體醫(yī)融合背景下的糖尿病防治：美國經(jīng)驗及啟示

高原，寇現(xiàn)娟，2*

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國≥18 歲居民的糖尿病患病率已高達(dá)11.9%，慢性病防控工作仍面臨巨大挑戰(zhàn)［1］。為了積極應(yīng)對糖尿病等慢性病防控的嚴(yán)峻形勢，我國迫切需要探索適合國情、提質(zhì)增效的慢性病防控策略。隨著國民健康需求的日益提高和對運(yùn)動效益的廣泛認(rèn)可，將全民健身應(yīng)用于糖尿病等慢性病防治已初見成效。至2015年底，全國30 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共建成265個國家慢性病綜合防控示范區(qū)［2］，工作內(nèi)容之一即為深入開展全民健康生活方式行動。2016年10 月，國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”［3］。當(dāng)前我國體醫(yī)融合發(fā)展迅速，但由于起步較晚，在體醫(yī)融合模式創(chuàng)新、社會保障制度改革、適配復(fù)合型人才培養(yǎng)、公共服務(wù)資源利用等方面還存在諸多不足。美國是“糖尿病大國”成員之一，有數(shù)據(jù)顯示，2030年美國成年糖尿病患者的數(shù)量將從2014年的2 230 萬例（患病率為9.1%）增加到3 970 萬例（患病率為13.9%），到2060年將增加到6 060 萬例（患病率為17.9%）［4］。為了有效延緩糖尿病的發(fā)生，美國自20 世紀(jì)便開始介入糖尿病防治工作，開展了體醫(yī)融合的糖尿病預(yù)防項目（diabetes prevention program，DPP）。據(jù)統(tǒng)計，美國經(jīng)年齡標(biāo)化的成年人糖尿病發(fā)病率從2008年（每1 000 人中有8.4例）到2018年（每1 000 人中有6.7 例）呈明顯下降趨勢；同時，患者自我管理實踐、生活方式干預(yù)措施和衛(wèi)生保健服務(wù)的改進(jìn)，使糖尿病患者的壽命普遍延長［5］。因此，美國DPP 的開展和糖尿病防治體系建設(shè)的良好實踐對我國具有一定的借鑒意義。本文旨在介紹與總結(jié)美國體醫(yī)融合促進(jìn)糖尿病防治的經(jīng)驗，并分析其對我國在體醫(yī)融合背景下開展糖尿病防治的建議，以期為我國開辟糖尿病防治新路徑、取得“健康中國”時代戰(zhàn)略性突破成果提供參考。

1 DPP 的提出與實施

美國DPP 是一項具有里程碑意義的隨機(jī)對照試驗，由美國國家衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）和其他研究機(jī)構(gòu)提供支持，試驗中成立了美國DPP 計劃組并提出試驗方案，旨在預(yù)防/延緩糖耐量受損者進(jìn)展為2型糖尿?。?］。1996—2001年，美國招募了來自27 個臨床中心的3 234 例糖耐量受損者參與試驗，受試者被隨機(jī)分配到安慰劑組（1 082 例）、二甲雙胍組（1 073 例）、強(qiáng)化生活方式干預(yù)組（1 079例）［7］。其中，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組接受生活方式教練的“一對一”課程指導(dǎo)，課程共16 節(jié)，涵蓋飲食指南、運(yùn)動處方和行為改變技術(shù)，要求受試者保持健康或低卡路里、低脂肪的飲食，參與中等強(qiáng)度的體育活動（如150 min/周的快走），體質(zhì)量在1年內(nèi)至少減少初始體質(zhì)量的7%。跟蹤隨訪1.8～4.6年后（平均隨訪時間為2.8年），與安慰劑組相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)組受試者的2型糖尿病相對風(fēng)險降低58%，二甲雙胍組受試者降低31%。該試驗結(jié)果表明，生活方式干預(yù)和二甲雙胍均可降低高危人群的糖尿病發(fā)生率，且生活方式干預(yù)比二甲雙胍治療更有效［6］。

基于前期DPP 的成功案例，美國于2010年開始大規(guī)模實施國家糖尿病預(yù)防計劃（national diabetes prevention program，NDPP），由國會授權(quán)美國疾病預(yù)防預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）建立并開展［8］，期望將運(yùn)動干預(yù)措施廣泛應(yīng)用于糖尿病高風(fēng)險人群。依托DPP，NDPP 的推廣帶來了諸多客觀成果。糖尿病預(yù)防認(rèn)可計劃（diabetes prevention recognition program，DPRP）的監(jiān)測和支持?jǐn)?shù)據(jù)表明，NDPP 在廣泛實施的最初4年成效良好。14 747 例參與者在220 個組織中參加了≥4 次的生活方式改變計劃，有超過1/3 的參與者成功達(dá)到減重5%的目標(biāo)，平均減重率為4.2%，41.8%的參與者實現(xiàn)了150 min/周的體力活動目標(biāo)，保持持續(xù)干預(yù)可能會改善整個項目的治療結(jié)果［9］。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國≥18 歲糖尿病患者的出院人數(shù)已從2016年的780 萬例［5］上漲至2018年的825 萬例［10］；同時，糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）服務(wù)降低了糖尿病患者的住院率、再住院率和急診率［11］。按患者特征和就診類型進(jìn)行定期隨訪的初級保健就診百分比，從2008年的74.6%下降至2015 的64.0%，且期間的人均就診率也出現(xiàn)下降［12］。

隨著2型糖尿病高危人群參與范圍的不斷擴(kuò)大，截至2019年12月，已有超過1 500個組織獲得CDC的認(rèn)可，在所有州（50 個）為2型糖尿病高危人群提供生活方式改變項目，超過425 000 例2型糖尿病高危人群參與了此項研究，數(shù)據(jù)經(jīng)過評估的參與者平均降低了5.5%的體質(zhì)量［13］。此外，干預(yù)計劃的實施對預(yù)防或延遲2型糖尿病發(fā)生/發(fā)展產(chǎn)生了潛在的經(jīng)濟(jì)效益。研究表明，與沒有從糖尿病前期過渡到糖尿病的人群相比，在隨后幾年發(fā)展為糖尿病者的年均醫(yī)療支出高出近1/3，平均每年的費(fèi)用差異為2 671 美元；對于參加商業(yè)保險的前驅(qū)糖尿病患者來說，參加NDPP 3年的投資回報率高達(dá)42%，最大凈節(jié)省可達(dá)35 037 美元［14］?？梢姡瑓⑴c基于循證的生活方式改變項目可以降低高危人群或糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險，從而在醫(yī)療保健支出和投資回報（return on investment，ROI）方面產(chǎn)生積極的凈節(jié)省。在CDC 的支持下，在各州衛(wèi)生部門和其他合作伙伴的運(yùn)行下，NDPP 為20 個州的近400 萬名公務(wù)員及其家屬提供了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)［13］。

美國在向大規(guī)模移民推廣DPP 時，以多區(qū)域、多元化、個性化的生活干預(yù)方式體現(xiàn)項目的人文關(guān)懷。如美國南亞裔健康和預(yù)防教育試點(diǎn)研究使用了混合方法的研究設(shè)計，旨在為超重/肥胖的糖尿病前期受試者開發(fā)和測試出一種文化定制的生活方式干預(yù)項目。同時，設(shè)計了南亞衛(wèi)生和預(yù)防教育（South Asian Health and Prevention Education，SHAPE）研究，旨在優(yōu)化干預(yù)方案，在飲食、運(yùn)動方面迎合受試者偏好以滿足其個性化需求，并測試課程定制項目實施的可行性和影響。該研究納入了17 例糖尿病前期患者（BMI＞22.0 kg/m2），干預(yù)后參與者的體質(zhì)量、腰圍、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)均有積極變化，55%的受試者血糖降至參考范圍［15］。干預(yù)工作從社會人文科學(xué)、社會心理學(xué)等多領(lǐng)域出發(fā)，注重人文關(guān)懷和心理安慰方式，能夠達(dá)到科學(xué)健身和非醫(yī)療健康促進(jìn)的效果。美國DPP 的提出和實施借力于國家媒體流量的宣傳，提升了公眾對“運(yùn)動防病、運(yùn)動治病”的關(guān)注度與認(rèn)可度，使糖尿病運(yùn)動干預(yù)防治工作得以有效落實。

2 美國糖尿病防治體系的構(gòu)架與建設(shè)

2.1 美國《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，ACA）的福利支持ACA于2010年頒布，在建立醫(yī)療保險市場的同時，允許個人和私立組織為個人及家庭成員、企業(yè)員工購買醫(yī)療保險，擴(kuò)大了美國的醫(yī)療保險覆蓋率，減輕了國民醫(yī)療就診的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保護(hù)了美國家庭的財務(wù)安全，更好地完善了美國醫(yī)療保險福利補(bǔ)助服務(wù)體系。ACA與之前大多數(shù)美國醫(yī)療改革立法的不同之處，在于其將預(yù)防直接納入覆蓋范圍和成本控制的混合體，并且得到了地方州衛(wèi)生保健提供者、保險公司、社區(qū)團(tuán)體、政府行政人員的支持。ACA的實施經(jīng)驗表明，廣泛的醫(yī)療保險覆蓋才是將公眾與預(yù)防保健聯(lián)系起來的關(guān)鍵，其減少了預(yù)防醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用分?jǐn)?，降低了公眾自付風(fēng)險，進(jìn)而使更多公眾受益［16］。隨著公眾對“全民醫(yī)療保險”提案支持度的上升，ACA的各項提議也在朝著趨向民意的方向發(fā)展［17］。公共政策對健康保險的要求或激勵措施是影響國民獲得營養(yǎng)、體育活動和體質(zhì)量管理服務(wù)的一種方式［18］，ACA的福利清單中也包含糖尿病的健康管理服務(wù)，法案將營養(yǎng)咨詢、健身房入會、減肥計劃等納入保險覆蓋范圍，使參保者有獲得治療的機(jī)會，為美國糖尿病防治工作帶來了發(fā)展契機(jī)。

為了改進(jìn)預(yù)防醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，糖尿病防治項目在ACA的健康激勵機(jī)制下被廣泛開展。一項研究利用差異分析法對198 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1 次門診就診信息進(jìn)行分析，以比較ACA實施前后糖尿病患者、糖尿病前期患者、非糖尿病患者的就診率變化，結(jié)果顯示：在醫(yī)療保險擴(kuò)展州和非擴(kuò)展州中，所有人群的無保險就診率都有所下降，醫(yī)療保險擴(kuò)展州的就診率較非擴(kuò)展州明顯增加，特別是糖尿病前期患者（增加71%）［19］。在實施醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大計劃的早期和后期，弱勢糖尿病患者群體的保險覆蓋范圍、經(jīng)濟(jì)可承受性和護(hù)理服務(wù)保障也備受關(guān)注，ACA不但提出未來實踐需要消除種族或民族差異，而且注重補(bǔ)助覆蓋范圍擴(kuò)大和負(fù)擔(dān)能力增長對低收入糖尿病患者的積極影響［20］。因此，ACA為糖尿病患者的防治帶來了更多福祉，尤其是給低收入患者享受平等的醫(yī)療服務(wù)提供了可能，法案通過提高糖尿病就診率縮小了不同人群健康防治結(jié)果的差距，從而達(dá)到公眾預(yù)防意識增強(qiáng)、體質(zhì)健康平均水平提升的目標(biāo)。

2.2 美國轉(zhuǎn)診合作模式的層次運(yùn)作 干預(yù)措施的施行需要臨床和社區(qū)實施人員的通力合作，以形成緊密銜接的層次運(yùn)作。美國醫(yī)療系統(tǒng)和衛(wèi)生保健從業(yè)者可以為居民提供信息咨詢，建立轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，開設(shè)社區(qū)項目，利用衛(wèi)生信息技術(shù)來篩查居民的不健康運(yùn)動行為或者為其提供運(yùn)動干預(yù)［21］?！睹绹梭w育活動指南（第二版）》提供了關(guān)于體育活動類型和數(shù)量的指導(dǎo)建議，衛(wèi)生專業(yè)人員和決策者需要依據(jù)正確的指導(dǎo)方針發(fā)揮身體活動對健康的益處［22］，美國糖尿病的預(yù)防和護(hù)理中把健康的運(yùn)動干預(yù)作為影響病程進(jìn)展的重要因素，在轉(zhuǎn)診的整體模式運(yùn)作層面發(fā)力，廣泛集中服務(wù)于居民的公共健身資源，基于“運(yùn)動是良醫(yī)”（exercise is medicine，EIM）框架的綜合治療計劃原則建立臨床-社區(qū)的轉(zhuǎn)診模式，將居民的身體活動作為一個重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，使用這一信息制定運(yùn)動處方或管理轉(zhuǎn)診服務(wù)。轉(zhuǎn)診模式是一項團(tuán)隊運(yùn)動，通過以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的治療和護(hù)理、處方制定、評估轉(zhuǎn)介及運(yùn)動實踐來獲得社會集體認(rèn)同至關(guān)重要。

在美國醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中，護(hù)理管理人員、執(zhí)業(yè)護(hù)士或健康健身教練作為運(yùn)動干預(yù)顧問，通過提供基本的咨詢服務(wù)，給患者適當(dāng)?shù)纳眢w活動建議，并向患者介紹有資質(zhì)的運(yùn)動設(shè)施資源以促進(jìn)轉(zhuǎn)診過程。患者在完成身體活動能力評估后，接受衛(wèi)生保健團(tuán)隊成員的常規(guī)咨詢服務(wù)和半定制的運(yùn)動處方，隨后被導(dǎo)向優(yōu)質(zhì)的運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)資源（步行訓(xùn)練等移動應(yīng)用程序）、內(nèi)部資源（物理治療等健康項目）或外部資源（社區(qū)中心、健身房），接受EIM 體育活動資源網(wǎng)絡(luò)的推薦，參加運(yùn)動項目訓(xùn)練［23］。在醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生需求評估（community health needs assessment，CHNA）和戰(zhàn)略計劃中增加糖尿病預(yù)防和管理的健康倡議，以促進(jìn)糖尿病轉(zhuǎn)診服務(wù)，醫(yī)院創(chuàng)建運(yùn)動轉(zhuǎn)介計劃（exercise referral schemes，ERS）并提供美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）制定的標(biāo)準(zhǔn)臨床指南（standard clinical guidelines，SCG），醫(yī)療保健提供者按計劃標(biāo)準(zhǔn)將患者轉(zhuǎn)診到醫(yī)療健身中心，并最終增加患者對醫(yī)療健身中心設(shè)施資源的使用［24］。糖尿病預(yù)防計劃組、ADA等國家組織鼓勵患者參與醫(yī)療健身活動，為健康俱樂部、基督教青年會（Young Men's Christian Association，YMCA）、公園和娛樂中心等多方健身資源注入新活力。

2.3 美國復(fù)合型人才的培養(yǎng) 美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院（American College of Sports Medicine，ACSM）創(chuàng)立EIM 計劃已有十余年，旨在向醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健者提供有關(guān)的運(yùn)動信息和教育資源，以縮短衛(wèi)生保健和健康健身行業(yè)之間的人才差距［25］。另外，EIM 計劃發(fā)布了專業(yè)指南，以聯(lián)系各國組建跨學(xué)科利益攸關(guān)方的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊，加強(qiáng)專業(yè)人才之間的交流、學(xué)習(xí)和協(xié)作［25］。美國醫(yī)療服務(wù)體系革新人才培養(yǎng)機(jī)制，破除固化教學(xué)壁壘，著重培養(yǎng)具備各類專業(yè)知識、技能的復(fù)合型人才。在醫(yī)學(xué)院課程中納入使用EIM?規(guī)定的運(yùn)動處方培訓(xùn)，以增加醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對此類運(yùn)動健身領(lǐng)域的了解和熟練程度，確保EIM?計劃的合理應(yīng)用與適配實踐［26］。在住院醫(yī)師培訓(xùn)中，針對初級保健運(yùn)動醫(yī)學(xué)（primary care sports medicine，PCSM）的教學(xué)觀念認(rèn)為，引導(dǎo)醫(yī)師需將知識拓展和技能發(fā)掘相結(jié)合，縮短不同專業(yè)醫(yī)生之間的差距，糖尿病的治療不僅是家庭醫(yī)生的職責(zé)，也依賴于完整的運(yùn)動醫(yī)學(xué)社區(qū)的多樣性，以及各類復(fù)合型人才的專業(yè)化［27］。

美國健康健身專業(yè)人員可獲得EIM 計劃認(rèn)證證書或ACSM 臨床運(yùn)動生理學(xué)家?的認(rèn)證，以證明其能夠安全、有效地為患者開發(fā)、實施和指導(dǎo)運(yùn)動項目，并與衛(wèi)生保健提供者協(xié)作為糖尿病等慢性病患者開展階段性生活方式干預(yù)［28］。國家健康與健身指導(dǎo)認(rèn)證聯(lián) 盟（National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches，NCCHWC）根據(jù)健康和健身指導(dǎo)（Health and Wellness Coaching，HWC）制定的國家培訓(xùn)和教育標(biāo)準(zhǔn)，建議健康與健身教練至少保持45 h 的指導(dǎo)教育記錄和每3年完成100 次指導(dǎo)課程來重新認(rèn)證資格［29］。Wellcoach?、ACSM 也和美國生活方式醫(yī)學(xué)學(xué)院合作，為Wellcoach?認(rèn)證的專業(yè)人士提供職業(yè)教育。想要成為一名認(rèn)證合格的健康教練，運(yùn)動專業(yè)人士必須通過Wellcoach? Coaching School 提供的3 個模塊培訓(xùn)，然后參加認(rèn)證考試［30］。美國復(fù)合型人才的培養(yǎng)要求采用標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化資質(zhì)培養(yǎng)方式，以提高人才素養(yǎng)和服務(wù)質(zhì)量，保證糖尿病患者的運(yùn)動干預(yù)可被交付于具有體醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)的健康健身教練，進(jìn)而發(fā)揮運(yùn)動健身指導(dǎo)訓(xùn)練的優(yōu)越性，打造醫(yī)體防治共建的良好互動循環(huán)。

2.4 美國醫(yī)體協(xié)同機(jī)制的數(shù)據(jù)融合 醫(yī)療保健和多個社區(qū)系統(tǒng)內(nèi)并駕齊驅(qū)的防治行動及集成交互的數(shù)據(jù)融合是相輔相成的，醫(yī)療服務(wù)與體育干預(yù)提供者之間共享數(shù)據(jù)對于溝通患者病程進(jìn)展至關(guān)重要。美國人口健康信息學(xué)的近期研究表明，大數(shù)據(jù)來源的擴(kuò)大和先進(jìn)衛(wèi)生信息技術(shù)工具的可用性增加，能夠加強(qiáng)醫(yī)療和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能的整合和協(xié)調(diào)，從而造福社區(qū)居民［31］。在醫(yī)體多元服務(wù)系統(tǒng)中，各關(guān)鍵利益相關(guān)者及其相互依賴關(guān)系是明確商定的，通過這類服務(wù)機(jī)制可以改善臨床服務(wù)、加強(qiáng)其與社會系統(tǒng)的融合［32］?？绮块T的合作促使臨床、行政、公共衛(wèi)生和社會服務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)之間的協(xié)同治理得到加強(qiáng)，這可能更有利于完善綜合的人口衛(wèi)生信息基礎(chǔ)設(shè)施［33］。

患者就診的合成電子醫(yī)療保健記錄可以從公開的健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)、臨床指南或護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中生成，這些標(biāo)準(zhǔn)可作為疾病進(jìn)展模型的基礎(chǔ)。如在YMCA 中通過糖尿病患者個人醫(yī)療保健記錄實時監(jiān)控患者的既往史和病情波動，隨著規(guī)模的擴(kuò)大，YMCA 的糖尿病預(yù)防計劃得到了在線、實時、全國性、符合《健康保險便攜和問責(zé)法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的數(shù)據(jù)系統(tǒng)的支持，可以在系統(tǒng)中完成真實性監(jiān)測、索賠處理和與干預(yù)提供者溝通。數(shù)據(jù)系統(tǒng)會定期向初級臨床護(hù)理提供者發(fā)送反饋信件，詳細(xì)說明其照護(hù)患者在生活方式改變方面的進(jìn)展［32］。雖然YMCA 的糖尿病預(yù)防計劃代表了社區(qū)環(huán)境中的臨床干預(yù)，但數(shù)據(jù)流程監(jiān)測和交流系統(tǒng)運(yùn)行為社區(qū)和臨床系統(tǒng)之間的互動提供了契機(jī)，同時嚴(yán)格的運(yùn)行監(jiān)控也保障了患者的隱私數(shù)據(jù)安全，使數(shù)據(jù)共享更具可靠性和可行性。

3 體醫(yī)融合背景下我國糖尿病防治的現(xiàn)狀與不足

3.1 社會保險相關(guān)法規(guī)保障不牢 近年來，為了滿足糖尿病等慢性病患者的健康運(yùn)動需求，我國在醫(yī)療保險健身消費(fèi)方面開展了很多實踐，部分省份試行了“個人賬戶家庭化使用”“設(shè)立門診統(tǒng)籌，補(bǔ)償慢性病、特種疾病治療”“購買商業(yè)健康保險”“投入預(yù)防環(huán)節(jié)”等改革舉措［34］，但存在社會保險相關(guān)法規(guī)保障不牢的情況。醫(yī)療保險用于健身以防治疾病受阻于社會保險的法律要求而無法施展，主要表現(xiàn)在以下兩方面：（1）不同于健身保險，健康保險作為人民健康的“保護(hù)傘”，側(cè)重于臨床診療的醫(yī)療支出，因此醫(yī)療保險卡用于體育健身消費(fèi)的行為超出《社會保險法》中基本醫(yī)療保險基金支付的范圍，無法保障患者利用醫(yī)療保險結(jié)余進(jìn)行健身消費(fèi)的合法性，地方的創(chuàng)新性改革舉措因“無法可依”而未能切實開展，導(dǎo)致浪費(fèi)了個人醫(yī)療保險的可用資金，限制保險功能的使用范圍，固化大眾醫(yī)療保險的消費(fèi)方式，難以發(fā)揮醫(yī)療保障制度的潛在價值；（2）社會保險相關(guān)法規(guī)的保障體系在全國各地實施中存在差距，由于各省份推行路徑不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生“自立門戶”的現(xiàn)象，管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險使用范圍界定方面受制于條例，在政策落實過程中無法靈活把控地域間健身消費(fèi)的可行性，難以產(chǎn)生短期效果。個人健身支付的費(fèi)用較高，導(dǎo)致糖尿病患者運(yùn)動健身主動性下降，運(yùn)動防范與自我管理意識淡薄，傾向于傳統(tǒng)藥物干預(yù)手段，運(yùn)動監(jiān)控的健康保障工作陷入困境。同時，患者常規(guī)血糖監(jiān)測依托家庭化護(hù)理，患者缺乏運(yùn)動指導(dǎo)干預(yù)，使糖尿病防治工作開展成效不佳。

3.2 體醫(yī)融合模式運(yùn)作響應(yīng)不高 類似于美國的轉(zhuǎn)診模式，我國也在建立“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)系的基礎(chǔ)上展開糖尿病協(xié)同防治試點(diǎn)工作，如國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院的運(yùn)動處方門診模式、北京廣安門醫(yī)院的醫(yī)院健康指導(dǎo)模式、上海市楊浦區(qū)的社區(qū)體育俱樂部模式、上海市嘉定區(qū)的社區(qū)體質(zhì)監(jiān)測中心模式［35］。但此類糖尿病防治試點(diǎn)工作在進(jìn)展過程中存在體醫(yī)融合模式響應(yīng)度不高的情況，主要表現(xiàn)在以下3 個方面：（1）從患者角度來看，患者的運(yùn)動依從性隨時間跨度遞減，在源頭上難以實現(xiàn)居民“重醫(yī)不重體”的思想觀念轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)團(tuán)隊難以貼合糖尿病轉(zhuǎn)診模式實際要求開展運(yùn)動干預(yù)指導(dǎo)工作；（2）從醫(yī)院、社區(qū)角度來看，醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)場地缺乏、配套設(shè)施不足、運(yùn)動干預(yù)專家數(shù)量受限、體質(zhì)監(jiān)測服務(wù)滯后，兩者無法形成互動、反饋的層次遞進(jìn)關(guān)系，難以對糖尿病人群進(jìn)行廣泛、具體、個性的運(yùn)動指導(dǎo)與健康教育管理，既失去了學(xué)習(xí)交流的機(jī)會，也阻礙了患者護(hù)理工作的連續(xù)性；（3）從政府角度來看，在社區(qū)體醫(yī)融合服務(wù)模式開展過程中，政府重視程度不夠，尚無合理的組織管理制度，因此易造成體醫(yī)融合健康服務(wù)管理雜亂，從而降低其服務(wù)效率［36］。這導(dǎo)致醫(yī)療與體育產(chǎn)業(yè)在整體合作體系上趨于分離的狀況未能改善，形成可大規(guī)模實行的體醫(yī)融合模式較為困難，也無法獲得居民的廣泛認(rèn)可與支持。

3.3 專業(yè)復(fù)合型人才培養(yǎng)方式不精 我國在人才培養(yǎng)方式探索中，雖然應(yīng)用了“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊+社會體育知識”“社會體育工作團(tuán)隊+醫(yī)學(xué)知識”“醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)+社會體育知識”“社會體育相關(guān)專業(yè)+醫(yī)學(xué)知識”等多種復(fù)合型人才培養(yǎng)模式，但存在專業(yè)復(fù)合型人才培養(yǎng)方式不精的缺陷［37］。主要表現(xiàn)在以下3 個方面：（1）專業(yè)的復(fù)合定位不精確，特色人才優(yōu)勢難以凸顯。目前，我國醫(yī)生尚不具備設(shè)計運(yùn)動處方的能力，為社區(qū)居民開具科學(xué)且合理的健身運(yùn)動處方仍需依靠高校體育學(xué)院（或體育系）、體育健身機(jī)構(gòu)、各地體育科學(xué)研究所和各種體育協(xié)會的相關(guān)人員［38］，人才培養(yǎng)模式中缺乏對社會體育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)復(fù)合學(xué)科知識結(jié)構(gòu)的灌輸，造成基本能力止步不前，可操作性不強(qiáng)。（2）人才的全面教學(xué)不精心，人才單位培養(yǎng)流于形式。由于復(fù)合型人才培養(yǎng)具有跨學(xué)科教學(xué)的難點(diǎn)與課程學(xué)分的修滿年限要求，大多數(shù)高等院校的課程分配未能綜合考慮不同專業(yè)背景院校的優(yōu)勢和劣勢，專業(yè)教學(xué)內(nèi)容一成不變，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中無法兼顧醫(yī)體多學(xué)科的系統(tǒng)內(nèi)容，出現(xiàn)學(xué)業(yè)不精的現(xiàn)象。（3）人才的資質(zhì)認(rèn)證不精準(zhǔn)，專業(yè)技能審核疏于管理。專業(yè)復(fù)合型人才資格認(rèn)證沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各類人才的專業(yè)技能水平參差不齊，符合從業(yè)資質(zhì)的專業(yè)人員上崗后容易懈怠，專業(yè)復(fù)合型人才沒有能力全方位、系統(tǒng)性地開展臨床病情監(jiān)測和體育運(yùn)動干預(yù)訓(xùn)練，難以實現(xiàn)醫(yī)體學(xué)科深度融合、互通的便利性與普及性，掣肘體醫(yī)融合的協(xié)同發(fā)展。

3.4 醫(yī)體共享數(shù)據(jù)合作力度不強(qiáng) 2016年6 月，國務(wù)院印發(fā)《全民健身計劃（2016—2020年）》，強(qiáng)調(diào)將大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)與全民健身相結(jié)合［39］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+社區(qū)公共體育服務(wù)”平臺的建立打造了醫(yī)體數(shù)據(jù)合作循環(huán)，但運(yùn)行中存在醫(yī)體共享數(shù)據(jù)合作力度不強(qiáng)的現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在以下3 個方面：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)體育中心合作對象不固定、合作信心不堅決，雙方?jīng)]有形成規(guī)整且有序的數(shù)據(jù)共享合作方案，各級機(jī)構(gòu)易出現(xiàn)患者的電子病歷瞞報、虛報、漏報現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系電子病歷的信息傳輸不同步、不準(zhǔn)確，患者的信任度和認(rèn)可度下降，使互聯(lián)網(wǎng)的合作平臺形同虛設(shè)，體醫(yī)數(shù)據(jù)融合理念被束之高閣。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)體育中心合作管理不嚴(yán)格、合作資源不充沛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)健身數(shù)據(jù)資源覆蓋度不廣，患者所在社區(qū)可選擇的健身場所受限，患者無法在智能云平臺搜集到更多健身數(shù)據(jù)資源。同時“5G”時代的到來在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與體育產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)融合中也存在風(fēng)險，由于網(wǎng)絡(luò)健身共享數(shù)據(jù)平臺疏于管控，合作雙方數(shù)據(jù)互動共享過程中易造成患者個人隱私泄露等嚴(yán)重后果。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)體育中心合作形式缺乏人性化，忽視對社區(qū)老年智慧體育服務(wù)的關(guān)注。智能化的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺涉及老年患者群體，但大多數(shù)老年患者難以自行完成個人信息錄入、社區(qū)健身指導(dǎo)預(yù)約、數(shù)據(jù)平臺服務(wù)評價等操作，導(dǎo)致醫(yī)體共享數(shù)據(jù)對老年人的服務(wù)供給質(zhì)量和效率下降。

4 體醫(yī)融合背景下美國糖尿病防治對我國的啟示

4.1 加快預(yù)防治療項目發(fā)展，普及體醫(yī)融合時代觀念（1）加快預(yù)防治療項目發(fā)展，政府以國家各級衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、衛(wèi)生健康委員會、CDC 等各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為接入點(diǎn)，拾級而上，重塑健康管理服務(wù)體系。在整體預(yù)算允許的情況下，增加公共衛(wèi)生與體育健康專項資金的投入，試行精細(xì)化、時效化的糖尿病防治項目。力求為糖尿病患者的運(yùn)動處方“量體裁衣”，明確患者參與運(yùn)動的風(fēng)險程度，確保產(chǎn)生良好的公共衛(wèi)生效應(yīng)，拓寬社會各界共同參與渠道，縮小投入體醫(yī)產(chǎn)業(yè)的地域差距。（2）普及體醫(yī)融合時代觀念，以媒體傳播為宣策載體，以基層社區(qū)為實施平臺，以全范圍覆蓋為推行目標(biāo)，準(zhǔn)確切入患者的利益點(diǎn)，讓體醫(yī)融合的政策理念、方針綱要、思想觀念深入人心，沖破傳統(tǒng)體醫(yī)行業(yè)邊界束縛，催生體醫(yī)系統(tǒng)協(xié)同服務(wù)鏈條，實現(xiàn)體醫(yī)產(chǎn)業(yè)配套設(shè)施偏好植入。引導(dǎo)人民群眾趨向“求體防醫(yī)、求體利醫(yī)”的健康觀念，動員患者充分利用周邊醫(yī)療與體育服務(wù)資源，以使其獲得滿意的服務(wù)體驗與健康改觀。

4.2 深化社會保障制度改革，破除醫(yī)療保險條例矛盾/沖突（1）深化社會保障制度改革，發(fā)揮社會保險法律法規(guī)體系在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的“防火墻”作用。政府制定社會保險相關(guān)法規(guī)要立足于民眾受惠的出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合社會保險改革的時代性和緊迫性，在保證糖尿病患者臨床診療醫(yī)療保障開支、防止病情惡化帶來家庭經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)風(fēng)險的前提下，擴(kuò)大醫(yī)療保險清單覆蓋范圍，改革醫(yī)療保險關(guān)于健身支出的結(jié)算方式，適度放寬自付費(fèi)用支出的相關(guān)制度，解除保險健身的法律捆綁，使患者享受保險福利政策“有法可依”。（2）各省份需要根據(jù)實際情況，因地制宜，精準(zhǔn)施策。瞄準(zhǔn)可行區(qū)域開設(shè)具有代表性的示范點(diǎn)，推行將運(yùn)動營養(yǎng)師服務(wù)、營養(yǎng)咨詢、健身房入會和減肥計劃納入保險福利的政策，按一定比例減免報銷費(fèi)用，各級公共衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)可定期審核保險制度運(yùn)行的業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，打通醫(yī)療保險固化服務(wù)壁壘，提高糖尿病患者的就診率與運(yùn)動健身熱情，樹立科學(xué)的自我管理意識，將糖尿病防患于未然，從而實現(xiàn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司、健身機(jī)構(gòu)和患者的多方共贏。

4.3 推進(jìn)體醫(yī)融合模式創(chuàng)新，改善轉(zhuǎn)診服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

（1）推進(jìn)體醫(yī)融合模式創(chuàng)新，解決“見效慢、效率低、服務(wù)差”的問題。突破僵硬化模式框架，靈活變通整體服務(wù)體系，由政府主導(dǎo)推進(jìn)體醫(yī)融合模式創(chuàng)新，建立組織管理制度，不受限于單一的醫(yī)療健身設(shè)施資源，集結(jié)“全民運(yùn)動”的呼聲，喚醒公共健康服務(wù)治理的影響力，打造體醫(yī)融合精簡、高效模式，加快醫(yī)療健身服務(wù)資源的轉(zhuǎn)型。針對糖尿病防治體醫(yī)融合模式的應(yīng)用需求，通過運(yùn)用多元化的融合路徑進(jìn)行頂層設(shè)計，開設(shè)示范點(diǎn)進(jìn)行服務(wù)管理規(guī)范和施行路徑標(biāo)準(zhǔn)探索。（2）改善轉(zhuǎn)診服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，補(bǔ)齊服務(wù)運(yùn)作機(jī)制“短板”。加強(qiáng)醫(yī)療健身服務(wù)場地的設(shè)施建設(shè)，各級社區(qū)健身中心按規(guī)模招募運(yùn)動指導(dǎo)專業(yè)人員，采取健身套餐優(yōu)惠活動等獎勵機(jī)制激發(fā)患者運(yùn)動積極性，整合地區(qū)結(jié)余醫(yī)療資源，達(dá)到供需平衡的服務(wù)態(tài)勢。此外，推動基層責(zé)任下放以改善整體運(yùn)行，各部門力求建言獻(xiàn)策，以點(diǎn)帶面，制定明確的責(zé)任分配制度。在轉(zhuǎn)診過程中，社區(qū)體質(zhì)監(jiān)測點(diǎn)或城鄉(xiāng)體育俱樂部要定期抽查、監(jiān)測糖尿病患者的病情指標(biāo)、干預(yù)地點(diǎn)、干預(yù)時間、干預(yù)人員等轉(zhuǎn)診記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報上級診療機(jī)構(gòu)，為醫(yī)體服務(wù)機(jī)制的層次運(yùn)行保駕護(hù)航。

4.4 填補(bǔ)復(fù)合型人才培養(yǎng)空缺，凸顯人力資源競爭優(yōu)勢（1）填補(bǔ)復(fù)合型人才培養(yǎng)空缺，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會體育指導(dǎo)員團(tuán)體及醫(yī)學(xué)體育院校，將社會體育學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識融合教授，在保證衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)復(fù)合型人才質(zhì)量和擴(kuò)大培養(yǎng)規(guī)模的同時，使醫(yī)體學(xué)科建設(shè)逐漸適應(yīng)我國高校衛(wèi)生服務(wù)與管理專業(yè)教育的實際狀況。對于醫(yī)療體育復(fù)合型人才的遴選與晉升，不只限于知識教學(xué)與技能考核，可依照糖尿病患者運(yùn)動干預(yù)指導(dǎo)時效、患者滿意度反饋制定年度認(rèn)證制度，避免專業(yè)人員產(chǎn)生懈怠心理，秉承“惠民受眾”的工作信仰，彌補(bǔ)專業(yè)人員能力水平參差不齊、工作思想懈怠的不足。（2）凸顯人力資源競爭優(yōu)勢，明晰體醫(yī)融合戰(zhàn)略對人才的專業(yè)需求，嚴(yán)格把關(guān)人才的基本專業(yè)素養(yǎng)，拉緊各學(xué)科觸類旁通的紐帶，加快科研攻關(guān)的創(chuàng)新步伐，使國民健康與科研創(chuàng)新齊頭并進(jìn)。復(fù)合型人才需要具有較高的學(xué)科能力，能夠在糖尿病患者的全方位運(yùn)動干預(yù)中正確防患并處理突發(fā)事件。定期對專業(yè)人員進(jìn)行技能層次考核，制訂優(yōu)質(zhì)服務(wù)的長效機(jī)制，筑牢人力資源的融合基礎(chǔ)。無論是醫(yī)療衛(wèi)生人員，還是健身保健人員，其他學(xué)科的融會貫通對于開展糖尿病防治實踐工作具有促進(jìn)作用，有助于使患者獲得更好的服務(wù)體驗。

4.5 搭建醫(yī)體共享數(shù)據(jù)橋梁，保證個人信息安全（1）搭建醫(yī)體共享數(shù)據(jù)橋梁，建立互利互通的交叉關(guān)系。運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的采集、分析功能，獲得社區(qū)與醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)的“第一手資料”，使糖尿病患者能夠在社區(qū)健身中心應(yīng)用高效化、精細(xì)化、科學(xué)化的智慧服務(wù)查看運(yùn)動處方及運(yùn)動打卡記錄，同時完善配套數(shù)據(jù)工具、軟件、APP 等信息化應(yīng)用。社區(qū)公共體育服務(wù)機(jī)構(gòu)以發(fā)送信件的形式定期向臨床護(hù)理人員進(jìn)行反饋，詳細(xì)說明患者在生活方式方面的改變，評估運(yùn)動效果是否達(dá)到糖尿病患者改善病情的生理指標(biāo)。在初步建成基層體醫(yī)融合數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，形成以糖尿病運(yùn)動健身專家診療團(tuán)隊為主體，糖尿病健身指導(dǎo)方案資源庫、糖尿病運(yùn)動處方庫“數(shù)據(jù)一體化”管理，充分開發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)潛力。（2）保證個人信息安全，為體醫(yī)深度融合發(fā)展推波助瀾。“5G”時代引領(lǐng)的智能化互聯(lián)網(wǎng)平臺機(jī)遇與風(fēng)險共存，患者的數(shù)據(jù)信息安全需要著重考慮。要保障體醫(yī)兩界數(shù)據(jù)的規(guī)范化與統(tǒng)一化，在構(gòu)筑“數(shù)字化、智能化醫(yī)共體”的同時，內(nèi)部業(yè)務(wù)也要涵蓋個人隱私保護(hù)條款，增加云平臺運(yùn)行的保密服務(wù)，以保證線上和線下均能安全登錄個人賬號，嚴(yán)懲醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)健身機(jī)構(gòu)等各級服務(wù)體系過度利用患者個人信息等可視化數(shù)據(jù)的不當(dāng)行為，從源頭避免患者個人信息的泄露。同時，為不會使用智能設(shè)備的中老年患者提供人性化服務(wù)，避免大數(shù)據(jù)的潛在侵害引發(fā)公眾信任危機(jī)。

綜上所述，體醫(yī)跨界融合是促進(jìn)糖尿病防治的一劑“良藥”，需要集結(jié)社會各界力量“以體為引、攜手共醫(yī)”。美國DPP 和糖尿病防治體系構(gòu)建的成功實踐為我國帶來諸多啟示，我國可從自身國情出發(fā)，取長補(bǔ)短，攻堅克難，汲取美國糖尿病防治成果的創(chuàng)造性思維，拉動糖尿病防治可持續(xù)性發(fā)展的遠(yuǎn)景布局，摸索體醫(yī)融合政策多維度串聯(lián)的結(jié)果導(dǎo)向。在未來體醫(yī)融合環(huán)境下，我國應(yīng)不斷推陳出新，以“健康中國”的價值取向和戰(zhàn)略目標(biāo)為關(guān)鍵抓手，聚焦體醫(yī)融合跟進(jìn)的產(chǎn)業(yè)服務(wù)熱點(diǎn)，激發(fā)“大健康”產(chǎn)業(yè)的競爭力與向心力，打造兼?zhèn)涮厣某B(tài)化糖尿病防治體系，致力于提升國民整體幸福感與獲得感，追趕“健康中國”的時代潮流，營造全民運(yùn)動的和諧氛圍，探索更多行之有效的服務(wù)路徑。

作者貢獻(xiàn)：寇現(xiàn)娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的校對、質(zhì)量把控及監(jiān)督管理；高原負(fù)責(zé)文章的撰寫與修訂。

本文無利益沖突。