剪切波彈性成像評價絕經(jīng)后盆腔器官脫垂患者肛提肌彈性

顧小寧，楊 敏，劉 芳，劉冬梅，錢柏伶，石富文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲科，北京 100038)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)是盆底肌肉和筋膜組織薄弱引發(fā)的盆底功能障礙性疾病[1]，在女性中的發(fā)病率為1%～65%[2]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和身心健康。妊娠、陰道分娩、肛提肌損傷及年齡增長等均可導(dǎo)致盆底功能障礙，目前其內(nèi)在病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。肛提肌是盆腔臟器的主要支撐結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)和功能損傷均可致POP，且其功能異?；蛟缬诮Y(jié)構(gòu)異常[3]，損傷程度越重，POP程度越重[4]。影像學(xué)可直接評估肛提肌損傷情況、肛提肌裂孔面積變化，間接評價肛提肌收縮及擴(kuò)展功能。剪切波彈性成像(shear-wave elastography， SWE)通過發(fā)射聲輻射脈沖對組織施加激勵產(chǎn)生剪切波，可直接評價組織彈性：楊氏模量越大，彈性越小。本研究觀察SWE評估無肛提肌損傷的絕經(jīng)后盆腔器官脫垂患者肛提肌彈性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年3月—12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院經(jīng)定量POP(POP quantitation， POP-Q)分度為0～Ⅲ度的40名女性受試者，年齡46～70歲、平均(56.9±6.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①絕經(jīng)≥1年；②超聲檢查資料完整；③三維盆底超聲顯示肛提肌無損傷。排除1年內(nèi)曾接受盆底功能障礙保守治療者。根據(jù)POP-Q分度將受試者分為POP 0組、POP Ⅰ組、POP Ⅱ組及POP Ⅲ組，每組10名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀，配備3D/4D容積探頭(RAB4-8-D)，頻率2～8 MHz；經(jīng)腹凸陣探頭(SC1-5U)，頻率1.5～6 MHz。

1.2.1 經(jīng)會陰盆底超聲 檢查前囑受試者飲水，適度充盈膀胱(尿量<50 ml)，取膀胱截石位接受檢查。由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師實(shí)施盆底超聲檢查。首先將容積探頭置于會陰部，掃查盆底正中矢狀切面，清楚顯示恥骨聯(lián)合后下緣及前、中、后盆腔結(jié)構(gòu)；囑受試者用力收縮肛門，啟動盆底超聲三維成像模式并存儲圖像用于分析，設(shè)置層間距為2.5 mm，獲取8幅軸平面斷層圖像[5]，即最小裂孔平面尾側(cè)5 mm至腹側(cè)12.5 mm處。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師觀察肛提肌裂孔最小平面及腹側(cè)上方2.5及5.0 mm水平斷層切面，評價肛提肌形態(tài)及完整性，將肛提肌插入點(diǎn)在上述3個連續(xù)層面中均見異?；蚰虻?肛提肌間隙>2.5 cm定義為肛提肌損傷[6]；意見不一致時提請上級醫(yī)師進(jìn)行評估。

1.2.2 SWE 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師經(jīng)會陰行二維超聲掃查，深度取8 cm，將經(jīng)腹凸陣探頭置于會陰正中矢狀面，順時針旋轉(zhuǎn)探頭10°～ 20°，當(dāng)其間的聲束垂直于提肛肌時，圖像中央可清晰顯示平行于探頭的條狀高回聲肛提肌(即左側(cè)提肛肌長軸切面)及其與恥骨下支附著處；隨后切換至彈性成像模式，設(shè)置彈性范圍為70 kPa，將矩形彈性取樣框置于肌腹中央部，激活SWE模式，雙幅實(shí)時觀察二維及對應(yīng)彈性圖像，于屏幕顯示可信度指數(shù)達(dá)100%、運(yùn)動穩(wěn)定性指數(shù)(M-STB index)≥4顆綠星時，測量靜息狀態(tài)下左側(cè)肛提肌楊氏模量(圖1A)；將經(jīng)腹凸陣探頭置于會陰正中矢狀面，逆時針旋轉(zhuǎn)探頭，重復(fù)上述步驟，獲得靜息狀態(tài)下右側(cè)肛提肌組織楊氏模量(圖1B)。以上數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值作為結(jié)果，并計算左、右側(cè)肛提肌楊氏模量平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，采用單因素方差分析比較多組間基本資料及靜息狀態(tài)下肛提肌楊氏模量差異，兩兩比較采用LSD法。采用Pearson相關(guān)分析評價左、右側(cè)肛提肌及其平均楊氏模量與POP-Q分度的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間受試者年齡、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。POP 0組至POP Ⅲ組左、右側(cè)肛提肌及其平均楊氏模量逐漸增加，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2及圖1。左、右側(cè)肛提肌及其平均楊氏模量均與POP-Q分度呈正相關(guān)(r=0.814、0.799、0.809，P均<0.01)。

3 討論

SWE最初主要用于肝臟、甲狀腺、乳腺等，并已在評估肝臟纖維化病變[7]、鑒別甲狀腺及乳腺良惡性結(jié)節(jié)[8-9]等方面取得了較好的臨床效果，近年逐步用于評價骨骼肌彈性[10],旨在觀察不同生理狀態(tài)下骨骼肌彈性的差異：骨骼肌在舒張及收縮時較靜息狀態(tài)下硬度增加，楊氏模量增大。本研究采用SWE評估肛提肌彈性[11-12]。

圖1 POP Ⅲ組受試者，女，52歲，絕經(jīng)3年 A、B.SWE測量靜息狀態(tài)下左(A)、右側(cè)(B)肛提肌楊氏模量分別為42.26及45.39 kPa

表1 POP-Q 0～Ⅲ度受試者基本資料比較

表2 POP-Q 0～Ⅲ度受試者肛提肌楊氏模量比較(kPa)

TANG等[13]研究發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)下，POP患者肛提肌平均楊氏模量(31.0 kPa)較對照組(27.9 kPa)增大，且肛提肌楊氏模量與脫垂程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果與之相符，但平均楊氏模量大于該研究脫垂組，原因可能在于本組均為絕經(jīng)后女性，高齡者相對較多，并間接說明肛提肌結(jié)構(gòu)異常并非導(dǎo)致POP的唯一因素——隨著年齡增加，肌肉蛋白、肌纖維減少，肌肉硬度增加而彈性下降，可導(dǎo)致POP[14]；此外，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降也是導(dǎo)致POP的主要原因之一[2]。對于無肛提肌損傷的絕經(jīng)后女性，無論有無POP，當(dāng)SWE發(fā)現(xiàn)肛提肌彈性異常時，均應(yīng)予以重視，可通過早期盆底肌訓(xùn)練預(yù)防POP或減緩其進(jìn)程，尤其對于拒絕接受手術(shù)治療的POP，盆底肌訓(xùn)練已被推薦為其一線治療和預(yù)防方案[15]。

綜上所述，SWE可用于評估無肛提肌損傷的絕經(jīng)后POP患者靜息狀態(tài)下肛提肌彈性功能；POP患者肛提肌彈性減低，且隨脫垂程度加重而進(jìn)一步降低。但本研究為單中心研究，樣本量小，且未觀察受試者臨床癥狀與肛提肌彈性的相關(guān)性、肛提肌收縮狀態(tài)改變或增加腹壓時肛提肌彈性變化，亦未評估觀察者間及觀察者內(nèi)測量結(jié)果的一致性，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。