢肌力恢復(fù)至3 級(jí)，血鈉上升至132 mmol/L，24 h尿量降至2100 ml。7 月5 日隨訪，患者左上肢肌力4 級(jí)，左下肢肌力4 級(jí)-，右側(cè)肢體肌力2 級(jí)-，未出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 全方位落實(shí)圍術(shù)期呼吸道集束化管理，保障患者的氣道安全

上呼吸道的加溫加濕功能在建立人工氣道后喪失，氣道黏膜干燥，痰液黏稠不易咳出，易發(fā)生氣道阻塞、肺部感染等并發(fā)癥，因此，保持充分的氣道濕化十分重要。濕化療法和霧化吸入是目前臨床上保持氣道濕化的常用方法。濕化療法可增加吸入氣體的濕度，將0.45%氯化鈉作為濕化液，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率、濕化后痰液活菌比例、不良事件發(fā)生率[4]。霧化吸入是將藥物直接送入氣道與肺，由于患者痰液黏稠不易咳出，遵循霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)[5]，予吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德和黏液溶劑乙酰半胱氨酸聯(lián)合霧化吸入治療，達(dá)到抗炎化痰的作用。每班評(píng)估患者的痰液黏稠度，經(jīng)積極的霧化濕化，術(shù)后第3 天，患者痰液黏稠度由II 度轉(zhuǎn)為I 度，濕化效果滿意。國(guó)外研究中提出，評(píng)估患者咳嗽能力的方法主要有采用流量計(jì)測(cè)定患者咳嗽時(shí)的咳嗽峰流量或是采用半定量的咳嗽能力分級(jí)的方法[6]。盡管前者為客觀的定量評(píng)估方法，但需專用的流量計(jì)，未在臨床推廣。半定量的咳嗽能力評(píng)估法無(wú)需任何儀器設(shè)備，操作簡(jiǎn)便，可行性高。有研究證實(shí)，半定量的咳嗽能力評(píng)估方法也能很好地預(yù)測(cè)有創(chuàng)通氣患者拔管后再插管的風(fēng)險(xiǎn)[7]。每天采用半定量咳嗽能力評(píng)估法[8]對(duì)該患者咳嗽能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，為保障患者的氣道安全提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 半定量咳嗽能力評(píng)估法

呼吸功能訓(xùn)練是脊髓損傷患者肺康復(fù)的核心部分[9]，可有效預(yù)防肺部并發(fā)癥。結(jié)合患者的呼吸、人工氣道、咳嗽能力，制訂了漸進(jìn)式的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練方案，包括腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練、吹氣訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練及人工阻力呼吸訓(xùn)練，分階段實(shí)施。由于脊髓損傷導(dǎo)致胸式呼吸減弱，患者入院及術(shù)后第1 天，呼吸急促，咳嗽能力1 級(jí)，指導(dǎo)患者行腹式深呼吸和縮唇呼吸鍛煉，每次5 min，每日4 次，根據(jù)患者耐受情況及時(shí)調(diào)整。術(shù)后第2～3 天呼吸稍平穩(wěn)，咳嗽能力2 級(jí)，指導(dǎo)患者行吹氣訓(xùn)練和咳痰訓(xùn)練。吹氣訓(xùn)練以吹紙條為主，在患者口鼻前懸掛一長(zhǎng)方形的小紙條，囑患者深吸氣后縮唇呼氣，吹動(dòng)紙條在空中微微飄蕩，掌握方法后延長(zhǎng)吹氣時(shí)間、增加紙條距口鼻的距離至10 cm，確保紙條維持在飄蕩的位置4～6 s?；颊哌M(jìn)行咳痰訓(xùn)練時(shí)，經(jīng)鼻緩慢深吸氣后縮唇呼氣末咳嗽，護(hù)士將置于兩側(cè)胸壁雙手指向內(nèi)輕度加壓，置于上腹部的雙手掌快速向內(nèi)向上沖擊上腹部，協(xié)助患者咳痰，每日重復(fù)以上操作3 次，每次5 min。待患者呼吸平穩(wěn)、咳嗽能力增強(qiáng)后，逐漸過(guò)渡到人工阻力呼吸訓(xùn)練，即在患者上腹部放置0.5 kg 沙袋，增加呼氣時(shí)的氣道阻力，減少肺內(nèi)殘氣量，有效改善通氣量。沙袋的重量應(yīng)根據(jù)患者的承受能力逐漸增加，最重不超過(guò)2 kg，以免膈肌疲勞[8]。通過(guò)有效的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，患者咳嗽能力好轉(zhuǎn)，隨訪時(shí)咳嗽能力達(dá)4 級(jí)，可自主咳出I 度白色黏痰。

2.2 加強(qiáng)低鈉血癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，預(yù)防脊髓損傷的進(jìn)一步加重

頸脊髓損傷早期發(fā)生低鈉血癥的機(jī)理是由于腎臟交感神經(jīng)受抑制，進(jìn)一步導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被抑制，水鈉重吸收抑制，血鈉降低，尿量明顯增加，尿鈉的排出量也明顯增加[10]。雖然低鈉血癥是脊髓損傷較常見(jiàn)的并發(fā)癥，但因其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、臨床表現(xiàn)隱匿，治療護(hù)理上常常延誤滯后，從而導(dǎo)致頸脊髓損傷節(jié)段的水腫加重，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。因此，加強(qiáng)低鈉血癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理非常重要。輕度低鈉血癥患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)血鈉低于130 mmol/L 時(shí)才可表現(xiàn)為胃腸道的惡心、納差，精神上表現(xiàn)為萎靡、乏力，隨著血鈉的進(jìn)一步降低，患者可有頭痛、嗜睡、肌肉痛性痙攣等神經(jīng)精神癥狀。患者入院時(shí)血鈉133 mmol/L，術(shù)后持續(xù)降低至125 mmol/L，密切關(guān)注患者的神志、意識(shí)，監(jiān)測(cè)尿量。根據(jù)血清Na+計(jì)算鈉鹽總需要量，即Na+(g)＝(142 mmol/L-Na+mmol/L）×0.6×體質(zhì)量（kg）/17＋每日生理需要量(4.5 g），鈉鹽總需要量的50%需在第1 天補(bǔ)充，余量在3 d 內(nèi)補(bǔ)完[12]。除了生理需要量，該患者需補(bǔ)充約25 g 氯化鈉，予10%氯化鈉4 g 加入卡文注射液靜脈輸注，保證每日8 g 鈉鹽的補(bǔ)充，同時(shí)根據(jù)血鈉水平動(dòng)態(tài)調(diào)整。在補(bǔ)鈉過(guò)程中，嚴(yán)格控制補(bǔ)鈉濃度和速度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉水平，確保24 h 血鈉升高不超過(guò)8 mmol/L，密切觀察患者神志和尿量，警惕每小時(shí)尿量增加超過(guò)100 ml 及患者出現(xiàn)失語(yǔ)、行為改變、麻木甚至昏迷等補(bǔ)鈉過(guò)快的表現(xiàn)。此外，飲水控制在每天1000～1500 ml，避免飲水過(guò)多加重稀釋性低鈉血癥。通過(guò)合理的補(bǔ)鈉方案，患者轉(zhuǎn)院時(shí)血鈉上升至132 mmol/L，24 h 尿量降至約2000 ml。

2.3 實(shí)施序貫性營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證能量和營(yíng)養(yǎng)的最佳供給

該患者由于腫瘤消耗、大手術(shù)、氣管插管無(wú)法進(jìn)食等因素，導(dǎo)致存在營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)，在患者入院、手術(shù)、病情變化及住院每周采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者NRS2002 各維度總分≥3 分、白蛋白29.7 g/L，均提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)支持治療。序貫性營(yíng)養(yǎng)支持是腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)使用的一種方法，即早期通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑糾正水、電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境平衡。待腸道功能開(kāi)始恢復(fù)，在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸增加供給量，達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)供給，最終過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[13]?？ㄎ氖怯善咸烟恰被?、脂肪乳、多種微量元素和維生素組成的復(fù)方營(yíng)養(yǎng)混合液，作為腸外營(yíng)養(yǎng)支持的常用制劑，臨床使用方便、安全、有效。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指導(dǎo)意見(jiàn)中推薦重癥患者急性應(yīng)激早期應(yīng)遵循“允許性低熱卡”原則[14]，即供應(yīng)84～105 kJ/( kg·d)，為重癥患者能量的補(bǔ)充提供可靠依據(jù)。結(jié)合患者體質(zhì)量65 kg,術(shù)后白蛋白29.7 g/L，選擇1920 ml 規(guī)格的卡文注射液、20 g 白蛋白輸注，確保每天1400 Kcal 能量供給，以及白蛋白及各種營(yíng)養(yǎng)素的全面補(bǔ)充。中國(guó)骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)[15]強(qiáng)調(diào)，只要腸道功能允許，建議優(yōu)先選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸內(nèi)途徑，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)配方推薦使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方。結(jié)合重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南建議，傷后2～3 d、應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定后逐日增加能量供給至126～146 kJ/(kg·d)[16]，術(shù)后第3 天氣管插管拔除后，在腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，添加愈素、水解蛋白液口服改善營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的腸道耐受情況，逐漸增加供給量，確保每日攝入總能量2000 Kcal，達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)供給。經(jīng)過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)支持，患者白蛋白穩(wěn)步上升，轉(zhuǎn)院時(shí)達(dá)41 g/L。

2.4 聯(lián)合心理科精準(zhǔn)評(píng)估，實(shí)施階梯式心理護(hù)理，重拾自我效能感

頸椎椎管內(nèi)腫瘤，尤其是星形細(xì)胞瘤，發(fā)病早、起病急、進(jìn)展快，早期無(wú)典型表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，已造成不可逆的脊髓損傷，這些均導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和疾病認(rèn)知教育有助于緩解患者的不良情緒，提高患者心理應(yīng)對(duì)能力。研究表明[17]，階梯式的心理護(hù)理可有效改善頭頸腫瘤患者的焦慮、抑郁狀況，在一定程度上提升患者的生活質(zhì)量?；颊呷朐簳r(shí)，責(zé)任護(hù)士使用焦慮自評(píng)量表（SAS）[17]對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估 ，評(píng)分50 分以下者為陰性，50～59 分為輕度焦慮，60 分以上為中重度焦慮。該患者入院時(shí)SAS 評(píng)分86 分，為重度焦慮，協(xié)同心理科對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估及干預(yù)，一對(duì)一專人輔導(dǎo)，了解患者的顧慮，改變負(fù)性認(rèn)知，給予正向引導(dǎo)，重拾自我效能感。此后，由責(zé)任護(hù)士每日復(fù)評(píng)，患者術(shù)后第3 天SAS 評(píng)分58 分，由重度焦慮降為輕度焦慮，則由護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助患者列出目前面臨的主要問(wèn)題和關(guān)注點(diǎn)，制訂解決的目標(biāo)、計(jì)劃和方案，醫(yī)療問(wèn)題則由床位醫(yī)師給予耐心詳細(xì)的講解，緩解患者的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)疾病認(rèn)知。此外，給予照顧者充分支持，定期開(kāi)展交談會(huì)，提供傾訴、宣泄的機(jī)會(huì)，評(píng)估照顧者的需求，給與針對(duì)性的指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)有效的心理疏導(dǎo)，患者在轉(zhuǎn)院時(shí)SAS 評(píng)分42 分，隨訪時(shí)無(wú)焦慮情緒。

3 小結(jié)

延髓至頸椎的高位髓內(nèi)腫瘤，起病急，進(jìn)展快，病情重，極易引起患者的四肢癱瘓、呼吸肌麻痹，甚至死亡。雖然手術(shù)治療能遏制疾病的進(jìn)一步惡化，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，常常為此類患者死亡的首要原因。護(hù)理人員需密切關(guān)注患者的氣道情況，保證呼吸道通暢，最大化保障患者的氣道安全；提高預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意識(shí)，動(dòng)態(tài)關(guān)注水、電解質(zhì)水平，警惕低鈉血癥的發(fā)生，預(yù)防脊髓損傷的加重。同時(shí)，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)管理和心理支持，增強(qiáng)抵抗力，提高康復(fù)信心。