姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具的研究進(jìn)展

李春韋，鄧仁麗，粟翠，莊碧嗓

隨著人口老齡化和疾病譜的改變，慢性病已成為威脅人類(lèi)健康及造成人類(lèi)死亡的主要疾病。全球每年因慢性病死亡的人數(shù)超過(guò)3 600 萬(wàn)，占全部死亡人數(shù)的比例＞60%［1］。根據(jù)《2019年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2018年我國(guó)有＞80%的患者因腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等慢性病死亡［2］。慢性病晚期患者的疾病進(jìn)程具有不確定性、疾病軌跡難以預(yù)測(cè)，患者常承受巨大的痛苦，并易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理障礙［3］。為了使慢性病晚期患者得到與其價(jià)值觀、生活目標(biāo)和偏好相符合的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，幫助患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)與面對(duì)臨終、死亡，姑息照護(hù)應(yīng)運(yùn)而生。姑息照護(hù)是指在患者被確診患有不可治愈性疾病（包括癌癥在內(nèi)的慢性病或其他嚴(yán)重疾?。┖螅缙跒榛颊咛峁┗凇爸斡膊∨c緩和病痛并重”理念的治療與護(hù)理服務(wù)，并通過(guò)早期識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估、及時(shí)干預(yù)軀體/心理/精神等方面的癥狀，減輕患者痛苦的方法［4］；其實(shí)施體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生命健康權(quán)與自主選擇權(quán)的尊重，有利于提高患者及其家庭成員的生活質(zhì)量。目前眾多研究結(jié)果表明，姑息照護(hù)可使慢性病晚期患者獲益［5-7］，且越早實(shí)施效果越優(yōu)［8］。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，及早實(shí)施專(zhuān)業(yè)的姑息照護(hù)有助于提高晚期疾病患者的生活質(zhì)量，縮短其住院時(shí)間，甚至延長(zhǎng)其生存期［9］。識(shí)別獲益人群是積極主動(dòng)提供高質(zhì)量、以人為本的姑息照護(hù)服務(wù)的關(guān)鍵一步。然而，由于慢性病具有病程長(zhǎng)、進(jìn)程相對(duì)緩慢、發(fā)展軌跡不確定、預(yù)后難測(cè)等特點(diǎn)［10］，臨床醫(yī)護(hù)人員常難以及時(shí)識(shí)別出需要接受姑息照護(hù)的患者。本文對(duì)姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)工具的規(guī)范應(yīng)用提供借鑒，為國(guó)內(nèi)構(gòu)建或改良姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具提供參考。

1 常用姑息照護(hù)患者識(shí)別工具

以適用疾病和人群為依據(jù)，可將現(xiàn)有姑息照護(hù)患者識(shí)別工具分為綜合性的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具、基于部分疾病的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具、基于特定疾病的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具和基于特定人群的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具4 類(lèi)。

1.1 綜合性的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具 目前，多病共存在慢性病晚期患者群體中已成為普遍現(xiàn)象。通常情況下，醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)使用死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估慢性病晚期患者的病情及預(yù)后。但現(xiàn)存的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型多針對(duì)某一疾病構(gòu)建，指標(biāo)設(shè)計(jì)多突出專(zhuān)科、專(zhuān)病特色，在多病共存患者中的應(yīng)用價(jià)值有限。因此，多國(guó)學(xué)者研發(fā)出具有普適性的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具。綜合性的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具主要包括：驚訝問(wèn)題（Surprise Question，SQ）、雙重SQ（double Surprise Question，SQ2）、金標(biāo)準(zhǔn)框架-主動(dòng)識(shí)別指南（Gold Standard Framework-Proactive Identification Guidance，GSF-PIG）、支持性和姑息性治療指標(biāo)工具（Supportive and Palliative Care Indicators Tool，SPICT）、姑息治療需求工具（NECesidades PALiativas，NECPAL）、AnticiPal、RAINONE 工具7 種。

1.1.1 SQ SQ 由LYNN 等［11］于2000年研制，是第一個(gè)用于姑息照護(hù)患者識(shí)別的工具。SQ 旨在識(shí)別所有可能從姑息照護(hù)中獲益的預(yù)后不良患者，已在不同的醫(yī)療環(huán)境（如初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院和醫(yī)院等）中得到廣泛應(yīng)用和驗(yàn)證［12-13］。該工具僅由1 個(gè)條目（問(wèn)題）組成，即“你是否會(huì)對(duì)患者可能在接下來(lái)的一年、幾個(gè)月、幾周甚至幾天內(nèi)死亡感到震驚和驚訝”。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者做出否定回答時(shí)，則考慮篩查陽(yáng)性（SQ+），即患者具有姑息照護(hù)需求。該問(wèn)題的答案是醫(yī)療服務(wù)提供者基于患者疾病嚴(yán)重程度和心理社會(huì)狀況所做出的直覺(jué)性判斷，判斷結(jié)果受個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平、經(jīng)驗(yàn)影響較大。在以往的研究中，SQ 既可以單獨(dú)使用，也可以作為某些篩查工具的一部分［14-15］。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，單獨(dú)使用SQ 進(jìn)行篩查時(shí)，近1/3 的住院患者被判定需要接受姑息照護(hù)［16］，這在一定程度上造成了姑息照護(hù)資源的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率。另外，SQ 單獨(dú)使用時(shí)，在不同人群、醫(yī)療環(huán)境中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均存在較大差異。以患者在1年內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)：一項(xiàng)針對(duì)癌癥患者的前瞻性隊(duì)列研究中，SQ 的靈敏度為69.3%、特異度為83.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.8%、陰性預(yù)測(cè)值為69.0%［13］；一項(xiàng)針對(duì)≥60 歲心力衰竭患者的前瞻性觀察性研究結(jié)果顯示，SQ 的靈敏度為79.0%、特異度為61.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為11.6%、陰性預(yù)測(cè)值為97.8%［17］；一項(xiàng)在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展的回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，SQ 的靈敏度為20.5%、特異度為94.4%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為20.2%、陰性預(yù)測(cè)值為94.5%［18］。

1.1.2 SQ2 為了提高醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)姑息照護(hù)獲益人群識(shí)別的準(zhǔn)確性，WEIJERS 等［19］于2018年在SQ 的基礎(chǔ)上通過(guò)增加一個(gè)問(wèn)題（SQ1）研制出SQ2。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)SQ做出否定回答時(shí)，進(jìn)一步讓其自問(wèn)：“如果該患者在12 個(gè)月后仍然存活，是否會(huì)感到震驚和驚訝”［19］。SQ2 篩選陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)SQ 做出否定回答，且對(duì)SQ1 做出肯定回答。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，多數(shù)全科醫(yī)生認(rèn)為簡(jiǎn)單而又可讓使用者快速做出響應(yīng)的SQ1是一個(gè)有用的附加問(wèn)題，將SQ 與SQ1 這2 個(gè)“驚訝問(wèn)題”相結(jié)合能有效提高醫(yī)療服務(wù)提供者識(shí)別姑息照護(hù)獲益人群的效率［19］。但此工具還未得到充分驗(yàn)證，其識(shí)別準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步考證，并且SQ2 的答案也是醫(yī)療服務(wù)提供者在將患者病情與其心理社會(huì)狀況相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮的基礎(chǔ)上做出的直覺(jué)性判斷，判斷結(jié)果受醫(yī)療服務(wù)提供者個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能水平、臨床經(jīng)驗(yàn)的影響較大。

1.1.3 GSF-PIG GSF-PIG 最初由英國(guó)黃金標(biāo)準(zhǔn)框架團(tuán)隊(duì)（gold standard framework，GSF）于2004年研發(fā)［20］，并獲得了英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院認(rèn)證，目前已更新至第6 版［21］。GSF-PIG 編制的最初目的是為了幫助全科醫(yī)生識(shí)別潛在的姑息照護(hù)獲益患者，并將其納入姑息照護(hù)服務(wù)范圍［21］。第6 版發(fā)布時(shí)，GSF-PIG 名稱(chēng)已由原來(lái)的“預(yù)后指示指南”［22］更改為“主動(dòng)識(shí)別指南”，此舉旨在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者更早地識(shí)別有額外支持性照護(hù)需求且身體功能狀況呈迅速衰退（如癌癥患者［11，23］）/間歇性衰退（如器官衰竭患者［11，23］）/逐漸性衰退（如衰弱、癡呆患者［23］）的疾病終末期患者。該工具自研發(fā)以來(lái)，已在國(guó)際上被廣泛使用，第4 版GSFPIG 已被SCACCABAROZZI 等［14］翻譯和修訂成意大利語(yǔ)版本。

第6 版GSF-PIG 由76 個(gè)條目組成，評(píng)估流程分“三步走”。第1 步，對(duì)SQ 做出回答；第2 步，通過(guò)11 個(gè)指標(biāo)（涉及營(yíng)養(yǎng)衰退、功能衰退、癥狀負(fù)擔(dān)、多病共存情況、緊急/非計(jì)劃入院次數(shù)、不良事件發(fā)生情況、選擇/要求姑息照護(hù)、無(wú)積極治療的必要/無(wú)根治方法、其他9 個(gè)方面）判斷患者有無(wú)出現(xiàn)衰退和需求增加；第3 步，評(píng)估特定疾病的臨床指標(biāo)。特定疾病分為3 類(lèi)：一類(lèi)是使機(jī)體功能快速衰退的疾病，即癌癥（2個(gè)指標(biāo)）；一類(lèi)是使機(jī)體功能波動(dòng)性衰退的疾?。ㄆ鞴偎ソ?，45 個(gè)指標(biāo)），包括心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、一般神經(jīng)系統(tǒng)疾病、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、多發(fā)性硬化癥；一類(lèi)是使機(jī)體功能漸進(jìn)性衰退的疾?。?7 個(gè)指標(biāo)），包括衰弱、癡呆和卒中。在第1 步中：若醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)SQ 做出否定回答，則認(rèn)為篩查陽(yáng)性（GSF-PIG+）；若其對(duì)SQ 做出肯定回答，則需根據(jù)患者病情進(jìn)行再次評(píng)估；若其對(duì)SQ 的回答為“不清楚”，則進(jìn)入第2 步。在第2 步中：若≥1 個(gè)指標(biāo)呈陽(yáng)性，則考慮篩查陽(yáng)性（GSF-PIG+）；若11個(gè)指標(biāo)均呈陰性，則需根據(jù)患者病情進(jìn)行再次評(píng)估；若評(píng)估結(jié)果為“不清楚”，則進(jìn)入第3 步。在第3 步中：根據(jù)患者所患疾病種類(lèi)，以既定標(biāo)準(zhǔn)為參照，若評(píng)估結(jié)果達(dá)到預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為篩查陽(yáng)性（GSF-PIG+）；反之，則需根據(jù)患者病情進(jìn)行再次評(píng)估。GSF-PIG 自研發(fā)以來(lái)，經(jīng)過(guò)近20年的不斷修改和打磨，已成為一個(gè)較為系統(tǒng)、全面、成熟的識(shí)別工具。GSF-PIG 中的每條指標(biāo)內(nèi)容清晰明了、數(shù)據(jù)容易獲取，適合不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用。研究表明，在不同環(huán)境（初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、醫(yī)院、家庭、監(jiān)獄、收容所等）和不同疾病的患者中，使用GSF-PIG 有助于提高姑息照護(hù)獲益人群的早期識(shí)別率［24］，發(fā)現(xiàn)更多生命僅剩最后1年的患者［25］。目前，GSF-PIG 雖得到了廣泛應(yīng)用，但尚無(wú)研究者對(duì)其識(shí)別準(zhǔn)確率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)與分析，并且該工具測(cè)量項(xiàng)目相對(duì)較多，指標(biāo)涵蓋的范圍廣且較為具體，這也導(dǎo)致量表評(píng)定耗時(shí)較多，進(jìn)而加重了使用者的工作負(fù)擔(dān)。

1.1.4 SPICT SPICT 由HIGHET 等［26］于2010年通過(guò)文獻(xiàn)回顧、同行評(píng)議和開(kāi)展前瞻性病例發(fā)現(xiàn)研究3 個(gè)步驟研發(fā)而成。研制SPICT 工具的目的是幫助醫(yī)療服務(wù)提供者在任何醫(yī)療環(huán)境中早期識(shí)別進(jìn)展性疾病晚期患者。愛(ài)丁堡大學(xué)學(xué)者通過(guò)開(kāi)放性網(wǎng)站廣泛收集使用者的建議，并定期對(duì)SPICT進(jìn)行更新［26］；SPICT 現(xiàn)已更新至2019年版［27］。自研發(fā)以來(lái)，SPICT 已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，包括日語(yǔ)、德語(yǔ)和西班牙語(yǔ)版［28-30］。上述翻譯版SPICT（除原版SPICT 外）在住院和門(mén)診患者姑息照護(hù)需求篩查中的有效性已得到廣泛驗(yàn)證［26，28-30］。澳大利亞和日本學(xué)者采用SPICT 對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的老年患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有5.1%～17.3%的患者可從姑息照護(hù)中受益［12，28］。2019年版SPICT 由兩部分組成，包括29 個(gè)條目［27］。第1 部分為提示患者健康狀況惡化的一般指標(biāo)（共計(jì)7 個(gè)），如營(yíng)養(yǎng)衰退、功能衰退、癥狀負(fù)擔(dān)、緊急/非計(jì)劃入院次數(shù)、患者或家屬選擇/要求姑息照護(hù)等；第2 部分為特定疾病指標(biāo)（共計(jì)22 個(gè)），特定疾病包括癌癥、心臟/血管疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癡呆/衰弱。該工具具有簡(jiǎn)潔明了的特點(diǎn)，條目清晰易懂，每個(gè)條目采用“是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。2019 版SPICT 及德語(yǔ)版SPICT 未明確給出目標(biāo)對(duì)象的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)［23，25］；日語(yǔ)版SPICT所提供的目標(biāo)對(duì)象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為≥2 個(gè)一般指標(biāo)或≥1 個(gè)特定疾病指標(biāo)呈陽(yáng)性［24］；西班牙語(yǔ)版SPICT 所提供的目標(biāo)對(duì)象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為≥2 個(gè)一般指標(biāo)呈陽(yáng)性［30］。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者將直覺(jué)性的主觀評(píng)估與2012年版SPICT 進(jìn)行比較，以確定在預(yù)測(cè)患者12 個(gè)月內(nèi)死亡方面何者更有效。結(jié)果顯示，SPICT 預(yù)測(cè)效果優(yōu)于直覺(jué)性的主觀評(píng)估，但SPICT 假陽(yáng)性率較高。以患者在1年內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)，SPICT 的靈敏度為34.0%、特異度為95.8%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為20.5%、陰性預(yù)測(cè)值為97.9%［12］。

1.1.5 NECPAL 為了提高現(xiàn)存姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具在西班牙臨床的適用性，GóMEZ-BATISTE 等［31］于2012年將SPICT 和GSF-PIG 相結(jié)合開(kāi)發(fā)了NECPAL。NECPAL 已在西班牙的不同醫(yī)療環(huán)境中得到廣泛驗(yàn)證，可用于早期識(shí)別具有姑息照護(hù)需求的患者，且在預(yù)測(cè)患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有良好的效能［31-34］。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明：以患者在1年內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)，NECPAL 的靈敏度為91.3%、特異度為32.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為33.5%、陰性預(yù)測(cè)值為91.0%；以患者在24 個(gè)月內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)，NECPAL 的靈敏度為87.5%、特異度為35.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45.8%、陰性預(yù)測(cè)值為81.7%。NECPAL 由4 部分構(gòu)成：第1部分為SQ；第2 部分為提示患者健康狀況惡化的一般指標(biāo)，包括10 個(gè)方面的內(nèi)容，即營(yíng)養(yǎng)衰退、功能衰退、是否發(fā)生老年綜合征、是否有嚴(yán)重心理狀況、多病共存情況、醫(yī)療資源使用情況，以及患者或其家屬對(duì)姑息照護(hù)的需求或選擇等；第3 部分為癌癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癡呆等特定疾病相關(guān)的指標(biāo)。NECPAL 的使用方法與GSF-PIG 相類(lèi)似。NECPAL 提供的目標(biāo)對(duì)象識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為：在對(duì)SQ 做出否定回答的同時(shí)，≥1 個(gè)其他部分指標(biāo)呈陽(yáng)性。由于NECPAL 是以西班牙的醫(yī)療環(huán)境為背景研制而成的，其在不同社會(huì)、文化情境下的適用性可能存在差異，目前其尚未在其他國(guó)家得到應(yīng)用。

1.1.6 AnticiPal 為了深化計(jì)算機(jī)信息檢索技術(shù)在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的應(yīng)用，2015年MASON 等［35］基于SPICT 開(kāi)發(fā)了一種名為AnticiPal 的工具。MASON 等［35］認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)提供者可以利用全科醫(yī)療信息技術(shù)系統(tǒng)有效地審查患者的醫(yī)療保健需求，識(shí)別健康狀況持續(xù)惡化的患者，并在此基礎(chǔ)上為其提供姑息照護(hù)［35］。一項(xiàng)來(lái)自蘇格蘭的研究結(jié)果顯示，采用AnticiPal 對(duì)至蘇格蘭8 家全科診所就診的62 708 例注冊(cè)患者進(jìn)行評(píng)估后，約有0.8%的患者被確認(rèn)為具有潛在的姑息照護(hù)需求［36］。AnticiPal 由兩部分組成：第1 部分為與衰退/惡化相關(guān)的一般指標(biāo)，包括功能衰退和并發(fā)癥發(fā)生情況兩個(gè)方面；第2 部分為癌癥、心臟/血管疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、癡呆、衰弱、卒中7 種特定慢性病相關(guān)指標(biāo)。出現(xiàn)以下3 種情況中的1 種或多種，可考慮篩查陽(yáng)性：（1）讀取到提示健康狀況惡化的代碼，如胰腺癌的代碼；（2）在任意時(shí)間讀取到單一疾病的代碼，如衰弱的代碼；（3）同時(shí)讀取到＞1 種疾病的代碼，如吞咽困難和癡呆的代碼［35］。

1.1.7 RAINONE 工具 RAINONE 工具由美國(guó)學(xué)者RAINONE等［37］于2007年研發(fā)，可用于識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（其大多可從姑息照護(hù)中獲益）。RAINONE 工具將年齡≥75 歲、終末期心力衰竭/慢性阻塞性肺疾病/癌癥等作為患者來(lái)年死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素，依靠醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)至少滿足上述1 個(gè)條件的患者進(jìn)行篩選，并將確定的患者名單提交給醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療服務(wù)提供者借由6 個(gè)條目構(gòu)成的標(biāo)準(zhǔn)（包括SQ、12個(gè)月內(nèi)入院次數(shù)和患者的日常生活活動(dòng)能力等）對(duì)患者是否需要接受姑息照護(hù)進(jìn)行判斷。美國(guó)的一項(xiàng)觀察性研究對(duì)RAINONE 工具的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明RAINONE 工具的靈敏度為94.0%、特異度為97.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為36.0%、陰性預(yù)測(cè)值為99.0%，并且在使用RAINONE工具進(jìn)行篩查的情況下，5.6%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者可從姑息照護(hù)中受益［37］。但值得注意的是，RAINONE 等［37］將年齡≥75 歲納入了患者在接下來(lái)1年內(nèi)有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的提示性指標(biāo)。隨著人口結(jié)構(gòu)的改變和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，人們的預(yù)期壽命不斷提高，將年齡≥75 歲列為影響患者在接下來(lái)1年內(nèi)死亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素可能會(huì)導(dǎo)致姑息照護(hù)資源的浪費(fèi)。

1.2 基于部分疾病的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具 姑息照護(hù)需求指標(biāo)（RADboud indicators for PAlliative Care needs，RADPAC）是由荷蘭學(xué)者THOONSEN 等［38］于2012年通過(guò)文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組訪談和專(zhuān)家咨詢法開(kāi)發(fā)而成的。THOONSEN 等［38］基于RADPAC 開(kāi)展的一項(xiàng)三階段研究結(jié)果表明，接受RADPAC使用培訓(xùn)有助于提升醫(yī)生的識(shí)別靈敏度，且接受過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生與未受過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生相比，能識(shí)別出更多具有姑息照護(hù)需求的患者，并能更加積極地參與多學(xué)科姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)工作。但RADPAC 尚未在除荷蘭外的國(guó)家（地區(qū)）得到驗(yàn)證和應(yīng)用。RADPAC 僅由充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和癌癥3 種疾病的相關(guān)指標(biāo)構(gòu)成［39］。因此，RADPAC 與上述量表相比適用范圍較窄，并且其未明確給出目標(biāo)對(duì)象的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基于特定疾病的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具 PALLI 被用于識(shí)別具有姑息照護(hù)需求的智力障礙患者［40］，由荷蘭學(xué)者VRIJMOETH 等［40-41］于2018年采用混合性研究法研發(fā)而成。PALLI 的有效性和可行性已在不同醫(yī)療環(huán)境下的智力障礙患者中得到驗(yàn)證［41］。PALLI 由SQ、健康狀況相關(guān)的一般指標(biāo)及智力障礙有關(guān)的指標(biāo)3 部分組成，共包含39 個(gè)條目，其通過(guò)評(píng)估患者與3～6 個(gè)月前相比在身體狀況、活動(dòng)狀況、行為特征、表達(dá)、癥狀和體征、感染或發(fā)熱、衰弱、紊亂/疾病和病情預(yù)后9 個(gè)方面的變化情況，判斷患者目前的病情嚴(yán)重程度。PALLI 每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)；醫(yī)療服務(wù)提供者做出的肯定回答數(shù)量越多，則說(shuō)明患者病情越危重。但目前，PALLI 的研發(fā)團(tuán)隊(duì)尚未明確給出目標(biāo)對(duì)象的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于PALLI 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的研究較少，其識(shí)別準(zhǔn)確性尚存爭(zhēng)議。

1.4 特定人群的姑息照護(hù)識(shí)別工具 電子衰弱指數(shù)（Electronic Frailty Index，EFI）由STOW 等［42-43］于2018年研發(fā)，旨在識(shí)別初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中可能處于衰弱狀態(tài)的老年患者。EFI 利用“累積赤字”模型，根據(jù)一系列“赤字”計(jì)算衰弱分?jǐn)?shù)，“赤字”可以是癥狀、體征、疾病和異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。EFI 通過(guò)從一個(gè)包含2 000 個(gè)臨床指標(biāo)（包括癥狀、體征、疾病和異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）的代碼池中提取36 個(gè)“赤字”，計(jì)算衰弱分?jǐn)?shù)［43］。個(gè)體的EFI 得分是由存在的“赤字”數(shù)量除以可能存在的“赤字”總數(shù)得來(lái)的。EFI 得分范圍為0（無(wú)赤字）～1（36 個(gè)赤字）分，得分越高，表示患者衰弱程度越嚴(yán)重；得分為0～0.12 分為適合，＞0.12～0.24 分為輕度衰弱，＞0.24～0.36 分為中度衰弱，＞0.36 分為嚴(yán)重衰弱。EFI 已在以下兩項(xiàng)研究中被證實(shí)可用來(lái)識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和可能需要接受姑息照護(hù)的患者。STOW 等［42］以EFI＞0.19 作為患者具有姑息照護(hù)需求的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的死亡率對(duì)EFI 預(yù)測(cè)死亡的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)以患者3 個(gè)月內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)，有1.1%的≥75 歲老年人可以從姑息照護(hù)中受益，EFI 的靈敏度為76.0%、特異度為53.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為11.0%、陰性預(yù)測(cè)值為97.0%。STOW 等［43］還使用EFI 開(kāi)展了另一項(xiàng)研究，其以衰弱指數(shù)明顯上升的患者為研究對(duì)象，旨在探討衰弱指數(shù)的變化情況是否可以用來(lái)預(yù)測(cè)患者的死亡情況和姑息照護(hù)需求。此項(xiàng)研究在明確了一條衰弱發(fā)展軌跡的同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)：（1）以患者12 個(gè)月內(nèi)是否死亡為觀察指標(biāo)，EFI 的靈敏度為3.2%、特異度為99.1%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為19.8%、陰性預(yù)測(cè)值為93.3%，即EFI 可用來(lái)識(shí)別在未來(lái)12個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；（2）≥75 歲老年人中有0.49%的患者具有潛在的姑息照護(hù)需求［43］。但該工具的適用范圍較窄，僅適用于衰弱老年人群，在醫(yī)院環(huán)境中的適用性可能存在不足。

2 姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具的比較分析

近年來(lái)，各國(guó)學(xué)者陸續(xù)研制出了數(shù)種姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具。這些工具基于不同的框架或特定的項(xiàng)目對(duì)姑息照護(hù)患者進(jìn)行識(shí)別，能有效反映患者臨終前的病情，可為醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確評(píng)估、針對(duì)性照護(hù)具有姑息照護(hù)需求的患者提供客觀依據(jù)。本文從基本情況、應(yīng)用情況（包括語(yǔ)言、內(nèi)容的全面性和應(yīng)用的便捷性等方面）兩個(gè)方面對(duì)各個(gè)工具進(jìn)行比較。

2.1 基本情況比較 本研究對(duì)10 種姑息照護(hù)識(shí)別工具進(jìn)行了綜述，10 種工具均來(lái)自國(guó)外。其中4 種工具（GSFPIG、SPICT、AnticiPal 和EFI）由英國(guó)學(xué)者研制，3 種工具（SQ2、RADPAC、PALLI）由荷蘭學(xué)者研制，2 種工具（SQ、RAINONE 工具）來(lái)自美國(guó)，1 種工具（NECPAL）來(lái)自西班牙。姑息照護(hù)的對(duì)象一般為處于生命終末期的患者，而姑息照護(hù)常與生死話題相聯(lián)系。受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，人們多忌諱談?wù)撆c死亡相關(guān)的話題，這也在一定程度上導(dǎo)致我國(guó)安寧療護(hù)和姑息照護(hù)事業(yè)尚處于理論引入和實(shí)踐探索階段，現(xiàn)存姑息照護(hù)患者識(shí)別工具多由歐美等姑息照護(hù)服務(wù)高水平發(fā)展的國(guó)家（地區(qū)）的學(xué)者研制。AnticiPal、RAINONE 工具、EFI 為信息化篩查工具，其余的7 種識(shí)別工具均為傳統(tǒng)篩查工具。10 種工具的研制目的為幫助醫(yī)療服務(wù)提供者盡早識(shí)別出具有潛在姑息照護(hù)需求的疾病終末期患者，其中RADPAC 的適用對(duì)象為充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和癌癥患者，PALLI 的適用對(duì)象為智力障礙患者，EFI 的適用對(duì)象為老年衰弱患者，其余7 種工具均可用于識(shí)別可從姑息照護(hù)中獲益的癌癥患者和大部分慢性病患者。10 種姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具的基本情況見(jiàn)表1。

表1 10 種姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具的基本情況Table 1 Summary of the main features of 10 tools designed to early identify patients with potential palliative care needs

2.2 10 種工具應(yīng)用情況比較

2.2.1 語(yǔ)言版本比較 SPICT 是目前應(yīng)用最為廣泛的工具，由英國(guó)學(xué)者研發(fā)，后陸續(xù)被翻譯成3 種語(yǔ)言，其得到廣泛運(yùn)用的原因可能與其定期修訂與更新、可靠程度高、簡(jiǎn)約且易于使用有關(guān)；GSF-PIG 亦由英國(guó)學(xué)者研制，意大利學(xué)者將其翻譯成了意大利語(yǔ)版；SQ 由美國(guó)學(xué)者研發(fā)，后被意大利學(xué)者應(yīng)用［13］；其余7 個(gè)工具目前尚未被翻譯和修訂成其他語(yǔ)言版本，見(jiàn)表2。我國(guó)學(xué)者在研制姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具時(shí)可借鑒既往的工具開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)，在咨詢權(quán)威專(zhuān)家及使用者的意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行不斷地驗(yàn)證和改進(jìn)，提高工具的識(shí)別準(zhǔn)確率。

2.2.2 應(yīng)用場(chǎng)所比較 10 種工具均可供初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生使用，SQ、SQ2、GSF-PIG、SPICT 和NECPAL 還可用于醫(yī)院環(huán)境中姑息照護(hù)潛在獲益人群的早期識(shí)別，見(jiàn)表2。

表2 10 種姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具的語(yǔ)言版本和應(yīng)用場(chǎng)所Table 2 Language versions and application settings of 10 tools for early identifying patients with potential palliative care needs

2.2.3 內(nèi)容全面性比較 10 種工具中，GSF-PIG 涉及的內(nèi)容最為全面，也是目前唯一被我國(guó)學(xué)者應(yīng)用于研究的工具［44］。GSF-PIG、NECPAL、PALLI 由SQ、一般指標(biāo)和特定疾病指標(biāo)3 部分構(gòu)成；SPICT 和AnticiPal 由一般指標(biāo)和特定疾病指標(biāo)2部分構(gòu)成；而RADPAC僅由特定疾病指標(biāo)組成。一般指標(biāo)方面：GSF-PIG 中的一般指標(biāo)包括9 個(gè)方面；NECPAL 和PALLI 則在保留GSF-PIG 主要一般指標(biāo)類(lèi)別的基礎(chǔ)上增加了心理衰退和認(rèn)知功能衰退情況兩方面的指標(biāo)；與其他包含一般指標(biāo)的工具相比，SPICT 中的一般指標(biāo)數(shù)量較少且僅涉及7 個(gè)方面。特定疾病指標(biāo)情況方面，GSF-PIG 提供了12 種特定疾病相關(guān)的指標(biāo)，SPICT 提供了8 種，AnticiPal 提供了7 種，NECPAL提供了8 種，RADPAC 提供了3 種。因GSF-PIG、SPICT、NECPAL、AnticiPal 和PALLI 5 種工具均包含一般指標(biāo)和特定疾病指標(biāo)，但考慮到同一指標(biāo)在不同工具中的具體內(nèi)容可能有所不同，故對(duì)上述5種工具的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)呈現(xiàn)與比較，見(jiàn)表3。

表3 5 種姑息照護(hù)早期識(shí)別工具的內(nèi)容比較Table 3 Comparison of the content of five tools for early identifying patients with potential palliative care needs

2.2.4 應(yīng)用的便捷性比較 與GSF-PIG 和NECPAL 以雙頁(yè)形式呈現(xiàn)不同，SPICT 和RADPAC 均以單頁(yè)形式呈現(xiàn)。工具呈現(xiàn)方式越簡(jiǎn)潔明了，越能幫助醫(yī)療服務(wù)提供者快速識(shí)別出目標(biāo)患者，調(diào)動(dòng)其使用積極性。其次，NECPAL 中的某些指標(biāo)值取自量表評(píng)估結(jié)果，如查爾森共病指數(shù)、焦慮和抑郁發(fā)生情況等。然而并非在所有的醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)務(wù)人員均會(huì)對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)測(cè)量，并且焦慮、抑郁診斷需要由具備診斷資質(zhì)的精神心理科醫(yī)生做出，這些因素可能會(huì)導(dǎo)致NECPAL 在臨床應(yīng)用受限。

3 小結(jié)

早期識(shí)別處于生命末期的患者能夠促使醫(yī)療服務(wù)提供者更加積極、主動(dòng)地提供“以人為本”的個(gè)性化照護(hù)，并有助于盡早明確患者的支持性照護(hù)需求，科學(xué)制定照護(hù)計(jì)劃。同時(shí)，這也有助于減少患者的急診入院次數(shù)，使更多的人能在選擇死亡的地點(diǎn)度過(guò)自己生命的最后一段時(shí)光。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，介紹了10 種較為典型、成熟的姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具，這些工具多由死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)和病情惡化早期預(yù)警指標(biāo)構(gòu)成。由于缺乏細(xì)化、規(guī)范化的比較標(biāo)準(zhǔn)，本研究未對(duì)10 種工具的開(kāi)發(fā)過(guò)程和臨床應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此10 種評(píng)估工具在真實(shí)臨床環(huán)境中的適用性尚不清楚。另外，現(xiàn)存識(shí)別工具多僅提供了較為宏觀或?qū)挿旱脑u(píng)估框架，下一步，需要細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估步驟和要求，以提高10 種工具的臨床易用性，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，由國(guó)外學(xué)者開(kāi)發(fā)的姑息照護(hù)患者識(shí)別工具內(nèi)容和形式豐富多樣，但國(guó)內(nèi)較少有研究者嘗試開(kāi)發(fā)類(lèi)似工具或探討10種工具在我國(guó)臨床的適用情況。其原因可能包括以下三方面：一是前文提及的由于受到我國(guó)“重生忌死”的傳統(tǒng)文化制約，患者及其家屬參與姑息照護(hù)的積極性不高；二是醫(yī)務(wù)人員和管理者對(duì)姑息照護(hù)的重視程度不足；三是評(píng)估過(guò)程較為復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員使用工具的主動(dòng)性不強(qiáng)。下一步，建議我國(guó)研究者選擇識(shí)別準(zhǔn)確率高、涉及內(nèi)容全面且便捷性良好的工具進(jìn)行漢化/改良，或在參考國(guó)外工具開(kāi)發(fā)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的姑息照護(hù)患者早期識(shí)別工具，并采用定量、定性或混合性研究法對(duì)其在我國(guó)臨床的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，須對(duì)工具在不同（醫(yī)療）環(huán)境，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的適用性加以驗(yàn)證，并結(jié)合客觀實(shí)際對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的修訂和完善，以期為準(zhǔn)確、高效地識(shí)別出具有姑息照護(hù)需求的患者并進(jìn)一步采取姑息照護(hù)措施提供更為全面、可靠的依據(jù)。最后，研

究者在注重評(píng)估工具識(shí)別準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極關(guān)注評(píng)估工具的可操作性、便利程度及對(duì)評(píng)估者工作負(fù)擔(dān)的影響?？赏ㄟ^(guò)研制基于信息化技術(shù)的自動(dòng)化評(píng)估工具，使評(píng)估精準(zhǔn)程度提高的同時(shí)，提升醫(yī)務(wù)人員評(píng)估工具使用的依從性。

作者貢獻(xiàn)：李春韋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)；鄧仁麗負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；粟翠、莊碧嗓負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；李春韋、鄧仁麗對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。