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    馬云枝教授從“內風”辨治帕金森病

    2022-12-29 04:31:46許玉珉朱世瑞馬云枝
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年10期
    關鍵詞:內風筋脈帕金森病

    許玉珉 朱世瑞 馬云枝

    河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科,河南 鄭州 450000

    帕金森病(parkinson's disease,PD)是高發(fā)于中老年人群的神經(jīng)退行性疾病,以行動遲緩、肢體震顫、肌肉強直、步態(tài)不穩(wěn)及睡眠障礙、認知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等為特征[1-2]。目前,我國PD發(fā)病率為0.3%,65歲以上老年人發(fā)病率為1.7%,85歲以上為5%[3-4]。由于發(fā)病機制不明,尚缺乏療效確切的干預措施。其隱匿起病,進展緩慢,早期識別率低,致殘率高,對患者的日常生活造成了極大困擾[5]。近年來,隨著中醫(yī)藥的廣泛應用,多成分、多靶點、多通路的協(xié)同增效作用,在改善PD患者臨床癥狀、提高生活質量等方面發(fā)揮了獨特的作用和優(yōu)勢[6]。

    馬云枝教授是第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,河南省第二批中醫(yī)藥青苗人才指導老師,首屆河南省名中醫(yī),從事中西醫(yī)結合神經(jīng)內科臨床、教學、科研四十余載,精研岐黃之術,對帕金森病的治療具有獨到見解[7-10]。跟師學習期間,獲益良多,現(xiàn)將馬云枝教授從“內風”辨治帕金森病經(jīng)驗整理如下。

    1 內風形成的理論基礎

    內風理論源于《內經(jīng)》,發(fā)展于明清時期。《素問·風論》曰:“風中五藏六府之俞,亦為藏府之風,各入其門戶所中,則為偏風……入房汗出中風,則為內風。”此內風雖指外風,但為后世內風學說奠定理論根基。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“內風,乃體內陽氣之變動”,陽氣在體內周而復始運行產(chǎn)生了生理性的“內風”[11]。孫思邈在《備急千金要方》言:“痰熱相感而動風,風心相亂則悶瞀,故謂之風眩?!碧岢隽颂禑嵘L論。金元四大家之劉完素首次提出熱盛動風論,李東垣倡導氣虛生風論,朱丹溪指出痰濁化風論。《通俗傷寒論》言:“血虛生風,非真風也。實因血不養(yǎng)筋,筋脈拘攣,伸縮不能自如,故手足瘛瘲,類似風動,故曰內虛暗風,通稱肝風。”提出了血虛生風論。《類經(jīng)》言:“內風者,五臟之本病也”,《外經(jīng)微言》記載:“五風者,心、肝、脾、肺、腎之風也。五臟虛而風生矣?!敝赋鑫迮K虧虛,正氣不足,虛風內生,由此可認為內風的形成與五臟關系緊密。馬云枝教授指出,內風的形成實為臟腑、陰陽、氣血功能失調,多因素相互作用的結果,而非單一致病因素。

    中醫(yī)學運用取象比類法將震顫、抽搐、眩暈、麻木等“動搖不定”的特性歸屬于風邪致病,其主升、主動、發(fā)散的病理狀態(tài)皆屬于風。肝為風木之臟,主疏泄,調暢氣機。《素問·至真要大論》曰:“諸暴強直,皆屬于風”“諸風掉眩,皆屬于肝”,內風的形成與肝關系密切,又稱“肝風內動”或“肝風”[12]。肝疏泄有度,則氣機暢達,血脈暢通。肝為剛臟,性喜調達而惡抑郁,若情志不舒,氣機郁滯,則氣不周流,血行瘀滯。肝內寄相火,上連君火,下接癸水,肝氣主升主動,易亢易逆。若心肝火旺、肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛,肝木失養(yǎng),均可致肝郁氣結。而肝失調達、疏泄失司是病理性“內風”產(chǎn)生的基礎。

    2 內風致顫的機理

    PD屬中醫(yī)學“顫證”“振掉”“震顫”范疇?!夺t(yī)旨緒余》曰:“諸風掉眩,皆屬肝木,木主風,風為陽氣,陽主動,此木氣太過,而克脾土,脾主四肢,四肢者,諸陽之末,木氣鼓之故動,經(jīng)謂‘風淫末疾’者此也?!庇輷弧夺t(yī)學正傳》言:“蓋脾虛則生風,風盛則筋急?!薄端貑枴っ}要精微論》記載“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”,《素問·五常政大論》言“其病搖動”“掉振鼓栗”。各種原因引起的“掉眩”“振掉”“搖動”“掉振”均屬于風象,與肝脾腎相關。明代孫一奎在《赤水玄珠》言:“顫振者,人病手足搖動,如抖擻之狀,筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也。”進一步提出手足搖動、震顫為動風之象。

    現(xiàn)代醫(yī)家對帕金森病的病因病機有諸多認識,大多認為PD為本虛標實之證,主因肝脾腎不足,氣血虧虛,毒蘊腦絡,痰瘀互結,腦絡及筋脈失養(yǎng),發(fā)為顫證。病位在腦和筋脈,與肝脾腎關系密切[13]。腦為精髓、神明聚集和發(fā)出之處,主司人體思維、意識、語言、運動等高級智能,若臟腑功能低下,精血化生乏源,髓減腦消則行動遲緩,動作笨拙,轉身、起坐困難,反應遲鈍,認知功能下降?!额愖C治裁》言:“風依于木,木郁則化風。”若肝疏泄失度,氣機逆亂,易化風入絡。全身筋膜受肝之精血濡養(yǎng),則筋強力健,屈伸自如。若肝失所養(yǎng),筋失所濡,虛風內生,故肢體麻木,手足震顫、筋脈攣急。腎為作強之官,伎巧出焉。PD患者多年高體衰,腎虛髓虧,筋弱骨軟,伎巧難處,則活動遲緩,行走不穩(wěn),身體前傾,甚至跌倒發(fā)作。“脾者,主肌肉四肢”,若脾胃受損,納運失司,氣血津液不能濡養(yǎng)四肢肌肉,故形體消瘦,肢體震顫,慌張步態(tài)。

    肢體震顫是PD的四大運動癥狀之一,典型的患者表現(xiàn)為不對稱的靜止性震顫[14-15]。PD以頭搖肢顫、手足振搖、持物不穩(wěn)、強直拘攣、姿勢步態(tài)異常、眩暈等癥狀為主要表現(xiàn),與風性動蕩,搖擺不定的病理特性相吻合[16]。PD運動障礙癥狀為間歇性出現(xiàn),精神緊張、過勞時癥狀加重,隨意運動時減輕,睡眠時消失,說明癥狀的非持續(xù)性是風氣內旋的結果。內風引觸體內蓄停之頑痰死血,挾痰瘀上擾神明,橫竄經(jīng)絡,故內風是震顫、強直、拘攣的重要發(fā)病因素。

    3 熄風通絡貫穿疾病全程

    馬云枝教授認為,PD屬于慢性虛損類難治病癥,為本虛標實、虛實夾雜之證,以肝脾腎虛損為本,風痰瘀毒阻絡為標,治療上宜調補肝腎脾,祛邪熄內風。因風為百病之長,常兼夾他邪合而為病,臨床致病種類繁多,表現(xiàn)各異,凡表現(xiàn)為動搖、震顫、拘攣、抽搐等癥狀者,皆可從內風論治。馬云枝教授基于內風理論結合臨證經(jīng)驗,將顫證分為陽亢化風證、陰虛動風證、痰熱動風證、血瘀生風證和血虛生風證,同時兼顧年老體衰的體質狀況和本虛標實的病機特點,切合病機,隨證化裁。

    3.1 陽亢化風證 顫證初期患者陰虛之象尚不顯著,陽亢標實之證尤為突出,常因郁怒傷肝,氣郁化火,陽升無制而引動肝風。患者肢體粗大顫動,不能自控,面赤易怒,口苦咽干,兩耳轟鳴,情志刺激后顫振尤甚,尿赤便干,舌體纖顫,舌紅苔黃,脈弦而有力,表現(xiàn)出一派肝郁陽亢、化火生風、筋脈失約之象。針對此證型患者,馬云枝教授主張運用平肝柔筋熄風法論治,以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風湯為基礎方,使上亢之陽得以鎮(zhèn)潛,震顫自止。若情緒不穩(wěn)、躁擾不寧者,加龍膽草、夏枯草、決明子以清肝瀉火;眩暈目赤,兩耳轟鳴者,加磁石、知母、牡丹皮以滋陰涼血,聰耳明目;大便燥結難解,口氣臭穢者,加番瀉葉、生大黃、芒硝以瀉火軟堅。研究[17-18]表明,天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風湯可改善PD患者運動障礙癥狀,緩解失眠、焦慮、認知障礙等非運動癥狀,提高日常生活能力。因平肝潛陽、涼肝熄風藥物性多寒涼,久用易傷及脾胃陽氣,臨證用藥宜顧護中焦脾胃之氣。

    3.2 陰虛動風證 聚類分析表明,PD患者的肝腎陰虛證頻率最高,占55.2%,中藥歸經(jīng)以肝經(jīng)、腎經(jīng)為主,累計頻率為41%[19]。馬云枝教授認為,人過中年,肝腎功能日漸衰退,復因勞作耗傷陰精,使得肝腎精血不足,筋脈失養(yǎng),生風致顫,表現(xiàn)出頭身動搖,步態(tài)慌張,開關現(xiàn)象,眩暈,兩目干澀,視物昏花等。臨證善用滋陰通絡熄風法論治,常選擇六味地黃湯或杞菊地黃湯加減,另選用自擬方—熄風定顫丸以補益肝腎,熄風定顫。研究[20]表明,熄風定顫丸可改善PD患者的UPDRS總分及Webster總分,對患者運動、社會生活能力方面有一定療效。若陰虛甚者,加醋龜甲、女貞子、墨旱蓮以滋陰補腎;肢體麻木,拘急強直者,加炒白芍、川木瓜以柔肝養(yǎng)筋;心煩不寐者,加酸棗仁、珍珠粉和琥珀粉(沖服)以安神除煩。

    3.3 痰熱動風證 臨證不少PD患者因長期肢體震顫、失眠焦慮、出汗,機體能量消耗較大,雖形體消瘦,但舌體胖大有齒痕,馬云枝教授認為此現(xiàn)象與飲食不規(guī)律、嗜食肥甘、活動減少有關,致使脾虛濕困,健運失司,聚濕為痰。痰邪與肝風兼夾為患,化熱成毒,擾及筋脈,發(fā)為顫證?!端貑枴け哉摗费裕骸帮嬍匙员叮⑽改藗?。”痰濁既是臟腑功能失調形成的病理產(chǎn)物,亦是病情進展的重要因素。馬云枝教授善用化痰通絡熄風法論治,常選用黃連溫膽湯或半夏白術天麻湯加減。臨床研究[21]表明,黃連溫膽湯可緩解PD患者臨床癥狀,提高患者血清Ach、SOD、MDA含量,改善認知功能。若痰濕內蘊,舌苔厚膩者,加蒼術、膽南星燥濕化痰;關節(jié)屈伸不利者,加僵蠶、蜈蚣、全蝎活血除風,逐瘀通絡;反應遲鈍,神情呆鈍者,加石菖蒲、遠志、五味子開竅化痰。

    3.4 血瘀生風證 PD以中老年人為高發(fā)人群,而老年人群中血瘀證高達65.7%,血液流變學呈粘、濃、凝、聚之血瘀痰阻樣改變[22]?!鹅`樞·邪客》記載:“邪氣惡血,固不得住留,住留則傷筋絡骨節(jié),機關不得屈伸,故痀攣矣。”PD病程遷延,病久頑痰死血漸生,留而不去,瘀滯絡脈,傷筋絡骨,致關節(jié)屈伸不利,筋脈失濡而手足顫動。此證患者多神情憔悴,面色黧黑,肌膚甲錯,口唇暗紫,肢體、下頜可見固定纖顫,舌質暗紫,脈細澀。馬云枝教授根據(jù)“治風先治血,血行風自滅”之理,善用化瘀開竅熄風法論治,運用血府逐瘀湯隨癥加減。研究[23]證實,血府逐瘀湯可抑制炎癥因子表達,減輕氧化應激損傷,發(fā)揮神經(jīng)保護作用。若腰脊酸痛,行動遲緩明顯者,加乳香、沒藥、細辛、延胡索以通絡止痛;震顫日久,肢體活動受限,上肢重者加桂枝、桑枝以溫經(jīng)通絡;下肢重者加川牛膝、雞血藤、伸筋草、杜仲以補益肝腎,活血舒筋;心胸刺痛者,加降香、丹參、郁金、桂枝以溫通心脈,活血定痛;言語遲緩、吐字不清者,加僵蠶、膽南星、郁金以開竅滌痰。

    3.5 血虛生風證 《醫(yī)宗己任編·顫振》言:“大抵氣血俱虛,不能榮養(yǎng)筋骨,故為之振搖,而不能主持也?!毖撋L是肝血虧虛程度進一步加重的必然結果。PD患者脾胃功能低下,氣血化生不足,肌肉筋脈失濡,血不榮筋則虛風內動。根據(jù)“氣為血之帥,血為氣之母”“氣能生血”理論,馬云枝教授主張采用培土熄風通絡法論治,善用歸脾湯或八珍湯加減化裁。若腹脹痞滿、納呆不欲食、舌苔膩者,加木香、陳皮、香附、砂仁以醒脾理氣、消食化滯;氣怯懶言,語聲低微,自汗者,加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根以收斂止汗;情緒低落、興趣缺乏、善太息者,加柴胡、陳皮、合歡皮以疏肝解郁。

    4 病案舉例

    陳某,男,60歲,2014年11月17日因肢體震顫、行動遲緩1年余來診?;颊呓?年來漸出現(xiàn)左下肢震顫,行動遲緩,轉身起步緩慢,院外明確診斷為帕金森病,給予美多芭、安坦片等藥物治療,病情仍呈逐漸加重趨勢,并波及左上肢,伴頭暈昏沉,頭重如裹,身困乏力,怠惰思臥,咽干口苦,燥熱汗出,情緒不穩(wěn),夜眠多夢,飲食一般,二便基本正常。既往有高脂血癥病史。追問病史,患者平素嗜食肥甘厚味,靜而少動,缺乏運動鍛煉。診時癥見:慢性病容,精神萎靡,神情倦怠,形體超重,腹圍偏大,表情呆板,顏面潮紅,皮膚潮濕多汗,口唇暗紫,口氣臭穢,舌體胖大有齒痕,舌暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑。四肢肌力5級,左側肌張力增高,腱反射存在,病理征陰性。中醫(yī)診斷:顫證(痰熱動風證),治法:健脾化痰,清熱熄風。方選黃連溫膽湯加減:黃連 3 g,膽南星12 g,法半夏12 g,天麻30 g,鉤藤 20 g,炒僵蠶15 g,姜竹茹15 g,川牛膝10 g,葛根20 g,茯苓30 g,陳皮15 g,全蝎6 g,蜈蚣2條,煅珍珠母30 g,炙甘草3 g。5付,水煎服,日1付。二診(2014年11月23日):患者自感肢體困重、頭昏沉如裹減輕,口苦心煩改善,仍多汗,時而情緒不穩(wěn),心煩不寧。守上方加龍骨30 g、牡蠣30 g以鎮(zhèn)心安神,潛陽收斂,5付,水煎服,日1付。三診(2014年11月29日):患者精神狀態(tài)好轉,肢體活動較前稍靈活有力,睡眠改善,舌脈漸趨正常,以二陳湯為基礎方,加川芎15 g、石菖蒲12 g、遠志12 g活血通絡,化痰開竅,繼續(xù)院外服藥治療,以鞏固療效。1月后電話隨訪,患者病情穩(wěn)定。

    按語:患者老年男性,體型超重,因嗜食肥甘厚味、安逸少動等不良飲食及生活習慣,傷脾敗胃,致水濕不化而生痰,氣血虧虛而致瘀,痰瘀互結引動肝風,發(fā)為顫證。因帕金森病早期癥狀不典型,患者出現(xiàn)運動癥狀1年余,多處于疾病中期階段,正盛邪實,治療當祛邪扶正并舉。因“脾為生痰之源,祛痰不睬脾,非其治也”,宜健脾益氣為先,熄風化痰逐瘀為要,馬老師主張“化痰熄風通絡法”論治,旨在肝脾同治,使土運肝柔則體內痰瘀不存,虛風自止?;颊叱醮尉驮\時痰熱之象偏盛,先用黃連溫膽湯清熱化痰,利濕降濁以祛標實。隨癥加天麻、鉤藤以增強熄風通絡止顫之效。研究[24-25]表明,天麻-鉤藤藥對為基礎的中藥復方可改善PD運動癥狀及睡眠障礙,與左旋多巴合用,可發(fā)揮增效減毒作用。另隨癥加全蝎、蜈蚣、僵蠶以搜剔脈絡痰瘀,熄風止痙,使內積之毒邪得清,痰瘀得化,促進新血生成及運行。因“蝎乃活風之要藥”“僵蠶劫痰濕而散肝風”“蜈蚣,走竄之力最速,內而臟腑,外而經(jīng)絡,凡氣血凝聚之處皆能開之”,取其“蟲蟻迅速飛走諸靈”之性,化瘀熄風。待病情改善后調整二陳湯為基礎方,意在健脾化痰降濁,杜生痰之源。諸藥合用,使絡脈久郁之風火痰瘀熱毒等諸邪盡去,血脈通利,氣血運行如常,肢體筋脈得復。

    5 小結

    帕金森病是常見的錐體外系疾病,病程遷延進展且不可逆,發(fā)病率與年齡呈正相關。由于發(fā)病機制不明,尚未建立健全的早期預警和診斷體系,仍缺乏有效的干預措施。隨著中醫(yī)藥的廣泛應用,在改善PD患者生活質量、提高非運動功能、協(xié)同增效、延緩病情進展等方面有獨特優(yōu)勢[25]。馬云枝教授指出,內風的形成與肝脾腎功能失調、痰瘀毒內蘊阻絡有關,內風參與了PD的病情發(fā)展的始末,應從內風論治。同時結合患者的病機特點,分別采取滌痰、化瘀、解毒、通絡、補虛等方法,分證治之。

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