基層醫(yī)生的兒童功能性便秘診療能力研究

劉宇春，陰麗霞，高麗平，丁蘭，丁靜，杜雪平，于爽*

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是世界范圍內兒童和青少年的常見健康問題，通常起源于嬰兒期和幼兒期，以大便稀少、疼痛、硬為主要臨床特點，可伴有大便失禁和腹痛［1］。有研究顯示，在美國，兒科門診有3%～5%的患兒是因FC 就診［2］，其中1 歲以下兒童因FC 及其相關癥狀緊急就診的比例最高［3］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，F(xiàn)C 也是兒童父母門診就診時咨詢的常見問題［4］。北美兒科胃腸病、肝病及營養(yǎng)學會（NASPGHAN）和歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學會（ESPGHAN）等已發(fā)布成年人FC 和兒童FC 相關的診斷和管理指南［5］。相比較而言，目前針對亞洲地區(qū)兒童FC 方面的研究數(shù)據(jù)較少。FC 在發(fā)展中國家的患病形勢也不容樂觀，但我國目前尚缺乏兒童FC 相關的指南/專家共識。本研究旨在調查基層醫(yī)生的兒童FC 診療水平，一方面為針對性提高基層醫(yī)生兒童FC 診療與管理能力、促進社區(qū)兒童FC 規(guī)范性管理提供建議，另一方面也為相關指南/專家共識的制定提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年7 月，采用方便抽樣法在北京市西城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中選取日常診療中能夠接觸到兒童患者的醫(yī)生為研究對象（n=130）。納入標準：（1）具有兒科、全科、中醫(yī)科、兒童保健執(zhí)業(yè)資格證的在崗臨床醫(yī)師；（2）在日常診療過程中能夠接觸到兒童患者；（3）了解本研究內容，并愿意參與研究。本研究經首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：2020FXHEC-KY038/2020FXHEC-KSKY003）。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 調查問卷是由本研究組在參考國內外兒童FC 相關指南/專家共識［6-8］的基礎上自行設計，并經函詢兒科和消化科專家修改、完善。問卷由4 部分組成，共11 個條目。第1 部分為知情同意書，以及受試者的崗位類別、日常診療中的兒童患者接觸頻率。第2 部分涉及兒童FC 的診斷，條目為“您使用以下哪種標準診斷≥6 個月兒童的便秘”，為多選題，選項包括排便次數(shù)少（＜1 次/3 d）、大便堅硬、排便時出血、大便失禁、排便困難、排出稠便前哭泣等；第3 部分涉及兒童FC的治療，包括推薦的治療方法、推薦的治療藥物、藥物治療時機、治療持續(xù)時間等；第4 部分為開放性問題，如FC 患兒的如廁訓練方法、臨床停止治療時間等。選取5 例社區(qū)兒科和兒童保健科醫(yī)生進行預調查，結果顯示，完成1 份問卷的時間＜15 min，問卷Cronbach'sα系數(shù)＞0.80。

1.2.2 調查和質控方法 通過“問卷星”平臺制作問卷，并將問卷二維碼推送給受試者。由研究組成員對受試者進行問卷填寫相關培訓，然后由受試者在線填寫問卷，在仔細閱讀并簽署知情同意書后，方可作答。為提高問卷數(shù)據(jù)質量，做如下設置：（1）問卷須全部填寫完成后方可提交；（2）自動剔除應答時間≤90 s 的問卷；（3）設置同1 臺手機/電腦僅能作答1 次。在線調研時 間為2020-07-03 至2020-07-22，自2020-07-23 開始對問卷數(shù)據(jù)進行逐項核查，剔除關鍵數(shù)據(jù)間邏輯不符、答案高度雷同的問卷。共發(fā)放問卷130 份，其中有效問卷108 份，問卷有效回收率為83.1%。

1.3 統(tǒng)計學方法 “問卷星”數(shù)據(jù)以Excel 格式導出，然后導入SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計量資料以（）表示。

2 結果

2.1 108 例基層醫(yī)生的基本情況 納入的基層醫(yī)生中，全科醫(yī)生34 例（31.5%）、兒科醫(yī)生（包括2017、2018年參加北京市兒科轉崗的醫(yī)生）30 例（27.8%）、中醫(yī)科醫(yī)生30 例（27.8%），平均每月門診接觸兒童患者（10.1±4.4）例，見表1。

表1 108 例基層醫(yī)生的基本情況Table 1 Basic information of 108 primary doctors

2.2 基層醫(yī)生對兒童FC 診斷的看法（1）當≥6 個月患兒出現(xiàn)排便次數(shù)少、大便堅硬、排便時出血、大便失禁、排便困難、排出稠便前哭泣癥狀時，分別有40.7%（44/108）、39.8%（43/108）、23.1%（25/108）、9.3%（14/108）、39.8%（43/108）、23.1%（25/108）的基層醫(yī)生會考慮將其診斷為FC。（2）51.9%（56/108）的基層醫(yī)生認為同時存在排便次數(shù)少、排便困難兩種癥狀時可診斷為FC。（3）25.0%（27/108）的基層醫(yī)生認為，同時存在排便次數(shù)少、大便堅硬、排便時出血、排便困難4 種癥狀時可診斷為FC。

2.3 基層醫(yī)生對兒童FC 治療的看法

2.3.1 推薦的治療方法 37.0%（40/108）的基層醫(yī)生推薦將藥物治療作為兒童FC 的首選治療方法；63.0%（68/108）的基層醫(yī)生推薦將非藥物治療作為首選治療方法，其中88.2%（60/68）推薦腹部按摩，85.3%（58/68）推薦高纖維飲食，82.4%（56/68）推薦如廁訓練，72.1%（49/68）推薦增加液體攝入量。在推薦將如廁訓練作為治療手段的基層醫(yī)生中，69.6%（39/56）的基層醫(yī)生部分知曉如廁訓練的方法。

2.3.2 推薦的治療藥物和治療時機（1）75.9%（82/108）的基層醫(yī)生推薦使用乳果糖治療，見表2。（2）27.8%（30/108）的基層醫(yī)生推薦聯(lián)合應用檸檬酸鈉、十二烷基磺基乙酸鈉、山梨糖醇的微灌腸為直腸治療方法。64.8%（70/108）的基層醫(yī)師建議在患兒排便特別困難時進行直腸給藥或轉診到消化?？浦委?，51.9%（51/108）的基層醫(yī)生建議在乳果糖這類輕瀉劑治療失敗后進行直腸給藥治療，見表3。

表2 基層醫(yī)生對兒童FC 治療藥物及治療時機的看法（n=108）Table 2 Views of the primary doctors on medications and timing of treatment in children's FC

表3 基層醫(yī)生對兒童FC 直腸給藥藥物及時間的看法（n=108）Table 3 Primary doctors' views on the timing of rectal administration of FC in children

2.3.3 治療持續(xù)時間（1）88.9%（96/108）的基層醫(yī)生建議在患兒出現(xiàn)癥狀1 個月或更短的時間內進行治療。（2）基層醫(yī)生認為，患兒接受治療到出現(xiàn)陽性反應的平均時間為（4.1±2.6）d，其中93.2%（100/108）的基層醫(yī)生認為患兒在開始治療后的第1 周會出現(xiàn)陽性反應。（3）88.9%（96/108）的基層醫(yī)生認為，便秘平均平均治療（46.0±9.3）d 可終止；而基層醫(yī)生對兒童FC 的平均治療時間為（21.2±4.3）d。（4）88.9%（96/108）的基層醫(yī)生認為，當排便頻率和/或大便稠度恢復正常和/或患兒不再有不適時可考慮停止治療。

3 討論

3.1 兒童FC 的流行病學特征 FC 是一種被低估但是卻在全球范圍內普遍存在的健康問題，雖然不會危及生命，但如果治療不當，可能會導致患兒反復住院和接受不必要的實驗室檢查。FC 極大降低了患兒的生活質量，對兒童的心理和行為方面有較大影響，也可能會影響到兒童的認知能力和學習成績［9］。約25%的FC 患兒在成年后仍會出現(xiàn)便秘相關癥狀［10］，另外也有60%的兒童在治療6～12 個月后便秘癥狀會消失［11］。兒童FC 通常源于嬰兒期和幼兒期，中位發(fā)病年齡為2.3（4.0）歲［12］。意大利的一項出生隊列研究表明，3、6、12 個月齡幼兒的FC 患病率分別為11.6%、13.7%、10.7%［13］。美國一項社區(qū)研究結果顯示，4.7%的嬰兒和9.4%的幼兒患有FC［14］。泰國對4 個月至5 歲兒童開展的一項類似研究顯示，兒童FC 患病率為1.6%，低于以上國家的數(shù)據(jù)［15］。而我國香港特別行政區(qū)（28.8%［16］）和荷蘭（12%［17］）的3～5 歲兒童的FC 患病率相對較高。

3.2 兒童FC 的診斷 FC 需要基于病史和體格檢查做出臨床診斷，NASPGHAN 和ESPGHAN 聯(lián)合指南推薦使用2016年羅馬Ⅳ標準進行診斷，該指南極大提高了臨床醫(yī)生的FC 診治能力［6］。1958—1986年，因FC 就醫(yī)的兒童數(shù)量增加了1 倍［10］。在普通兒科診所，約3%的就診患兒存在FC 相關癥狀；在兒科胃腸病?？崎T診，多達30%的咨詢內容是關于兒童FC 的［18］。研究者推測，兒童FC 就診率的增加，與如廁訓練模式改變、飲食不平衡等因素有關，也可能與兒童父母注重便秘癥狀進而到醫(yī)療機構進行咨詢有關。

在本研究中，大多數(shù)基層醫(yī)生在FC 診斷方面沒有困難，但對FC 定義的理解略有不同。FC 通常與不頻繁和/或排便疼痛、大便失禁、腹痛有關；便秘是指每周≤2 次的排便頻率，且大便質地堅硬、干燥、顆粒狀或表面有裂縫。大便失禁，又稱功能神經性大便失禁、污便，是指≥4 歲兒童（此時兒童理應完成了如廁訓練并能控制排便）在不適當?shù)膱龊戏磸?、自主或不自主地排出大便。目前，大便失禁已被納入FC 的診斷標準，這是因為80%的大便失禁兒童有潛在便秘癥狀，多達50%的慢性難治性FC 患兒最終會發(fā)生大便失禁［19］。但本研究結果顯示，僅9.3%的基層醫(yī)生會在兒童出現(xiàn)大便失禁時判斷其可能存在FC。在對大便失禁兒童進行評估時，確定其是否存在FC 十分重要，因為這會直接影響到治療方法。多數(shù)情況下，兒童出現(xiàn)大便失禁即可充分識別FC，不將大便失禁視為FC 的癥狀，可能會造成臨床上對FC 的診斷不足。

3.3 兒童FC 的治療 大多數(shù)FC 患兒已接受針對性治療，但也有報告顯示，僅有24%的FC 嬰幼兒有FC 相關就診經歷，僅有3%受FC 影響的兒童和青少年因FC相關癥狀尋求過醫(yī)療幫助［20］。目前，便秘的治療方式包括飲食建議、非藥物調整（行為干預）、口服瀉藥3種。（1）指南明確指出，在兒童FC 管理中，增加膳食纖維和飲水量對便秘無明顯治療效果［5，21］。盡管如此，仍有近一半的兒童將飲食干預作為FC 的主要治療手段，本研究中也分別有85.3%和72.1%的基層醫(yī)生推薦FC 患兒增加高纖維飲食和增加液體攝入量。（2）雖然82.4%的基層醫(yī)生推薦FC 患兒接受如廁訓練，但其中僅69.6%的基層醫(yī)生部分知曉如廁訓練的方法。較差的如廁訓練被認為是FC 的潛在危險因素，尤其是在幼兒時期［22-23］。如果未接受過適當?shù)娜鐜柧?，兒童經常會表現(xiàn)出非常規(guī)排便行為，進而導致排便時疼痛和排便次數(shù)減少，形成惡性循環(huán)。（3）口服瀉藥是目前英國國家臨床卓越研究所（NICE）、NASPGHAN和ESPGHAN 聯(lián)合指南推薦的FC 一線治療方法［24］，但本研究中僅37.0%的基層醫(yī)生推薦患兒采用口服瀉藥治療。

治療成功與否取決于孩子被治療的積極程度。臨床醫(yī)生期望在很短的時間內達到治療效果并獲得患兒的積極反應［25］。兒童FC 實際上是一種復雜的慢性病，生物、心理和社會因素在不斷變化的兒童發(fā)展環(huán)境中相互作用，但這并不意味著所有FC 患兒都需要由兒科醫(yī)生或心理學家進行治療。當更多的基層醫(yī)生和父母意識到FC 是一個真正的醫(yī)學問題時，雙方都會更有能力和動力來幫助孩子解決FC 的困擾。兒童FC 可能會導致并發(fā)癥出現(xiàn)，包括食欲不振、發(fā)育遲緩、大便失禁、肛裂和膀胱炎（充滿糞便的直腸遠端可能會壓迫膀胱頸，患者膀胱排空不完全）。通常的臨床治療目標是排出軟便，理想情況是1 次/d，最好不低于1 次/2 d。這一排便目標對于克服便秘非常重要，但在無便秘史的兒童中，只要能排出軟便，較低頻率的排便模式也較常見且可以接受。為實現(xiàn)這一目標，可能需要進行數(shù)周至數(shù)月甚至數(shù)年的輕瀉藥和行為療法。必須對患兒父母或照顧者進行有效的排便再訓練和行為矯正教育，以便其能在家中持續(xù)進行治療。經治療后，大多數(shù)患兒可獲得改善，但很少有患兒能完全恢復。有研究顯示，F(xiàn)C 的康復率會隨時間增加，1年后為30%～50%，5年后為48%～75%［26］。

FC 患兒若在兒童期接受了充分的治療，成人期臨床結局大多較好。荷蘭的一項針對401 例兒童的研究結果顯示，經過6～8 周的治療，75%的患兒成年后無癥狀（中位隨訪11年）［10］。導致患兒無法長期康復的因素包括：發(fā)病時年齡較大，轉診至小兒消化科之前延誤較久，就診時每周排便次數(shù)較少。便秘的治療包括密切的醫(yī)療監(jiān)督、飲食指導、行為改變、如廁訓練（最好是飯后1～2 h 如廁）。嬰兒和兒童的治療方法不同，慢性FC 管理的首要原則是使父母了解便秘并知曉如何打破惡性循環(huán)。對于年幼的兒童，導致持續(xù)便秘的主要原因是與排便相關的疼痛、恐懼或焦慮。從心理上講，兒童會避免痛苦或不愉快的行為，不能期望年幼兒童知道定期排便對避免大便變干和硬的重要性，父母和照顧者需要避免兒童在排便時產生不愉快的情緒和疼痛。隨著時間的推移，兒童會體會并理解排便并不像其想象得那樣不快，自然會愿意主動排便。慢性FC 管理的兩大支柱是行為矯正和藥物治療，很多醫(yī)生忽略了前者，導致兒童父母也產生認知誤區(qū)，但行為改變才是獲得持久性治療成功的唯一途徑。

3.4 兒童FC 的規(guī)范化管理 早期發(fā)現(xiàn)兒童FC 并在社區(qū)規(guī)范化管理是可行且必需的。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中患者的康復率更高，多是因為與轉診至?？浦委煹幕純合啾龋鶎泳驮\患兒的病情更輕或治療難度更低［22］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展兒童FC 的規(guī)范管理，將對兒童及其家庭產生積極影響。三級醫(yī)療機構的醫(yī)療評估成本較基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高，實現(xiàn)FC 的基層首診對于降低醫(yī)療費用具有一定作用。兒童FC 的早期診斷會明顯提高其癥狀緩解率，重要預后因素是首次就診時的功能診斷，在首次就診時即確診FC，可以將臨床過程從調查階段轉移到管理階段，進而更快、更準確地改善患兒癥狀。有研究顯示，早期診斷FC 可以使患兒的癥狀緩解率提高至83.7%［27］。但也有研究結果顯示，盡管進行了強化治療，仍有30%～50%的患兒在經過5年的治療后仍持續(xù)存在便秘癥狀［2］。據(jù)估計，全球患病率為3%的FC 是由于疼痛或害怕排便而導致的不規(guī)則排便，觸發(fā)因素可能是飲食改變、放棄尿布困難、在學期間，或者僅是因為之前有過排便疼痛的情況，從而導致患兒產生恐懼記憶［28］。因此，加入半固體食物、如廁訓練伊始或入學早期，是兒童最易發(fā)生便秘的時期，基層醫(yī)生應在例行體檢時就以上問題與兒童父母進行溝通、解釋，并教授其針對性措施。

此外，即使便秘和大便失禁兒童對排便習慣的評價明顯低于無排便障礙的兒童，但仍有約一半的便秘或大便失禁兒童家長對其排便習慣評價為良好或非常好，這意味著兒童家長并不將排便障礙視為一個問題，這也導致其很少因排便障礙而就診［29］?？紤]到患兒家長對排便問題的認識不足，再加上談論排便障礙的禁忌，同時許多便秘兒童的排便頻率（64%）和排便量（49%）是正常的［30］，這就導致兒童的排便障礙患病率有可能被低估。因此，在篩查便秘時，僅詢問兒童的排便頻率和稠度是不夠的，應詢問疑似便秘兒童是否有勞累、排便不完全、肛門直腸阻塞等問題。

行為療法與輕瀉療法聯(lián)合應用可以改善FC 患兒的治療結果［31］，且?guī)缀跛芯C合性治療方案均有望改善患兒癥狀［26］。若在兒童期接受了充分的FC 相關治療，則成人期的便秘癥狀會相應改善。嬰幼兒及兒童期預防便秘的重點是及時進行膳食、如廁訓練、如廁行為等的事前指導，便秘的治療取決于兒童年齡和便秘癥狀持續(xù)時間，治療方式包括健康教育、膳食改變、行為改變、藥物治療，這些方法可單用也可聯(lián)用［5］?？梢?，嬰幼兒及兒童的FC 管理應在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展，才能達到理想的防治效果，這也再一次提示了社區(qū)兒科診療模式“兒童保健+兒科診療”的重要性及特殊性。有研究表明，拒絕或抵觸如廁訓練的兒童有忍便行為，會導致急性便秘，隨即發(fā)展為慢性便秘，最終導致大便失禁［32］。而在27 月齡前開始如廁訓練不會增加兒童發(fā)生這些問題的風險［33］。適齡兒童的如廁訓練及FC 患兒的排便再訓練，在社區(qū)常規(guī)兒童保健期和社區(qū)兒科診療階段進行更為適宜。一項大規(guī)模的前瞻性縱向研究提示，拒絕排便的兒童可能之前發(fā)生過頻繁或偶爾的排便困難及排便疼痛，約93%拒絕如廁和排便困難的兒童在拒絕如廁前都有便秘表現(xiàn)，頻繁發(fā)生排便困難的兒童拒絕如廁的持續(xù)時間較長，因此更早且更有效地治療便秘是降低拒絕如廁排便發(fā)生率和/或縮短其持續(xù)時間的潛在治療方案［34］。

本研究調查了基層醫(yī)生的兒童FC 診療能力，雖然FC 是一種常見病，但基層醫(yī)生的FC 診療知識較薄弱，存在向患兒及其家屬提供非循證建議導致治療效果不佳的可能性，尤其是在FC 診斷上忽視了大便失禁這一表現(xiàn)的重要性?；鶎俞t(yī)生需要加強自身對糞便嵌塞的規(guī)范管理能力，需要更全面地了解如廁訓練，在日常接診兒童患者時需要更全面地了解正確的如廁訓練，以便能夠教授患兒及家屬正確的方法。因此，一方面應提高一般嬰幼兒及兒童家屬的便秘知識水平，另一方面要對基層醫(yī)生的便秘相關指南實施情況進行評估，以確保兒童FC 的早期診斷和及時治療。另外，本研究結果提示，有必要對基層醫(yī)生開展FC 相關診斷和管理的培訓，以提高其對藥物治療的掌握度，使其能夠給出快速解決問題的方法/建議。本研究選取的研究對象僅來自北京市西城區(qū)，受限于樣本來源地域、診療環(huán)境及診療水平，本研究結果可能會存在偏倚，基層醫(yī)生的整體FC 診療情況尚需覆蓋范圍更廣、樣本量更大研究的證實。

作者貢獻：劉宇春負責文章的構思與設計、論文撰寫；陰麗霞負責文獻/資料收集；高麗平、丁蘭負責數(shù)據(jù)收集；丁靜負責研究的實施與可行性分析、英文修訂；于爽負責數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋；杜雪平負責文章的質量控制及審校，參與文章修訂；劉宇春、杜雪平對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。